王鴻宇，楊建萍，嚴(yán)淑萍，張紅新，陳奎生

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科 鄭州 450052

宮頸原位腺癌的常用病理學(xué)診斷

王鴻宇，楊建萍，嚴(yán)淑萍，張紅新，陳奎生#

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科 鄭州 450052

關(guān)鍵詞宮頸原位腺癌；液基細(xì)胞學(xué)；病理組織學(xué)；免疫組織化學(xué)

近50 a來(lái)，隨著宮頸脫落細(xì)胞學(xué)的發(fā)展及普及，宮頸鱗癌及其前驅(qū)病變的發(fā)病率逐年降低，而宮頸腺癌的發(fā)病率則逐年上升[1-2]。宮頸腺癌5 a總生存率為75.5%，而宮頸原位腺癌(AIS)治療后的5 a年生存率幾乎可達(dá)100%[3]。因此對(duì)宮頸腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，可明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間和提高其生存質(zhì)量。尋找切實(shí)可行的宮頸腺癌前驅(qū)病變的診斷方法十分必要。根據(jù)2014年版女性生殖系統(tǒng)腫瘤WHO分類，AIS即高級(jí)別腺上皮內(nèi)病變(high grade-endocervical glandular intraepithelial neoplasia，HG-CGIN)的同義詞，為目前惟一明確定義的宮頸腺性腫瘤的前驅(qū)病變[4]。為提高AIS診斷的準(zhǔn)確率，作者回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院3 052例宮頸病變患者，以最終診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)、病理組織學(xué)和免疫組化3種診斷方法在AIS的診斷方面進(jìn)行比較。

1臨床資料

1.1一般資料收集2011年8月至2015年4月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行TCT檢查的住院女性患者共15 800例，其中進(jìn)一步行宮頸錐切、子宮全切術(shù)等后對(duì)其行宮頸病理組織學(xué)檢查的共3 052例，患者中位年齡44.5歲。

1.2儀器與試劑液基細(xì)胞采集器、保存液、清洗液購(gòu)自北京豪洛捷醫(yī)療科技有限公司；蘇木素染液、伊紅染液、橘黃G等試劑購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司；LEICA ST5020切片機(jī)、LEICA CV5030封片機(jī)購(gòu)自德國(guó)萊卡公司，Thinprep 2000 液基細(xì)胞處理儀購(gòu)自美國(guó)迪賽公司，BENCHMARK XT免疫組化機(jī)購(gòu)自羅氏公司；顯微鏡購(gòu)自日本Olymps公司。

1.3TCT篩查應(yīng)用液基細(xì)胞采集器，按常規(guī)方法采集宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本后放入保存液中保存，使用Thinprep 2000液基細(xì)胞處理儀，將標(biāo)本離心、振蕩、再離心后經(jīng)巴氏染色，封片。參照美國(guó)2001年TBS報(bào)告系統(tǒng)，將無(wú)明確診斷意義的不典型鱗狀或腺上皮細(xì)胞(atypicai squamous/glandular cells of unknown significance,ASCUS/AGCUS)、非典型鱗狀細(xì)胞不除外高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion,ASC-H)、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)以及高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)定義為陽(yáng)性病例。

1.4病理組織學(xué)檢查宮頸組織標(biāo)本經(jīng)體積分?jǐn)?shù)10%中性甲醛溶液固定后，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，切片厚3～5 μm，常規(guī)脫蠟脫水，HE染色。參照2014版WHO宮頸原位腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。將確診為AIS的定義為陽(yáng)性，確診為非宮頸腫瘤性病變或疑診AIS的定義為陰性。

