劉　靜， 詹　瑋， 廖　欣， 陳佳妮， 胡　建， 程天江， 焦　俊*

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 影像科， 貴州 貴陽　550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 病理生理學(xué)教研室， 貴州 貴陽　550004； 3.安順市人民醫(yī)院 影像科， 貴州 安順　561000)

?

動(dòng)態(tài)電影排糞造影診斷出口梗阻型便秘的價(jià)值*

劉靜1， 詹瑋2， 廖欣1， 陳佳妮1， 胡建1， 程天江3， 焦俊1*

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 影像科， 貴州 貴陽550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 病理生理學(xué)教研室， 貴州 貴陽550004； 3.安順市人民醫(yī)院 影像科， 貴州 安順561000)

[摘要]目的： 探討動(dòng)態(tài)電影排糞造影(DFG)診斷出口梗阻型便秘的價(jià)值。方法： 收集100例行DFG檢查病例的相位攝片法圖像和動(dòng)態(tài)電影法截圖，計(jì)算兩種攝片方法診斷出口梗阻型便秘征象(恥骨直腸肌肥厚癥、會陰下降、盆底疝、直腸內(nèi)套疊、肛門括約肌失遲緩、直腸前突、盆底痙攣綜合征及骶直分離)的靈敏度、漏診率和診所指數(shù)及Youden指數(shù)，計(jì)算各征象的診斷效能，同時(shí)記錄動(dòng)態(tài)電影法發(fā)現(xiàn)新解剖結(jié)構(gòu)紊亂的病例。結(jié)果： 與相位攝片法比較，動(dòng)態(tài)電影法在診斷恥骨直腸肌肥厚癥、會陰下降、盆底疝、直腸內(nèi)套疊、肛門括約肌失遲緩具有較高診斷效能和較低的漏診率；動(dòng)態(tài)電影法發(fā)現(xiàn)17例新的解剖結(jié)構(gòu)紊亂，其中盆底后疝16例，直腸后突1例。結(jié)論： 動(dòng)態(tài)電影DFG診斷功能性出口梗阻型便秘疾病效果優(yōu)于相位攝片DFG。

[關(guān)鍵詞]腸梗阻； 便秘； 骨盆底； 排糞造影； 動(dòng)態(tài)電影； 相位攝片

排糞造影(defecography, DFG)的傳統(tǒng)相位攝片法在某些特定部位的疾病診斷已不能滿足診療需求[1-2]，早期盧任華就提出“有錄像、電影裝置更好”的觀點(diǎn)，而國內(nèi)尚無真正的動(dòng)態(tài)電影DFG檢查技術(shù)，部分“動(dòng)靜態(tài)相結(jié)合的DFG”僅是最接近動(dòng)態(tài)電影的“快速連續(xù)攝片技術(shù)”；該法不用精確掌握攝片時(shí)間，在盆底痙攣綜合癥和會陰下降的診斷上具有重要意義[3]。本研究對DFG檢查的出口梗阻型便秘病例，同時(shí)行相位攝片和動(dòng)態(tài)電影檢查，基于動(dòng)態(tài)電影法對相位攝片法進(jìn)行多種診斷試驗(yàn)評價(jià)，探討動(dòng)態(tài)電影DFG對出口梗阻型便秘診斷的價(jià)值。

1材料與方法

1.1對象與檢查設(shè)備

2010年4月～2013年3月符合要求的DFG檢查病例100例，其中男性26例，女性74例，15～79歲，平均(48±15)歲。病例中全部患者均有便秘的病史或臨床癥狀?；颊咄瑫r(shí)采用相位攝片和動(dòng)態(tài)電影DFG攝像方法。檢查設(shè)備為采用日本東芝全數(shù)字化多功能X線透視攝影系統(tǒng) Ultimax、日本索尼專業(yè)數(shù)碼攝像機(jī) HVR-A1C、日本非線形編輯系統(tǒng)(硬件為Canopus EDIUS NX 視音頻編碼卡及EDIUS NX視音頻接口箱，軟件為XD3-EDIT EDIUS廣播級編輯軟件及加密狗)。

