宋安軍， 任思穎， 伍國鋒， 余　暉， 高　勤

(1.貴州醫(yī)科大學附院 急診神經內科， 貴州 貴陽　550004； 2.貴州醫(yī)科大學附院 影像科， 貴州 貴陽　550004； 3.貴州醫(yī)科大學附院 病理科， 貴州 貴陽　550004)

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·病例報道·

放射性腦組織內骨肉瘤1例*

宋安軍1， 任思穎1， 伍國鋒1， 余暉2， 高勤3

(1.貴州醫(yī)科大學附院 急診神經內科， 貴州 貴陽550004； 2.貴州醫(yī)科大學附院 影像科， 貴州 貴陽550004； 3.貴州醫(yī)科大學附院 病理科， 貴州 貴陽550004)

[關鍵詞]骨肉瘤； 腦； 放射療法； 立體定向微創(chuàng)穿刺顱內病灶活檢術

立體定向微創(chuàng)穿刺顱內病灶活檢術能精確定位顱內腫瘤位置，避開大腦重要功能區(qū)，減輕對正常腦組織的損傷，對顱內組織病變的明確診斷非常重要[1]。有研究表明，被放射的骨發(fā)生骨肉瘤的概率為0.03%～0.8%，可發(fā)生于骨的任何部位，也可以為其他組織[2]。發(fā)生于其他組織及顱骨的顱內骨肉瘤報道較少，而發(fā)生于腦組織內的骨肉瘤極為罕見，現報道放射性腦組織內骨肉瘤1例。

1病例資料

患者，男性，45歲，以頭痛6月，加重2月入院?；颊呷朐?月前無明顯誘因的出現整個頭部持續(xù)性脹痛性頭痛，以左側顳頂部最為明顯，陣發(fā)性疼痛加重，能忍受，未予重視。入院2月前頭痛癥狀加重，伴左眼視物模糊，左顳部腫脹感及雙下肢無力，但能行走，生活可自理。無發(fā)熱、頭暈、嘔吐、意識障礙及抽搐。本次因患者病情加重就診，門診行頭顱CT檢查提示左顳部病變，以“顱內占位原因”入院進一步診斷治療。入院時患者精神、睡眠欠佳，飲食尚可，大小便正常，體重無明顯減輕。問詢發(fā)現患者5年前于省人民醫(yī)院診斷鼻咽癌，給予放化療后好轉，無高血壓、糖尿病、心臟病、肝炎、傷寒、肺結核及家族性遺傳病史。入院時查體：體溫(T) 36.7 ℃，心率(P) 80次/min，呼吸(R) 20次/min，血壓(BP )130/70 mmHg；全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，左顳部皮膚局部腫脹，無發(fā)紅，皮溫正常，無壓痛；咽無充血，扁桃體不大；頸靜脈不充盈，頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大，心肺腹未見特殊；神經系統(tǒng)檢查示神志清楚，查體合作，語利，高級認知功能正常，雙側瞳圓形等大，直徑約3.0 mm，光敏，雙側額紋及鼻唇溝對稱，伸舌居中，懸雍垂居中，咽反射存在，頸軟，四肢肌張力適中，腱反射(++)，肌力5級，雙下肢未引出病理征，痛覺無減退；指-指、指-鼻、跟膝脛等共濟運動準確，閉目難立征陰性。血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血全套、心肌標志物、乙肝兩對半、輸血前3項均未見明顯異常；胸部CT示雙側肺門區(qū)淋巴結鈣化，雙側胸膜粘連；頭顱MRI示顱內占位，性質不確定(圖1)。 臨床多學科專家會診，難點集中于患者顱內病變性質、是否為鼻咽癌復發(fā)顱內轉移、或是放射性損傷。因鼻咽癌放射性損傷的頭顱CT表現為均勻或不均勻的低密度，位于顳葉者呈指狀低密度，而患者頭顱CT見左側顳葉大片狀低密度影，左側顳部見軟組織腫脹，有骨質破壞，考慮放射性損傷可能；但轉移瘤病灶一般為圓形或類圓形，不典型，故不能排出鼻咽癌顱內轉移；而顱內常見的腫瘤——腦膠質瘤，也有多種表現形式，該患者表現為左側顳葉大片狀不規(guī)則低密度影，不能排除腦膠質瘤；也不能排除其他性質的顱內腫瘤。依靠目前僅有的臨床和影像學資料，難以明確診斷，考慮進一步作腦組織活檢明確診斷。在征得患者及家屬知情同意后，患者在局麻下行立體定向微創(chuàng)穿刺顱內病灶活檢術, 術中根據頭顱CT定位片取左側病灶A、B、C處腦組織(圖1)，共3塊，分別送常規(guī)病理及免疫組化檢查。

左側顳葉大片狀低密度影　　　　　　　　　　　　腦活檢頭顱CT定位　圖1　頭顱CT影像學檢查及腦活檢定位Fig.1　CT image of brain and brain biopsy localization