1.5免疫組化檢查所用鼠抗人增殖指數(shù)(ki-67)、癌胚抗原(CEA)、P16蛋白、波形蛋白(Vimentin)、P53蛋白、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)等單克隆抗體購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。按EnVision二步法進(jìn)行染色，操作按EnVisionya試劑說(shuō)明書進(jìn)行?？鞠浞跤⒍妆矫撓?、梯度乙醇水化、體積分?jǐn)?shù)3%H2O2阻斷內(nèi)源性過(guò)氧化物酶活性、熱修復(fù)、滴加一抗、二抗 、DAB顯色、蘇木精復(fù)染、體積分?jǐn)?shù)1%鹽酸酒精分化、梯度乙醇脫水、中性樹(shù)膠封片。在無(wú)污染的背景下，以細(xì)胞內(nèi)相應(yīng)部分出現(xiàn)棕黃色、棕褐色顆粒為陽(yáng)性表達(dá)，其中P16陽(yáng)性表達(dá)為胞質(zhì)和胞核著色，Ki-67、P53、ER、PR陽(yáng)性為胞核著色，Vimentin、CEA陽(yáng)性表達(dá)為胞質(zhì)著色。將經(jīng)免疫組化協(xié)診后確診為AIS的定義為陽(yáng)性，確診為非宮頸腫瘤性變或疑診AIS的定義為陰性。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以最終診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算TCT和病理組織學(xué)的靈敏度(sensitivity,Se)、假陰性率(false negative rate,FN)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive predictive value,+PV)、陰性預(yù)測(cè)值(negative predictive value,-PV)、陽(yáng)性似然比(positive likelihood ratio,+LR)、陰性似然比(negative likelihood ratio,-LR)、診斷優(yōu)勢(shì)比(diagnostic odds ratio,DOR)、符合率等診斷效能指標(biāo)。應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，病理組織學(xué)檢查確診率與最終診斷結(jié)果確診率差異比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1TCT篩查結(jié)果15 800例患者TCT陽(yáng)性242例。3 052例患者中TCT結(jié)果陽(yáng)性共175例，陽(yáng)性率5.73%(175/3 052)，見(jiàn)表1。

表1　宮頸病變患者3 052例的TCT篩查與最終診斷結(jié)果

2.2AIS的三種病理學(xué)方法診斷宮頸組織病理檢查中13例確診為AIS，19例疑診AIS。疑診病例進(jìn)一步行免疫組化協(xié)診，最終10例診斷為AIS，4例確診為非AIS病變，5例仍為疑診AIS。確診AIS患者的年齡在29～60歲，中位年齡45.4歲。另外有5例被發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴有HSIL，2例累及腺體。TCT和病理組織學(xué)檢查的Se、FN、+PV、-PV、+LR、-LR、DOR、符合率結(jié)果見(jiàn)表2。在13例確診為AIS的病例中，ki-67值為40%～95%;9例應(yīng)用CEA檢查者8例陽(yáng)性表達(dá)；8例應(yīng)用P16檢查中5例陽(yáng)性表達(dá)；7例應(yīng)用Vimentin檢查者均為陽(yáng)性表達(dá)。6例應(yīng)用ER標(biāo)記，2例陽(yáng)性；7例PR標(biāo)記均為陰性。另外，32例疑診AIS的病例中，經(jīng)病理組織學(xué)檢查后確診率為40.63%(13/32)，經(jīng)免疫組化檢查后確診率為84.38%(27/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，結(jié)果見(jiàn)圖1、表3。

圖1　AIS腺體中ki-67(A)、CEA(B)、p16(C)和Vimentin(D)的表達(dá)(HE，×100)

組別Se/%FN/%+PV/%-PV/%+LR-LRDOR符合率/%鱗狀細(xì)胞癌(TCT)75.0025.0047.5299.3837.360.26146.4397.45腺癌(TCT)27.7872.228.6299.5013.840.7418.7797.51SIL(TCT)26.3479.1554.7091.4110.380.8112.8689.96AIS(TCT)21.7478.268.6299.3110.820.8013.5697.33AIS(HE)56.5243.48100.0099.622984.350.436864.0099.62

表3　病理組織學(xué)與最終診斷結(jié)果比較　例

χ2=12.071，P<0.001。

3討論

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的宮頸上皮惡性腫瘤。早期正確診斷宮頸腺癌尤其是宮頸原位腺癌，早期為患者提供有針對(duì)性的治療方案對(duì)于降低宮頸腺癌發(fā)病率、病死率，提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

TCT是目前國(guó)內(nèi)外篩查宮頸癌最常用最有效的方法，其診斷結(jié)果直接影響到對(duì)后續(xù)檢查治療的選擇。盡管AIS的細(xì)胞學(xué)特征[5]已有了詳細(xì)總結(jié)，但在實(shí)際工作中，TCT在診斷宮頸腺上皮病變時(shí)的檢出率仍明顯低于SIL，F(xiàn)N可高達(dá)40%～50%[6]，而該次回顧研究中FN達(dá)78.26%，高于文獻(xiàn)報(bào)道。究其原因，可能是由于：①宮頸腺體病灶位于宮頸管內(nèi)，位置隱蔽，不易觀察，易造成取材不到位。②AIS作為宮頸腺癌前驅(qū)病變，當(dāng)腺上皮未受累及時(shí)，受檢查方法所限，細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)異常。③宮頸腺癌前驅(qū)病變時(shí)的細(xì)胞異型性相對(duì)較小，使診斷難度相應(yīng)增加。④如涂片中炎性或血性背景過(guò)重，均會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性[7]。⑤涂片固定不及時(shí)造成細(xì)胞退變，影響病理醫(yī)師的準(zhǔn)確判斷。

