吳明曉,戴維德,陳秀華,陳敏,郭立新,秦斌

(北京醫(yī)院,a 超聲科，b 放射科，c 內(nèi)分泌科，d 神經(jīng)內(nèi)科,北京 100730)

?

·論著·

彩色多普勒超聲與三維增強磁共振血管成像在糖尿病患者椎動脈供血不足病因診斷中的應用

吳明曉a,戴維德a,陳秀華a,陳敏b,郭立新c,秦斌d

(北京醫(yī)院,a 超聲科，b 放射科，c 內(nèi)分泌科，d 神經(jīng)內(nèi)科,北京 100730)

[摘要]目的探討彩色多普勒超聲(CDFI)與三維增強磁共振血管成像(3D CE MRA)在糖尿病患者椎基底動脈供血不足(VBI)病因診斷中的價值。方法對92例糖尿病并椎動脈供血不足患者行3D CE MRA及CDFI檢查,觀察椎動脈供血不足的椎動脈病因基礎(chǔ)。結(jié)果CDFI檢查陽性76例,其中單側(cè)椎動脈受累64例,雙側(cè)受累12例,3D CE MRA檢查陽性80例,其中單側(cè)椎動脈受累66例,雙側(cè)受累14例。兩者總的陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.67，P>0.05)。CDFI與3D CE MRA對于椎動脈病變造成的供血不足診斷符合率較高,為95%(76例，80例),在椎動脈狹窄造成椎動脈供血不足診斷中符合率為97%(66例，64例),對椎動脈閉塞造成的供血不足的診斷符合率為100%(4例，4例),對椎動脈發(fā)育異常造成供血不足的診斷符合率較低為50%(6例，12例)。 結(jié)論3D CE MRA除對局部狹窄所致椎動脈供血不足具有較高準確率外還容易診斷彌漫性長節(jié)段狹窄、閉塞及走形異常所致VBI,不足之處費用較高。CDFI和3D CE MRA聯(lián)合應用能更全面地反映病情,提高VBI診斷陽性率。

[關(guān)鍵詞]糖尿病血管病變；椎底動脈供血不足;超聲檢查,多普勒,彩色;磁共振血管造影術(shù)

椎基底動脈供血不足(VBI)為臨床上常見疾病,但其病因較復雜,糖尿病患者易由于血管病變導致椎動脈疾病而引起椎動脈供血不足癥狀。本研究收集92例糖尿病并椎動脈供血不足患者進行彩色多普勒超聲(CDFI)與三維增強磁共振血管成像(3D CE MRA)檢查,對比兩種不同影像學方法對椎動脈供血不足病因診斷的臨床應用價值。

1對象與方法

1.1研究對象選取2006年10月至2014年9月我院收治的臨床診斷糖尿病合并椎動脈供血不足患者92例,其中男56例,女36例；年齡52～83歲,平均69.2歲。糖尿病合并VBI診斷標準按照以下標準[1-3]:(1)眩暈為旋轉(zhuǎn)感或視物晃動感或不穩(wěn)感；(2)眩暈同時至少有 1種椎基底動脈缺血發(fā)作的其他癥狀,如眼癥(黑蒙、閃光、視物變形、復視等)、內(nèi)耳疼痛、肢體麻木或無力、猝倒、昏厥等；(3)有輕微的腦干損害體征,如角膜和(或)咽反射減退或消失,調(diào)視和(或)輻輳障礙,自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動脈后,誘發(fā)眼球震顫及陽性病理反射等；(4)有動脈硬化誘發(fā)因素,心臟血管病史和(或)頸椎病史；(5)除外急性腦梗死或耳疾。本組患者均符合上述標準。

1.2方法3D CE MRA及CDFI均于發(fā)病后2 d內(nèi)檢查。

1.2.13D CE MRA檢查采用PHILIP Achieva 3.0T超導磁共振掃描儀,頭頸聯(lián)合線圈;對比劑磁顯葡胺。采用造影劑團追蹤技術(shù)(care-bolus),當造影劑到達主動脈弓時啟動掃描序列。通常采用造影劑增強前、后兩次采集,增強前采集作為蒙片以便進行數(shù)字減影處理。所有病例原始數(shù)據(jù)減影后均采用MIP血管重建,多角度多方向觀察,重點顯示病變血管細節(jié)。