2結果

腦組織外觀，送檢3塊組織中左側顳葉灰褐碎組織為1號，體積2.0 cm×1.5 cm×0.3 cm；左側顳葉灰白碎組織少許為2號，體積0.8 cm×0.5 cm×0.3 cm；左側顳葉灰白灰褐碎組織為3號，體積0.6 cm×0.5 cm×0.2 cm。鏡下觀察，1號及3號組織可見腦組織內腫瘤組織浸潤性生長(圖2A)，原有的腦組織結構破壞，伴明顯鈣化(圖2B)，腫瘤組織有明顯的組織結構異型性和細胞異型性(圖2C)，腫瘤細胞排列紊亂，腫瘤組織內可見呈均質紅染的毛玻璃樣腫瘤性骨樣組織及形成金屬絲狀或花邊樣骨組織，并發(fā)生不同程度的鈣化(圖2D)，腫瘤細胞形態(tài)多樣，呈梭形、圓形及透明細胞，大小不一，其內可見單核或多核的瘤巨細胞，腫瘤細胞核漿比增大，核仁明顯，病理性核分裂像易見(圖2E)。2號送檢組織鏡下見疏松水腫的腦組織，未見腫瘤累及。免疫組織化學結果示腫瘤細胞呈Vimentin及S-100陽性(圖2F、G)；Ki-67增殖指數約25%(圖2H)，細胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)、 P63、 CK5/6及膠質纖維酸性蛋白(GFAP)均為陰性。病理診斷：左側顳葉骨肉瘤。

注：A為腫瘤組織在腦組織內浸潤性生長，伴大片新鮮出血(HE ，×40)；B為腦組織結構破壞，伴鈣化及廣泛出血(HE，×40)；C為腫瘤組織在腦組織內浸潤性生長，具有明顯的異型性(HE，×100)；D為腫瘤組織明顯異型性，其內有花邊狀骨樣組織(HE，×200)； E為腫瘤組織明顯異型性，可見病理性核分裂像及腫瘤性骨樣組織形成(HE，×400)；F、G及H分別為腫瘤細胞免疫組化示Vimentin陽性、S-100散在陽性及Ki-67增值指數約25%(EnVision法，×200)圖2　腦內活檢組織的病理及免疫組織化學染色結果Fig.2　The results of pathological and immunohistochemical staining of brain biopsy in patients with osteosarcoma

3討論

目前，顱內占位性病變的診斷仍十分困難，是亟待解決的難題。就本病例而言，雖請多臨床專家會診，進行了臨床和影像的相關討論，但仍難以達成共識，不能明確診斷，對患者的治療方案無法確定。立體定向微創(chuàng)穿刺顱內病灶活檢術能高精度、多靶點對顱內組織進行取材，有利于臨床診斷的明確[3-5]。

放射性治療引起的骨肉瘤作為最嚴重的放射治療的遠期并發(fā)癥之一，有侵襲性強、進展快、預后差等臨床特點，發(fā)病人數逐年增多，尤其是顱內，診斷較為困難，影響患者的長期生存質量[6]。本病例在顱內病灶中心及周邊分別獲取標本，患者術后無顱內出血。所取顱內組織經病理學和免疫組織化學染色發(fā)現組織學表現為明顯的細胞異型性，可見腫瘤性骨樣組織和骨組織，免疫組化腫瘤細胞呈Vimentin及S-100陽性，CK、EMA、P63, CK5/6及 GFAP陰性等排出了膠質瘤和鼻咽癌的可能，病理診斷為骨肉瘤。本例患者5年前具有鼻咽癌的病史，并進行放射治療，頭顱CT見左側顳葉大片狀低密度影，左側顳部見軟組織腫脹，有骨質破壞，結合臨床表現、頭部CT、腦組織鏡下形態(tài)特點及免疫組化結果可明確診斷為放射性腦組織內骨肉瘤。雖然，放射性腦損傷具有一定的特征性表現，且呈逐步恢復的過程[7]。但本病例病灶長期存在，逐漸加重，病灶內腦組織檢查病理性核分裂像及腫瘤性骨樣組織形成，診斷為骨肉瘤。放射導致的骨肉瘤主要包括射線直接對全身或局部進行照射所引起，骨肉瘤的形成與輻射劑量相關[8-10]。動物模型已成功誘導出骨肉瘤[11]。在對人體進行放射治療時同樣會誘導出骨肉瘤，骨肉瘤的病理類型以成骨肉瘤居多。放射后骨肉瘤占所有骨肉瘤總數的3.4%～5.5%，占放射導致的肉瘤的50%～60%。被放射的骨發(fā)生骨肉瘤的概率為0.03%～0.8%，可發(fā)生于骨的任何部位[8-10]。顱內骨肉瘤的報道比較少見，以病例報道為主，其多起源于骨組織，也可以為其他組織，如心臟、乳腺等，男女均可發(fā)病，可發(fā)生于任何年齡，以成人多見。放射性心臟、乳腺等組織骨肉瘤報道極少，而放射性腦組織內骨肉瘤罕見報道，本例患者鼻咽癌放射治療后，頭顱CT及頭顱MRI見左側顳葉病灶，有骨質破壞，通過立體定向腦活檢，根據腦組織鏡下形態(tài)特點及免疫組織化學染色能明確診斷為腦組織內骨肉瘤，有助于對該疾病的認識。

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(2016-01-12收稿，2016-04-25修回)

編輯： 吳昌學

[中圖分類號]R738.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1000-2707(2016)05-0618-03

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.05.033

網絡出版時間：2016-05-13網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160513.2202.060.html