閆廣照，蔡文偉，鄭悅亮，陳旭明

(浙江省人民醫(yī)院急診外科，杭州 310000)

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·臨床研究·

老年人急診腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素分析

閆廣照，蔡文偉，鄭悅亮，陳旭明

(浙江省人民醫(yī)院急診外科，杭州 310000)

老年患者全身情況差，并存疾病多，手術(shù)耐受力較低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。急診腹部手術(shù)是嚴(yán)重威脅老年患者生命的問(wèn)題之一[1]。因此，對(duì)老年急診腹部手術(shù)患者，尤其是合并其他臟器疾病者，術(shù)前評(píng)估其手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的研究就顯得尤為重要。本研究通過(guò)對(duì)老年急診腹部手術(shù)患者的臨床特點(diǎn)、術(shù)前合并癥、手術(shù)并發(fā)癥等問(wèn)題進(jìn)行回顧性分析，為更合理地評(píng)估老年急診腹部手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2011年1月至2013年12月急診外科腹部手術(shù)病例300例。其中，男性195例，女性105例；年齡21～84歲；平均(58±11)歲。我們定義其中≥65歲的133例患者為老年組，男性81例，女性52例，男女比例1.6∶1；將年齡<65歲的167例患者作為對(duì)照組。老年患者組包括：胃穿孔20例(15.0%)，急性化膿性闌尾炎53例(39.8%)，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎26例(19.5%)，腸系膜血管栓塞并腸壞死1例(0.8%)，腹股溝斜疝嵌頓4例(3.0%)，膽總管結(jié)石合并膽管炎5例(3.8%)，急性腸梗阻17例(12.8%)，外傷致腸破裂4例(3.0%)，脾破裂2例(1.5%)，肝破裂1例(0.8%)。對(duì)照組包括：胃穿孔28例(16.8%)，急性化膿性闌尾炎74例(44.3%)，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎34例(20.4%)，腸系膜血管栓塞并腸壞死1例(0.6%)，腹股溝斜疝嵌頓2例(1.2%)，膽總管結(jié)石合并膽管炎5例(3.0%)，急性腸梗阻13例(7.8%)，外傷致腸破裂5例(3.0%)，脾破裂3例(1.8%)，肝破裂2例(1.2%)。兩組患者在入組病種和數(shù)量結(jié)構(gòu)上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療情況所有入組患者，從發(fā)病至入院時(shí)間為0～5 d,平均1.5 d。入院至手術(shù)時(shí)間為0～7 d,平均2.0 d。除死亡病例后，住院天數(shù)為3～56 d,平均13.6 d。老年組開(kāi)腹手術(shù)38例，腹腔鏡手術(shù)95例(71.4%)；對(duì)照組開(kāi)腹手術(shù)53例，腹腔鏡手術(shù)114例(68.3%)；兩組患者在手術(shù)方式上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。所有手術(shù)均為同一組手術(shù)人員完成，基本可以排除因手術(shù)者操作技術(shù)的差異導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的差別。

1.3術(shù)前合并癥 老年患者組和非老年患者組的術(shù)前合并癥評(píng)估指標(biāo)包括高血壓病、冠心病、糖尿病、肺部疾病、肝功能改變、低蛋白血癥、貧血、心電圖改變。高血壓病的診斷采用收縮壓140 mm Hg以上，或舒張壓90 mm Hg以上這一標(biāo)準(zhǔn)；冠心病的診斷以患者既往經(jīng)影像檢查確診或曾因心肌梗死住院治療為標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)科已確診并行治療的患者，或在本次術(shù)前測(cè)得空腹血糖>7.0 mmol/L或餐后2h血糖≥11.1 mmoL/L的患者；肺部疾病包括既往有老慢支、肺結(jié)核病史或術(shù)前檢查提示肺部異常、肺功能異常的患者；肝功能改變以實(shí)驗(yàn)室檢查為標(biāo)準(zhǔn)；低蛋白血癥以白蛋白<30 g/L為標(biāo)準(zhǔn)；貧血以血紅蛋白<100 g/L為標(biāo)準(zhǔn)；心電圖改變?yōu)榧韧邢嚓P(guān)病史或術(shù)前心電圖檢查提示異常的患者[2]。病例中若有1項(xiàng)上述疾病即定位有術(shù)前并存癥。