該研究中作者還觀察到53例TCT篩查的假陽(yáng)性結(jié)果，這也提示病理醫(yī)師除能正確診斷細(xì)胞的腫瘤性改變之外，也應(yīng)加強(qiáng)鑒別非腫瘤性病變細(xì)胞的能力，以免造成假陽(yáng)性率過(guò)高。

另外，由該回顧研究的數(shù)據(jù)可知，TCT在檢出AIS方面的+LR和DOR低于宮頸鱗狀細(xì)胞癌、稍低于宮頸腺癌，而-LR則高于宮頸鱗狀細(xì)胞癌、稍高于宮頸腺癌；以上數(shù)據(jù)在檢出SIL方面則與AIS相差不明顯。由上可知TCT的檢測(cè)結(jié)果在提示患者是否患有AIS方面的作用弱于提示患者是否患有宮頸鱗狀細(xì)胞癌或?qū)m頸腺癌，但與SIL相近。

病理組織學(xué)檢查是診斷AIS最常用的方法，根據(jù)女性生殖系統(tǒng)腫瘤WHO分類所述，AIS被定義為“正常位置腺體部分或全部被細(xì)胞學(xué)惡性的細(xì)胞取代，如為部分取代，則兩者界限清楚”。除根據(jù)病理組織學(xué)診斷依據(jù)進(jìn)行診斷外，病理醫(yī)師還須與AIS相似病變進(jìn)行鑒別后，才可做出AIS的診斷。同時(shí)需要強(qiáng)調(diào)的是，AIS的診斷需宮頸錐切等標(biāo)本經(jīng)充分、完全取材的前提下才能進(jìn)行。在該研究中，病理組織學(xué)檢查在AIS診斷方面的Se、+PV、+LR、DOR雖均較TCT提高，同時(shí)FN、-LR降低，其Se和FN仍無(wú)法滿足日常診斷工作的需求。因此在日常工作中如遇到不典型AIS病變以至于難以診斷時(shí)，為了避免形態(tài)學(xué)上的主觀性，可以行免疫組化檢測(cè)協(xié)助診斷。

該研究結(jié)果顯示經(jīng)免疫組化檢查后，AIS的確診率可由40.63%增加至84.38%，確診率得到明顯提升。診斷AIS時(shí)最常使用的免疫標(biāo)記為ki-67、P16、CEA、Vimentin等。據(jù)文獻(xiàn)[8]報(bào)道，ki-67值>30%時(shí)通常提示了AIS/HG-CGIN的存在，而在良性病變中的ki-67陽(yáng)性率多<10%[9]。在該回顧性研究中AIS病變ki-67的表達(dá)范圍在40%～95%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。P16高表達(dá)與AIS的發(fā)生以及高危型HPV感染密切相關(guān)。在AIS中P16呈現(xiàn)胞核、胞漿一致的強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，而在良性病變中P16則為局灶胞質(zhì)斑片狀強(qiáng)弱不等的表達(dá)[10-11]。該研究中8例使用了P16標(biāo)記，5例出現(xiàn)胞質(zhì)、胞核彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。CEA可標(biāo)記腺上皮來(lái)源腫瘤，但診斷AIS方面特異性不強(qiáng)，需與其他免疫標(biāo)記聯(lián)合使用方有診斷價(jià)值。通常CEA在良性病變中為陰性，在AIS中多為陽(yáng)性表達(dá)[10-12]。在該組AIS病變中9例使用了CEA標(biāo)記，8例出現(xiàn)陽(yáng)性表達(dá)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。Vimentin在子宮內(nèi)膜癌中可達(dá)80%的陽(yáng)性表達(dá)，其陽(yáng)性提示病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜來(lái)源。ER在部分AIS病例中可為陰性表達(dá)，提示其已發(fā)生病變而丟失雌激素受體。Kong等[12]研究顯示，Vimentin、ER、PR表達(dá)陽(yáng)性則支持病變來(lái)源于子宮內(nèi)膜，而另外三種抗體P16、ProExC、HPV陽(yáng)性支持子宮頸來(lái)源，其鑒別診斷準(zhǔn)確性可達(dá)91%～94%。該組AIS病例中Vimentin間質(zhì)陽(yáng)性，ER 2例弱陽(yáng)性，PR均為陰性，而P16則多數(shù)呈胞質(zhì)、胞核彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。

綜上所述，宮頸原位腺癌的早期正確診斷、早期提供針對(duì)性治療有賴于TCT的推廣普及，以及病理組織學(xué)、免疫組化的綜合應(yīng)用。

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doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.03.039

#通信作者，男，1964年8月生，博士，教授，研究方向：腫瘤病理，E-mail：chenksh2002@163.com