1.2方法

患者檢查前1天于禁食或禁止服用助瀉劑改變平日排便等藥物，檢查時(shí)選用含黏附劑的高濃度硫酸鋇混懸液，造影劑濃度按200%(W/V)配制約1 000 mL，先行鋇劑灌腸，鋇劑末端達(dá)回腸下段，以觀察有無盆底疝[4-5]。參考DFG標(biāo)準(zhǔn)體位準(zhǔn)備，對每例病案同時(shí)用動(dòng)態(tài)電影法和相位攝片法檢查并采集影像學(xué)資料。按照參考文獻(xiàn)[6-7]的 DFG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃線和測量，劃線有肛管軸線、恥尾線、恥尾線肛上距(簡稱肛上距)、恥尾線乙狀結(jié)腸距(簡稱乙恥距)及骶直間距，測量項(xiàng)目有肛直角、恥尾線肛上距、恥尾線乙狀結(jié)腸距或恥尾線小腸距(小恥距)及直腸骶前間距。再根據(jù)測量項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對出口梗阻型便秘的8大疾病類型做出診斷，基于動(dòng)態(tài)電影法對相位攝片法進(jìn)行診斷試驗(yàn)評價(jià)，針對每例病人采集的兩組圖像，都經(jīng)高年資主治以上級別醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行診斷和評估，均重復(fù)3次以上閱片。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩種攝片方法診斷出口梗阻型便秘的8大疾病類型例數(shù)，包括恥骨直腸肌肥厚癥(puborectalis muscle hypertrophy，PRMH)、會陰下降(perineum descending，PD)、盆底疝(pelvic floor hernia，PFH)、直腸內(nèi)套疊(internal intussusceptions，IRI)、肛門括約肌失遲緩(spasmodic contraction of and sphincter)、直腸前突(rectocele，RC)、盆底痙攣綜合征(spastic pelvic floor syndrome，SPFS)及骶直分離(sacrum-rectal separate，S-RS)，基于動(dòng)態(tài)電影法對相位攝片法進(jìn)行診斷試驗(yàn)評價(jià)，計(jì)算每類疾病的診斷效能；參考相關(guān)部位的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，記錄動(dòng)態(tài)電影法發(fā)現(xiàn)新解剖結(jié)構(gòu)紊亂的病例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用SPSS 19軟件和Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，基于動(dòng)態(tài)電影法對對相位攝片法進(jìn)行多種診斷試驗(yàn)評價(jià)使用靈敏度、漏診率、診斷指數(shù)及Youden指數(shù)，當(dāng)診斷指數(shù)<170%提示診斷效能較差，不宜采用；Youden指數(shù)越接近1提示診斷價(jià)值越大。

2結(jié)果

基于動(dòng)態(tài)電影法對相位攝片法進(jìn)行診斷試驗(yàn)評價(jià)結(jié)果顯示PRMH、PD、PFH、IRI及肛門括約肌失遲緩的診斷指數(shù)<170%，漏診率>30%；IRI和肛門括約肌失遲緩的Youden指數(shù)最小(分別為0.52和0.54)，見表1。本研究中動(dòng)態(tài)電影法發(fā)現(xiàn)未收入診斷標(biāo)準(zhǔn)中新解剖結(jié)構(gòu)紊亂17例，其中盆底后疝16例，直腸后突1例，見圖1。

表1　以動(dòng)態(tài)電影法為基準(zhǔn)的相位

注：A、B分別為盆底后疝動(dòng)態(tài)電影法與相位攝片法,C、D分別為直腸后突動(dòng)態(tài)電影法與相位攝片法圖1　動(dòng)態(tài)電影法與相位攝片法診斷盆底后疝和直腸后突影像Fig.1　Dynamic movie and phase radiography showing pelvic floor hernia and rectal posterior process