1.2.2CDFI檢查采用PHILIP IU22彩色超聲診斷儀,探頭頻率5～10 MHz?；颊呷⊙雠P位,充分暴露頸前部,頭略后仰并偏向?qū)?cè)，探頭先置于頸側(cè)區(qū),顯示頸總動脈縱切面,然后將探頭向外側(cè)掃動顯示一排頸椎橫突及其后方的衰減聲影,在頸椎橫突間可見位于椎靜脈后方的椎動脈,然后向下追查至鎖骨下動脈開口處,向上追查至顱底橫突孔,觀察頸段及椎骨段椎動脈的走行及管腔內(nèi)有無異常回聲并測量椎動脈椎骨段內(nèi)徑并用彩色多普勒 血流顯示椎動脈內(nèi)血流方向和血流束有無變細或閉塞,最后測量椎動脈的流速。

2結(jié)果

2.13D CE MRA檢查本組92例行3D CE MRA檢查,總陽性(狹窄+閉塞+發(fā)育異常)發(fā)現(xiàn)80例,陽性率86.9%。雙側(cè)椎動脈病變陽性14例,陽性率15.2%,單側(cè)椎動脈病變陽性66例,陽性率71.7%。椎動脈局限性狹窄變細所致VBI 64例,陽性率69.6%(圖1)。椎動脈閉塞所致VBI 4例,陽性率4.3%(圖2)。椎動脈發(fā)育異常迂曲移位12例,陽性率13.0%。

2.2CDFI檢查92例行CDFI檢查,總陽性發(fā)現(xiàn)76例,陽性率82.6%。雙側(cè)椎動脈病變所致VBI 12例,陽性率13.0%,單側(cè)椎動脈病變所致64例,陽性率69.6% (圖3，4)。椎動脈局限性狹窄所致VBI 66例,陽性率71.7%。椎動脈閉塞所致 VBI4例,陽性率4.3%。椎動脈走形發(fā)育異常所致6例,陽性率6.5%。椎動脈局限性狹窄病例中1例為病變部位位于椎骨聲影內(nèi),診斷依據(jù)其兩端血流頻譜異常。

2.3CDFI與3D CE MRA陽性率及吻合率的比較兩者在由于椎動脈病變導致VBI中總的陽性率較高,分別為82.6%及86.9%,兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.67，P>0.05)。在單純管腔狹窄及閉塞導致的椎動脈供血不足中也具有較高的陽性率,分別為76.1%和72.9%,但是在發(fā)育走行異常導致的供血不足中具有明顯的差別,陽性率分別為6.5%和13%,吻合率僅為50%。CDFI與3D CE MRA對于椎動脈病變造成的供血不足診斷總的吻合率也較高,為95%(76例，80例),對椎動脈狹窄造成椎動脈供血不足診斷中吻合率為97%(66例，64例),對椎動脈閉塞造成的供血不足的診斷符合率為100%(4例，4例)，見表1。

3討論

椎動脈發(fā)自鎖骨下動脈第一段,于前斜角肌和頸長肌之間的三角內(nèi)上行,分為頸段及椎骨段經(jīng)枕大孔入顱。本研究應用CDFI及3D CE MRA主要診斷椎動脈顱外段病變所致的椎動脈供血不足的病因。以往研究證明VBI主要原因是管腔的狹窄所致[4]。造成管腔狹窄的原因常見于:(1)先天性椎動脈狹窄或發(fā)育異常;(2)頸椎骨源性壓迫;(3)椎動脈本身退變、動脈粥樣硬化和斑塊形成,管壁彈性減低等。近年來的研究發(fā)現(xiàn),第三種因素已經(jīng)成為椎動脈狹窄引起供血不足病變的最常見原因[5]。以往研究證明糖尿病患者血管病變發(fā)生率較正常人群高[6],因此我們認為糖尿病患者更易因血管病變而導致椎動脈供血不足。

