梁海英 盧敏貞 羅婉君 楊伊琳 劉宇茵 周璟 黃啟濤

目前隨著人口老齡化和婚育年齡延遲，高齡妊娠已成為全球范圍內(nèi)的公共健康問題。相對(duì)而言，高齡孕產(chǎn)婦具有較高的知識(shí)水平、穩(wěn)定的職業(yè)和較好的經(jīng)濟(jì)條件。越來(lái)越多的高齡產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩以防止陰道分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥，如:胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒產(chǎn)傷、產(chǎn)道撕裂傷等［1］。但剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)母胎健康同樣影響長(zhǎng)遠(yuǎn)，包括:盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、子宮瘢痕妊娠;子代心血管、代謝疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［2－3］。因此，如何正確選擇高齡產(chǎn)婦分娩方式，已成為產(chǎn)科醫(yī)師必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問題。COOK雙球囊的作用機(jī)制是利用宮頸內(nèi)口與宮頸外口兩個(gè)球囊的持續(xù)性張力對(duì)宮頸產(chǎn)生漸進(jìn)機(jī)械性擴(kuò)張作用，通過機(jī)械擴(kuò)張緩慢刺激宮頸管，促進(jìn)宮頸局部?jī)?nèi)源性前列腺素合成與釋放，從而促進(jìn)宮頸軟化成熟［4］。COOK球囊促宮頸成熟在國(guó)外研究較多［5－7］，但其有效性及安全性在高齡妊娠人群中仍未得到充分驗(yàn)證。本研究回顧分析江門市新會(huì)區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、廣州市南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院2015年1月至2016年3月50例應(yīng)用COOK球囊引產(chǎn)的高齡孕婦與50例非高齡孕婦資料，探討COOK球囊對(duì)于高齡孕婦引產(chǎn)的有效性和安全性。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析江門市新會(huì)區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、廣州市南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院2015年1月至2016年3月50例應(yīng)用COOK球囊引產(chǎn)的高齡足月孕婦資料，同時(shí)以50例同期COOK球囊引產(chǎn)的非高齡孕婦資料為對(duì)照，統(tǒng)計(jì)兩組年齡、孕周、孕產(chǎn)次、引產(chǎn)指征、引產(chǎn)前后宮頸Bishop評(píng)分、產(chǎn)程進(jìn)展、剖宮產(chǎn)指征及分娩結(jié)局，并比較高齡和非高齡兩組間差異。COOK球囊使用標(biāo)準(zhǔn):單胎、頭先露、胎膜完整、宮頸不成熟 (Bishop評(píng)分＜6分)、未臨產(chǎn)孕婦。COOK球囊使用標(biāo)準(zhǔn)禁忌證和排除對(duì)象:前置胎盤、胎位異常、孕前超聲提示胎盤植入、瘢痕子宮、臍帶異常 (先露或脫垂)、生殖道單純皰疹病毒感染、胎心率異常、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者或其他不宜經(jīng)陰道分娩的情況。

二、引產(chǎn)方法

研究組和對(duì)照組均采用美國(guó)COOK公司生產(chǎn)雙球囊導(dǎo)管 (COOK球囊)，嚴(yán)格按產(chǎn)品操作說明放置和取出。具體使用步驟如下所述:(1)取膀胱截石位，常規(guī)消毒后鋪巾，利用陰道窺器充分暴露宮頸，輕柔將雙球囊導(dǎo)管伸至宮頸，確保雙球囊均到宮頸內(nèi)口。(2)注入40 mL鹽水至子宮球囊內(nèi);充盈子宮球囊后，向外輕拉導(dǎo)管令子宮球囊緊貼宮頸內(nèi)口。(3)往陰道球囊內(nèi)充入20 mL生理鹽水。(4)使雙球囊分別緊貼宮頸口內(nèi)外，依次往子宮、陰道球囊內(nèi)充入生理鹽水 (20 mL/次)，直到 80 mL為止，上球囊操作期間注意觀察產(chǎn)婦腹痛及其他不適情況。(5)將導(dǎo)管近端固定于孕婦大腿內(nèi)側(cè)，避免滑落。(6)無(wú)自然臨產(chǎn)者12 h后將球囊取出，若出現(xiàn)規(guī)律腹痛、發(fā)熱、陰道流血增加等不能耐受者可隨時(shí)放出球囊內(nèi)生理鹽水后將球囊取出。取出30 min后如無(wú)宮縮，簽知情同意書后開始靜滴縮宮素，以免宮頸回縮從而降低療效。球囊放置12 h后宮頸Bishop評(píng)分提高≥3分定義為顯效，提高2分定義為有效，提高≤1分定義為無(wú)效。