1.4術(shù)后并發(fā)癥列入統(tǒng)計(jì)的術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、腹腔感染、肺部并發(fā)癥、胃癱、腸梗阻等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后階段均采用相同的臨床管理途徑，排除圍術(shù)期處理方法的差異導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥情況的差別。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，兩組間的無(wú)序分類(lèi)變量使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，有序分類(lèi)變量使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前合并癥老年組133例患者中有85例術(shù)前存在合并癥，發(fā)生率高達(dá)63.9%，其中有50例患者存在2種或2種以上合并癥。非老年組167例患者中有45例患者存在合并癥，發(fā)生率為26.9%，其中有21例患者存在2種或2種以上合并癥。老年組與非老年組術(shù)前合并癥總的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，高血壓病、冠心病、心電圖改變、肺部疾病在兩組患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組存在2種或2種以上合并癥的發(fā)生率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，見(jiàn)表1。

表1　老年組與對(duì)照組患者的術(shù)前合并癥情況比較[例(%)]

表2　老年組與對(duì)照組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.2術(shù)后并發(fā)癥 300例手術(shù)患者術(shù)后分別出現(xiàn)了切口感染16例、腹腔感染12例、肺部并發(fā)癥44例、胃癱4例、腸梗阻9例、死亡3例。133例老年患者中有30例存在術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為22.6%；167例非老年組患者中有27例存在術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為16.2%。兩組患者在術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年組和非老年組術(shù)后并發(fā)癥總的發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3術(shù)前合并癥與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系老年患者組中有85例存在術(shù)前合并癥，術(shù)后有25例存在并發(fā)癥，發(fā)生率為29.4%；同組48例無(wú)術(shù)前合并癥患者中有5例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率10.4%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4老年組患者臨床觀察指標(biāo)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系老年組患者年齡、性別、手術(shù)方式與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯相關(guān)(P>0.05)。而術(shù)前合并癥、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著相關(guān)(P<0.05)。

3討論

高齡患者身體免疫力下降，器官功能減退，且多數(shù)合并有慢性基礎(chǔ)疾病，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，在低齡患者可能是不嚴(yán)重的情況，高齡患者往往經(jīng)受不住打擊而發(fā)生多器官功能衰竭死亡[3]。國(guó)內(nèi)左祥榮等[4]研究認(rèn)為，81.1%的急診腹部手術(shù)患者術(shù)前有基礎(chǔ)疾病，其中57.1%的患者有2種以上，主要為心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿?。欢g(shù)后發(fā)生并發(fā)癥也主要為心肺并發(fā)癥。與上述觀點(diǎn)相似，本研究中老年組急診腹部手術(shù)患者術(shù)前有合并癥者占63.9%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的26.9%。老年組術(shù)前合并癥發(fā)生率最高的高血壓占30.1%，其次為心電圖異常、肺部疾病、貧血、糖尿病、冠心病、肝功能異常、低蛋白血癥。有37.6%的老年組患者存在2種或2種以上合并癥，且以心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及貧血等合并癥為主。盡管本研究中兩組患者術(shù)前合并癥的發(fā)生率存在明顯差異，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者僅在術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率上有差異,這與金江春[5]的研究結(jié)果類(lèi)似。老年急診手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的原因較多，往往是多種因素共同作用所致。老年人的呼吸功能減退以及防御能力下降可能是其術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的解剖及病理生理基礎(chǔ)。加之急診手術(shù)又無(wú)法進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，且受麻醉以及術(shù)后切口疼痛等的影響，患者的呼吸多為持續(xù)性表淺呼吸，多種因素導(dǎo)致老年患者更易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥[6-7]。

本研究通過(guò)對(duì)老年急診腹部手術(shù)組患者5個(gè)臨床指標(biāo)進(jìn)行回顧分析，結(jié)果顯示與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著相關(guān)的指標(biāo)為術(shù)前合并癥和手術(shù)時(shí)間，而患者年齡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯相關(guān)。金江春等[5]研究也認(rèn)為，年齡不是急診手術(shù)治療的禁忌證，但術(shù)前診斷及手術(shù)適應(yīng)證要明確，避免不必要的手術(shù)，充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)治療成功率。高齡患者腹部急診手術(shù)若術(shù)前準(zhǔn)備不充分，會(huì)大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和病死率。同時(shí)，給予患者合理的圍手術(shù)期處理，可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，術(shù)后要依據(jù)患者的情況和手術(shù)的大小決定患者是否去ICU治療[8-9]。

高齡患者的急診腹部手術(shù)中由于各種原因術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率較高，發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸的可能性較大。年齡并不是一個(gè)影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立因素，而術(shù)前合并癥則是獨(dú)立影響術(shù)后并發(fā)癥的因素。但只要對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，積極正確的圍術(shù)期處理，就能減少術(shù)后并發(fā)癥。

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作者簡(jiǎn)介：閆廣照，醫(yī)師，Email：ygz362429@163.com

中圖分類(lèi)號(hào):R605.97

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.036

(收稿日期：2015-01-22)