3討論

目前相位攝片法已不能滿足快速發(fā)展的診療水平，快速排便過程中除需要精細(xì)發(fā)現(xiàn)盆底解剖結(jié)構(gòu)異常外，還要準(zhǔn)確區(qū)分盆底排便功能異常，這些均需要將圖像的動(dòng)態(tài)觀測改成動(dòng)態(tài)記錄的圖像[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，快速連續(xù)攝片能采集到盆底痙攣是盆底肌群 (主要是恥骨直腸肌) 痙攣改變的整個(gè)排糞的過程，可以捕捉到痙攣切跡和肛直角的變化，提高盆底痙攣綜合癥的確診率[9]；而從數(shù)十幅動(dòng)態(tài)圖像中選取一幅能準(zhǔn)確測量肛上距的圖像，能對PD的定性及定量分析提供準(zhǔn)確的資料[10]。本研究試驗(yàn)診斷評結(jié)果顯示相位攝片法對PRMH、PD、PFH、IRI及肛門括約肌失遲緩的診斷效能較差(<170%)，漏診率較高(>30%)，提示相位攝片法不適用于這5類疾病的診斷；靜態(tài)圖像漏診率較高可能是快速單次觀察時(shí)，無法同時(shí)觀測多組織的細(xì)微改變，且抓拍不及時(shí)也無法根據(jù)圖像做出全面診斷。Youden指數(shù)結(jié)果提示相位攝片法用在IRI和肛門括約肌失遲緩的診斷價(jià)值最小(分別為0.48和0.29)。此外，本研究中動(dòng)態(tài)電影法發(fā)現(xiàn)未收入診斷標(biāo)準(zhǔn)中新解剖結(jié)構(gòu)紊亂17例，其中盆底后疝16例，直腸后突1例，參閱以往診斷PFH標(biāo)準(zhǔn)[11]，本次發(fā)現(xiàn)部分病人盆腔內(nèi)容物高于恥尾線、但明顯向后突出，仍可壓迫直腸上段，故盆底后疝也可致直腸排空困難；另參考RC診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，本次3例病人見直腸后壁呈囊袋狀向后下方突出，其中1例深度>6 mm診斷直腸后突；但動(dòng)態(tài)電影法對內(nèi)臟下垂診斷需謹(jǐn)慎，內(nèi)臟下垂與PFH最主要的區(qū)別在前者是全部盆腔臟器(如小腸、乙狀結(jié)腸和子宮等)的下緣普遍下垂達(dá)到恥尾線以下，DFG在沒加做子宮碘油造影和盆腔碘油造影時(shí)，診斷內(nèi)臟下垂并不恰當(dāng)[13]；此外，診斷中還發(fā)現(xiàn)，黏膜相診斷PFH更好，傳統(tǒng)文獻(xiàn)提到PFH僅出現(xiàn)在力排像，本次發(fā)現(xiàn)最有利PFH確診和測量的卻是黏膜相；傳統(tǒng)要求的清潔腸道會改變自身的大腸敏感性、腸內(nèi)壓反射和排便習(xí)慣，最終影響疾病診斷的準(zhǔn)確性；傳統(tǒng)要求的大力排便會人為增加盆底松弛型異常征象的出現(xiàn)率，且每增加一次長時(shí)間和用力不當(dāng)?shù)呐疟銊?dòng)作，必會對今后病人的盆底肌群和其固定系統(tǒng)造成損傷，類似孕育期損傷[14]。

綜上，動(dòng)態(tài)電影DFG可提高診斷功能性出口梗阻型便秘疾病的敏感度、降低漏診率和提高診斷效能，并為醫(yī)學(xué)功能性疾病影像診斷的臨床研討留下動(dòng)態(tài)客觀資料。

4參考文獻(xiàn)

[1] 利娜, 王虹, 石惠君, 等. 排糞造影對盆底疝的診斷價(jià)值分析[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2012(9):1096.