三、主要觀察指標(biāo)

高齡組和非高齡組兩組的引產(chǎn)指征、引產(chǎn)前及引產(chǎn)12 h后宮頸Bishop評(píng)分、產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、引產(chǎn)不良反應(yīng)、新生兒結(jié)局、分娩結(jié)局等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

通過SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用 (均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料

兩組引產(chǎn)前均為頭先露、胎膜完整。高齡組(n=50)平均年齡 (36.6±1.4)歲、孕周 (39.3±2.2)，孕次、產(chǎn)次分別為 (2.1±0.9)次、 (0.7±0.3)次;非高齡組 (n=50)平均年齡 (32.1±2.3)歲、孕周 (39.6±1.8)，孕次、產(chǎn)次分別為(1.8±1.1)次、 (0.6±0.2)次;兩組孕婦除年齡外 (P＜0.05)，引產(chǎn)孕周、孕次、產(chǎn)次比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、兩組引產(chǎn)指征

在引產(chǎn)指征中，兩組間羊水過多、羊水過少、子癇前期比例均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。妊娠期糖尿病在高齡組孕婦比例顯著高于非高齡組。單純宮頸不成熟作為引產(chǎn)指征，非高齡組孕婦顯著高于高齡組 (P＜0.05)(見表1)。

表1 兩組孕婦引產(chǎn)指征比較

三、兩組促宮頸成熟效果

高齡組孕婦應(yīng)用球囊前后宮頸Bishop評(píng)分分別為 (3.85±0.27)分、(5.76±1.33)分，應(yīng)用球囊后顯效及有效率為84.2%。非高齡組孕婦應(yīng)用球囊前后宮頸 Bishop評(píng)分分別為 (4.27±0.48)分、(6.23±1.23)分，應(yīng)用球囊后顯效及有效率為87.5%。兩組前后宮頸評(píng)分、有效率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

四、兩組產(chǎn)程比較

高齡組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程分別需(9.5±3.1)h、(73±18)min、 (15±8)min; 非高齡組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程分別需 (7.3±2.5)h、(62±15)min、(17±4)min。兩組間第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間相比，高齡組長(zhǎng)于非高齡組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，第三產(chǎn)程時(shí)間兩組間無(wú)顯著差異。

五、兩組不良反應(yīng)比較

高齡組胎盤早剝、宮縮過頻、羊水糞染 (II～I(xiàn)II度)和胎兒窘迫發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率分別為0(0%)、1(2%)、4(8%)、3(6%)。非高齡組胎盤早剝、子宮過度刺激、羊水污染 (II～I(xiàn)II度)和胎兒窘迫發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率分別為 0(0%)、2(4%)、3(6%)、5(10%)。兩組間引產(chǎn)不良反應(yīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

六、兩組剖宮產(chǎn)指征及分娩結(jié)局比較

高齡組中7例引產(chǎn)失敗后改行剖宮產(chǎn)，其中3例指征為胎兒窘迫，4例為羊水糞染。非高齡組中8例引產(chǎn)失敗后改行剖宮產(chǎn)，其中5例指征為胎兒窘迫，3例為羊水糞染。兩組剖宮產(chǎn)指征、Apgar評(píng)分、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (見表2)。

