于燕 張燕 任利容

剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP是指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮疤痕處，是一種罕見的異位妊娠，常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥如大出血、子宮破裂、膀胱穿孔等。以往對于該疾病出現(xiàn)大出血的治療常采用緊急剖腹探查并行子宮切除術(shù)以避免孕產(chǎn)婦死亡［1－2］。目前應(yīng)用最多的方法是MTX靜脈注射，以及子宮動脈栓塞術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、子宮局部切除術(shù)等［3－4］。由于該疾病發(fā)生率低，無大樣本研究，對各種方法的療效存在爭議，本文旨在通過Meta分析，比較子宮動脈栓塞術(shù)及MTX對剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP的療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)

1．研究類型

研究類型限為臨床研究，語種為中文和英文。

2．研究對象

剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP孕婦。既往均有剖宮產(chǎn)史，均有停經(jīng)史和或不規(guī)則陰道出血，所有患者β-HCG均升高，且均經(jīng)超聲檢查明確診斷。

3．干預(yù)措施

采用子宮動脈栓塞或化療栓塞、術(shù)后清宮治療剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP，與傳統(tǒng)的MTX及清宮治療進行比較。

4．結(jié)局指標(biāo)

住院時間、出血量、月經(jīng)恢復(fù)時間、血β-HCG恢復(fù)正常時間、治療成功率及副反應(yīng)。

二、檢索策略

以動脈栓塞 (arterial embolization)、子宮瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy，CSP)、剖宮產(chǎn)(cesarean section)、MTX等檢索詞全面檢索Cochrane圖書館、Embase、PubMed，并檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫 (CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫 (CNKI)和萬方數(shù)據(jù)庫 (Wanfang Data)，檢索時間截止至2015年5月。

三、文獻篩選

兩位作者獨立閱讀檢索的所有文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，閱讀全文以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。兩位作者交叉核對納入試驗的結(jié)果，對有分歧而難以確定其是否納入試驗的情況，通過所有作者討論決定。缺乏相應(yīng)資料時，通過郵件及電話與作者聯(lián)系予以補充。

四、方法學(xué)評價和資料提取

所納入文獻采用Cochrane Handbook 5.0.1評價標(biāo)準(zhǔn)，對其隨機性、分配隱藏、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其它偏倚來源五方面進行質(zhì)量評價。因兩種治療方法的差異性，無法采用盲法，故未將盲法納入質(zhì)量評價。

五、統(tǒng)計方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5．2軟件進行系統(tǒng)分析。首先對納入研究文獻進行臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性分析，I2用于評價納入試驗的異質(zhì)性，低于25%認(rèn)為是低度異質(zhì)性，25%～50%為中度異質(zhì)性，高于50%認(rèn)為存在高度異質(zhì)性［5］。無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性研究結(jié)果之間的合并分析采用固定效應(yīng)模型，有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性研究結(jié)果之間的合并分析采用隨機效應(yīng)模型。療效效應(yīng)量同時采用區(qū)間估計和假設(shè)檢驗，計數(shù)資料采用相對危險度 (RR)，區(qū)間估計均采用95%可信區(qū)間 (CI)。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果

一共檢索到348篇文獻。經(jīng)閱讀文獻題目和摘要后進行初篩后，兩位作者分別閱讀了46篇全文，最后納入6篇文獻［6－11］，其中英文文獻1篇，中文文獻5篇，流程圖見圖1。

1．納入文獻基本特征

按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊4.2.2版推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價納入研究文獻的質(zhì)量，1篇文獻質(zhì)量為B級、其余5篇均為C級。所有研究都無樣本含量的估算和意向性 (ITT)分析;所有文獻在文中都有“隨機”字樣，除一篇英文文獻［6］外，均未描述具體的隨機分配方法和隨機隱藏情況。

在納入的6篇文獻中，4篇比較子宮動脈栓塞術(shù)與MTX療效;2篇比較子宮動脈化療栓塞術(shù)與MTX療效，其中1篇比較不同栓塞劑 (明膠海綿及聚乙烯醇顆粒)化療栓塞和單純MTX的療效。

2．統(tǒng)計結(jié)果分析

(1)住院時間:納入文獻中5篇 (6項研究)進行了住院時間的比較，采用隨機效應(yīng)模式，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (MD －28.29 d，95%CI: －31.08～－25.51)，子宮動脈栓塞組住院時間明顯短于甲氨蝶呤組(P＜0.00001)。森林圖見圖2。

(2)出血量:納入文獻中6篇 (7項研究)進行了出血量的比較，采用隨機效應(yīng)模式，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (MD －448.47 mL，95%CI: －513.57～－383.37)，子宮動脈栓塞組出血量明顯少于甲氨蝶呤組(P＜0.00001)。森林圖見圖3。