[2] 辛宏偉,徐啟懷,陳高宏,等.排糞造影診斷排糞功能障礙的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2013(1):160-161.

[3] 周漫天, 向正敏. 動(dòng)靜態(tài)結(jié)合排糞造影在出口梗阻型便秘診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2011(1):83-84.

[4] Foti PV, Farina R, Riva G, et al. Pelvic floor imaging: comparison between magnetic resonance imaging and conventional defecography in studying outlet obstruction syndrome[J]. La radiologia medica, 2013(1):23-39.

[5] 王金周. 焦俊. 閆瑞芳，等.便秘患者與正常人排糞造影的對比研究[J]. 貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2009(5):522-526.

[6] 蘆中慶.排糞造影X線測量在功能性便秘診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床軍醫(yī)雜志, 2015(10):1071-1073.

[7] 尚克中，陳九如. 胃腸道造影原理與診斷[M]. 上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 1995:337-353.

[9] 張俊欽. 動(dòng)靜態(tài)結(jié)合排糞造影在功能性出口梗阻性便秘中的臨床應(yīng)用[J]. 臨床醫(yī)學(xué), 2011(9):120.

[10]宋麗華. 動(dòng)態(tài)排糞造影在診斷及指導(dǎo)治療功能性出口梗阻便秘中的臨床價(jià)值[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué), 2011(5):13-14.

[11]Alfonso R, Graziella DG, Gianluca G, et al. Role of conventional radiology and MRi defecography of pelvic floor hernias[J]. BMC Surgery, 2013(Suppl 2):53.

[12]Mehmet AB, Ahmet S, Murat G, et al. Significance of defecography and the role of rectocele in constipated patients[J]. Journal of Gastroenterology, 2012(2):40-44.

[13]Dietz HP. Female pelvic floor dysfunction-an imaging perspective[J]. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 2011(2):113-121.

[14]Jina C, Soon SC. An analysis of factors associated with increased perineal descent in women[J]. Journal of the Korean Society of Coloproctology, 2012(4):195-200.

(2016-02-05收稿，2016-04-21修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 劉華

Value of Dynamic Film Defecography in Diagnosis of Outlet Obstruction Constipation

LIU Jing1, ZHAN Wei2, LIAO Xin1, CHEN Jiani1, HU Jian1, CHENG Tianjiang3, JIAO Jun1

(1.DepartmentofMedicalImaging，theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China;2.DepartmentofPathophysiology,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 3.DepartmentofRadiology,People'sHospitalofAnshun,Anshun561000,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the value of dynamic film defecography (DFG) in the diagnosis of outlet obstruction constipation. Methods: Phase radiography image and dynamic cine screenshots were collected from 100 cases of patients undergoing routine DFG examination. The diagnostic efficacy of the two kinds of perturbation methods in diagnosis of some symptoms of outlet obstructive constipation, including hypertrophy of the pubic, perineal descent, pelvic floor hernia, intrarectal invaginate, anal sphincter achalasia, rectocele, spastic pelvic floor syndrome. Meanwhile, the cases of new-finding anatomical structure disorder through dynamic film defecography were recorded. Results: Compared with the phase radiography image method, the dynamic film method had a higher diagnostic efficacy and a lower rate of missed diagnosis in the diagnosis of the patients with hypertrophy of the pubic, perineal descent, pelvic floor hernia, intrarectal invaginate and anal sphincter achalasia. 17 new cases of anatomical structure disorder through dynamic film defecography were found, in which there were 16 cases of pelvic floor hernia and 1 case of rectal posterior process. Conclusion: The film dynamic defecography in diagnosis of functional outlet obstruction constipation disease is better than phase X-ray defecography.

[Key words]intestinal obstruction; constipation; pelvic floor； defecography; dynamic movie; phase radiography

*通信作者E-mail:jiaojuns@hotmail.com

[中圖分類號]R445.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)05-0587-03

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.05.024

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-05-13網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160513.2011.002.html