表2 兩組孕婦分娩結(jié)局比較

討 論

隨著年齡增大，孕婦自然分娩率呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)。研究資料顯示:20～24歲孕婦自然分娩率約為57%，35～39歲約39%，＞40歲者進(jìn)一步下降至29%。在此基礎(chǔ)上，需采取不同引產(chǎn)措施的發(fā)生率隨孕婦年齡增大逐漸升高，20～34歲約26%，35～39歲約32%，到40歲以上則進(jìn)一步升高至38%［8］。另外，高齡孕婦陰道分娩出現(xiàn)體力不支、宮縮乏力、產(chǎn)程時(shí)限延長(zhǎng)、胎頭下降停滯等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，加上會(huì)陰彈性差，陰道助產(chǎn)和急診剖宮產(chǎn)率與適齡孕婦相比，均顯著提高［9］。雖然高齡產(chǎn)婦合并內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病及妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率均有所增加，但不良圍生兒結(jié)局在35～39歲間的高齡組和適齡組間比較并無(wú)明顯差異。而40歲以上年齡組的圍生兒患病率和死亡率明顯增加［10］。Salihu等［11］發(fā)現(xiàn)50歲以上孕婦圍生期不良結(jié)局及死亡率均明顯多于40～49歲組。因此，越來(lái)越多學(xué)者傾向把40歲作為劃分高齡產(chǎn)婦的界限［12］。

有效促宮頸成熟的引產(chǎn)方法對(duì)剖宮產(chǎn)率的降低有著重要意義［13］。目前普遍使用的促宮頸成熟及引產(chǎn)方法主要有:(1)藥物引產(chǎn) (如:縮宮素、前列腺素E2等);(2)機(jī)械性引產(chǎn) (如:COOK球囊)。宮頸成熟度不足，引產(chǎn)可能會(huì)增加產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14－15］。COOK球囊促進(jìn)宮頸成熟的主要原理是靠導(dǎo)管及宮頸內(nèi)外雙球囊壓力機(jī)械性刺激宮頸管，使得宮頸內(nèi)源性前列腺素局部合成與釋放增加。前列腺素可提高彈性蛋白酶和膠原酶等活性，加快宮頸膠原纖維降解，使宮頸軟化成熟時(shí)間迅速提高［4］。

有研究顯示，妊娠晚期的引產(chǎn)成功率高低與引產(chǎn)方法及患者群體的選擇有關(guān)［14］。既往臨床應(yīng)用COOK球囊促宮頸成熟主要用于非高齡孕婦。而在高齡孕婦中安全性和臨床療效的相關(guān)報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，在提高宮頸Bishop評(píng)分以及促宮頸成熟有效率方面，COOK球囊在高齡組和非高齡組孕婦中同樣有效。盡管應(yīng)用COOK球囊促宮頸成熟后，高齡組與非高齡組相比第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間均有所延長(zhǎng)，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組不良反應(yīng)、剖宮產(chǎn)指征及分娩結(jié)局比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。最近幾個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究也顯示，高齡女性足月引產(chǎn)與擇期剖宮產(chǎn)母兒圍產(chǎn)結(jié)局相近［16］。但考慮高齡孕婦同時(shí)合并慢性病風(fēng)險(xiǎn)高于非高齡孕婦，如高血壓、高血糖等，因此，應(yīng)重視圍分娩期管理，加強(qiáng)血壓、血糖等監(jiān)測(cè)。另外，高齡孕婦可能存在心理負(fù)擔(dān)增大的問題，對(duì)自身健康及能否順娩等存有疑問，導(dǎo)致精神緊張，不利于分娩。應(yīng)充分調(diào)動(dòng)家屬和發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性，做好孕婦心理輔導(dǎo)工作，避免孕婦過度緊張影響產(chǎn)程。

綜上所述，COOK球囊作為一種促宮頸成熟的方法，對(duì)于高齡孕婦的引產(chǎn)和促進(jìn)宮頸成熟，其療效和安全性可靠，對(duì)高齡孕婦是一種實(shí)用且安全的臨床引產(chǎn)方法。

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