(3)月經(jīng)恢復(fù)時間:納入文獻中4篇 (4項研究)進行了月經(jīng)恢復(fù)時間的比較，采用隨機效應(yīng)模式，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.06，(MD－2.93 d，95%CI:－6.03～0.16)。森林圖見圖4。

(4)血β-HCG恢復(fù)正常時間:納入文獻中2篇 (3項研究)進行了血β-HCG恢復(fù)正常時間的比較，采用隨機效應(yīng)模式，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(MD －20.167 d，95%CI: －33.01～ －7.32)，子宮動脈栓塞組HCG下降明顯快于甲氨蝶呤組(P=0.002)。森林圖見圖5。

(5)治療成功率:納入文獻中3篇 (4項研究)進行了治療成功率的比較，采用隨機效應(yīng)模式，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (RR:1.35，95%CI:1.05～1.73)，子宮動脈栓塞組治療成功率高于甲氨蝶呤組(P=0.02)。森林圖見圖6。

(6)副反應(yīng):納入文獻中4篇 (5項研究)進行了副反應(yīng)的比較，采用隨機效應(yīng)模式，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (RR:0.96，95%CI:0.51～1.82)，P=0.90。森林圖見圖7。

討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP是孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，是一種罕見的異位妊娠，其病因目前尚未完全明確，多認(rèn)為與子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)。診治延誤常導(dǎo)致子宮破裂、大出血，嚴(yán)重危及患者生命。MTX常作為臨床首選藥物，可抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，使絨毛變性壞死而致胚胎死亡，保留生育功能，可局全身給藥或局部給藥。Rotas［12］總結(jié)了1966～2005年的文獻共16例單獨使用MTX全身藥物治療的病例，其中5例 (36%)血HCG水平低于5000IU/L的患者單次給藥后治愈，5例重復(fù)給予MTX后其中3例痊愈，2例因治療過程中大出血分別行子宮楔形切除術(shù)及子宮全切術(shù)，其余的6例 (血hCG6000～48000IU/L)的患者藥物治療療效欠佳，均需后續(xù)治療如刮宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血等;并總結(jié)了15例單獨使用囊內(nèi)注射MTX治療的病例，8例 (53.3%)(血hCG14086～93000IU/L)的患者完全治愈，無明顯并發(fā)癥且不需任何后續(xù)治療，唯一的不足是治療時間較長，需數(shù)個月不等，另7例因治療后子宮切口處包塊持續(xù)存在或者出現(xiàn)陰道大出血而需輔助全身MTX用藥或多次囊內(nèi)注射MTX治療。子宮動脈栓塞術(shù)是一種新的微創(chuàng)介入治療方法，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域得到廣泛使用。Hong SHI等［13］學(xué)者的研究中共19例患者使用刮宮術(shù)前預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)的治療方法，結(jié)果17例 (89．4%)患者成功治愈，且治療過程中無大出血及其他明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，2例患者因血HCG下降緩慢而使用全身MTX治療，認(rèn)為子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)可作為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的首選的行之有效的治療方法。

目前對于CSP的治療無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文納入6篇文獻 (7個隨機對照試驗)通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，子宮動脈 (化療)栓塞組住院時間、出血量、血β-HCG恢復(fù)正常時間及治療成功率均優(yōu)于MTX組，兩組月經(jīng)恢復(fù)時間、副反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義。MTX組有兩例在治療過程中出現(xiàn)陰道大出血急診行子宮切除術(shù)。兩組月經(jīng)恢復(fù)時間相比，P=0.06，擴大樣本量可能發(fā)現(xiàn)子宮動脈 (化療)栓塞組月經(jīng)恢復(fù)時間較MTX組短，但需要更多嚴(yán)格的隨機對照試驗的結(jié)果支持。

本文納入2篇子宮動脈化療栓塞術(shù)，化療藥物均為MTX。子宮動脈化療栓塞術(shù)與單純子宮動脈栓塞術(shù)相比，血β－HCG恢復(fù)正常時間、治療成功率及副反應(yīng)均無統(tǒng)計學(xué)差異，均優(yōu)于單純MTX組。

本次研究限于英語和中文，其他語種未涉及，檢索可能存在遺漏，存在發(fā)表陽性結(jié)果的傾向;納入的所有數(shù)據(jù)均來自對中國人群的研究，這都可能成為導(dǎo)致偏倚的原因。同時，因納入文獻數(shù)量不多，無法將動脈化療栓塞術(shù)與動脈栓塞術(shù)分亞組討論。

治療剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP，子宮動脈栓塞與MTX相比，前者具有減少出血量、縮短住院時間、增加成功率、月經(jīng)恢復(fù)快等優(yōu)點，同時二者副反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異，故子宮動脈栓塞術(shù)可作為該疾病行之有效的治療方法之一。

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