表1　3D CE MRA與CDFI對于糖尿病VBI患者檢查結(jié)果(例)

注：a其中1例為頻譜診斷

本研究中我們發(fā)現(xiàn)CDFI與3D CE MRA在單純管腔狹窄導致的椎動脈供血不足中具有較高的吻合率(97%),在椎動脈閉塞導致的供血不足中吻合率到達100%。但是在椎動脈發(fā)育異常導致的供血不足中具有明顯的差別——CDFI發(fā)現(xiàn)椎動脈供血不足患者存在動脈發(fā)育異常僅為6例,但同一組患者3D CE MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈發(fā)育異常患者為12例,吻合率僅為50。分析原因我們認為這和CDFI的局限性有很大關(guān)系[7]。CDFI由于不能觀察椎骨遮擋的椎動脈部分,在此區(qū)域內(nèi)的局部異常走行就不能被探測到,但是3D CE MRA可以不受骨骼的影響而直接全程顯示椎動脈,故而檢出率較CDFI高。本組病例診斷椎動脈正常分別為12例(3D CE MRA)和16例(CDFI),吻合率為75%。兩者存在差別的原因可能為3D CE MRA 觀察較全面,對于骨骼遮擋的病變可探查到,但是CDFI在這方面有欠缺。研究中CDFI檢查,陽性發(fā)現(xiàn)76例,陽性率82.6%,對于單側(cè)椎動脈局限性狹窄所致VBI診斷56例,較3D CE MRA 多4例,其中1例CDFI未發(fā)現(xiàn)椎骨后病變但是應用前后兩個椎間頻譜異常進行診斷后經(jīng)證實。行3D CE MRA檢查,陽性發(fā)現(xiàn)80例,陽性率86.9%,總體較CDFI(82.6%)稍高,但兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.67，P>0.05)。通過研究我們發(fā)現(xiàn)在達到基本相同的陽性率的前提下CDFI能夠能較全面顯示血管內(nèi)徑,不僅可判斷有無椎動脈狹窄,而且還能夠顯示椎動脈內(nèi)微小的硬化斑塊、內(nèi)中膜厚度以及血管內(nèi)血流參數(shù)的變化情況,同時還具有價格便宜、操作簡單、可以隨意變換體位檢查、不用注射造影劑等優(yōu)勢。不足之處為易受骨骼干擾,不能全程顯示血管情況,對于長節(jié)段的病變或骨骼聲影之內(nèi)的病變診斷略有缺陷[8-9]。3D CE MRA可整體顯示椎動脈的管徑粗細、走行、有無折角扭曲、有無狹窄、閉塞等情況,對于長節(jié)段病變有非常高的準確率。一次數(shù)據(jù)采集后可多角度重建血管影像。但對于椎動脈管腔內(nèi)的細小病變及內(nèi)膜顯示欠佳。不同場強的磁共振設(shè)備、線圈、掃描序列、掃描開始時間及重建軟件等多種因素都會對其結(jié)果造成一定影響,且費用較高,限制其在臨床的廣泛應用[10-12]。

綜上所述,兩種檢查方法在椎動脈供血不足中對于病因診斷具有較高的吻合率,但各有各的優(yōu)勢與缺陷。3D CE MRA能夠較好的從全視野來觀察椎動脈的情況,但價格較高且對細小病變?nèi)菀走z漏。CDFI則在診斷細小病變上占優(yōu)勢,而整體形態(tài)學遠不如3D CE MRA。且由于椎骨對超聲波的阻擋,彩色多普勒超聲檢查可能有盲區(qū),以至于有可能遺失部分病灶。為此我們認為:CDFI及3D CE MRA在糖尿病合并 VBI患者的病因診斷中各有優(yōu)勢,兩者聯(lián)合應用能更全面地反映病情,提高其診斷陽性率。

(本文圖1～4見插圖2-2)

參考文獻

[1]韓永凱，張萍，王旭生，等.前列地爾脂微球載體制劑聯(lián)合葛根素治療椎基底動脈供血不足[J].中華實用神經(jīng)疾病雜志,2015,20(10):104-105.

[2]趙麗,孫玉山.頸部血管彩色多普勒超聲對椎基底動脈供血不足病因診斷的價值[J].航空航天醫(yī)學雜志,2013,24(8):942-943.

[3]李建初,袁光華,柳文儀,等.血管和淺表器官彩色多普勒超聲診斷學[M].北京：北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1999:84,98-100.

[4]張寶禎,閆瑞敏,牛廣明.磁共振血管造影結(jié)合彩色多普勒對椎動脈狹窄的診斷[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學院學報,2009,31(1):343-345.

[5]關(guān)瑩,南瑞霞,萬映,等.超聲e-flow技術(shù)在老年人椎動脈病變中的應用[J].中國老年學雜志,2015,18(10):131-133.

[6]李元建.糖尿病血管病變機制研究進展[J].岳陽職業(yè)技術(shù)學院學報,2014,29(3):121-124.

[7]皮永前,潘永壽.彩色多普勒超聲對先天性椎動脈發(fā)育不良致椎基底動脈供血不足的診斷價值[J].華夏醫(yī)學,2013,26(2):270-272.

[8]陸琰琦,張熾敏.椎動脈超聲表現(xiàn)與后循環(huán)缺血的相關(guān)性分析[J].東南大學學報(醫(yī)學版),2015,34(4):613-616.

[9]陳曉旭,張玲,張修莉.應用CDFI對椎動脈狹窄或閉塞的診斷價值[J].中國傷殘醫(yī)學,2011,19(4):79-80.

[10] 張明才,石印玉,陳東煜,等.椎動脈磁共振血管成像對手法診治椎動脈型頸椎病的研究[J].中國骨傷,2013,26(11):908-912.

[11] 田傳帥,黃倩,張穎.CE-MRA對頸部血管成像的應用價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2012,22(12):1985-1988.

[12] 陸云峰.頸部血管3DCE-MRA成像方法的臨床應用對比[J].按摩與康復醫(yī)學,2012,3(9):202.

The application of color dopplerflow imaging and three dimensional contrast-enhanced magnetic resonance angiography in the diagnosis of vertebral artery supply insufficiency of diabetes mellitus patients

WuMingxiao*,DaiWeide,ChenXiuhua,ChenMin，GuoLixin，QinBin

(*DepartmentofUltrasound,BeijingHospitial，Beijing100730,China)

[Abstract]ObjectiveTo assess the clinical values of color doppler flow imaging(CDFI) and three dimentional contrast enhance magnetic resonance angiography(3D CE MRA) in the diagnosis of vertebral artery supply insufficiency of diabetes mellitus.MethodsNinety-two vertebral arterial supply insufficiency of diabetes mellitus were examined by CDFI and 3D CE MRA to observe the fundamental cause of vertebral artery.ResultCDFI was positive in 76 patients with 64 ipsilateral and 12 bilateral.3D CE MRA was positive in 80 patients with 66 ipsilateral and 14 bilateral.There was no significant differences in positive rate of CDFI and 3D CE MRA (χ2=0.67,P>0.05).The coincidence rate of vertebral arterial lesion was high(95%) in both methods, the coincidence rate of vertebral artery stenosis was 97%,the coincidence rate of vertebral artery occlusion was 100%, and the coincidence rate of ertebral artery with development alanomaly was low (50%).Conclusion3D CE MRA is a useful tool in the diagnosis of diffused, long segmental artery stenosis and obstruction.The deficiency is high costs.The combination of CDFI and 3D CE MRA can fully reflect the condition and improve diagnostic rate of VBI.

[Key words]Diabetic angiopathies；Vertebrobasilar insufficiency;Ultrasonography,doppler,color;Magnetic resonance angiography

基金項目：國家“十一五”科技支撐計劃課題(2006BAI02B08);國家“十五”科技支撐計劃課題(2001BA702B01)

作者簡介：吳明曉,副主任醫(yī)師,Email:wumingxiao@sina.com

中圖分類號:R587.2

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.02.013

(收稿日期：2016-01-20)