牛文忠，　丁顯春

473000 河南 南陽(yáng)，南陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科

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調(diào)查研究

南陽(yáng)地區(qū)155例矮身材患兒病因分析

牛文忠，丁顯春

473000 河南 南陽(yáng)，南陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科

【摘要】目的分析南陽(yáng)地區(qū)矮身材患兒的病因。方法2009年10月至2015年2月南陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科收治矮小癥患兒155例，詳細(xì)記錄患兒一般資料及病史，了解患兒父母及其他家族成員身高和生長(zhǎng)發(fā)育情況，進(jìn)行體格檢查和輔助檢查。結(jié)果155例矮身材患兒中生長(zhǎng)激素缺乏癥72例(46.45%)，特發(fā)性矮身材50例(32.26%)，體質(zhì)性青春發(fā)育期延遲10例(6.45%)，小于胎齡兒5例(3.23%)，甲狀腺功能減低癥6例(3.87%)，性早熟4例(2.58%)，Turner綜合征3例(1.94%)，軟骨發(fā)育不全3例(1.94%)，黏多糖病2例(1.29%)。結(jié)論南陽(yáng)地區(qū)矮身材患兒病因多為生長(zhǎng)激素缺乏癥和特發(fā)性矮身材。

【關(guān)鍵詞】矮身材；臨床分析；兒童

矮身材是指在相似環(huán)境下，兒童的身高較正常的同種族、同年齡、同性別的人群身高均值低2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(-2SD)以上或者處于3個(gè)百分位以下[1]。目前已成為基層兒科內(nèi)分泌門診最常見的疾病之一。2000年世界衛(wèi)生組織報(bào)道發(fā)展中國(guó)家矮小癥患病率為32.5%[2]；在中國(guó)，2009年程若倩等[3]報(bào)道上海市兒童青少年矮小癥患病率為3.77%。矮身材病因復(fù)雜，治療方法不同。確定病因，給予及時(shí)正確治療，對(duì)于治療原發(fā)病以及提高患兒的終身高具有重要的意義?，F(xiàn)對(duì)155例矮小癥患兒的臨床資料進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1臨床資料2009年10月至2015年2月南陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科收治住院的矮小癥患兒155例，其中男93例，女62例；年齡2～14歲；生長(zhǎng)緩慢，年生長(zhǎng)速率<4 cm。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用兒科內(nèi)分泌與遺傳代謝病》中矮身材的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合矮身材的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～14歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)顱腦腫瘤；(2)遺傳代謝性疾??；(3)臨床有畸形綜合征表現(xiàn)；(4)慢性疾?。?5)醫(yī)源性原因。

1.5方法(1)詳細(xì)記錄患兒姓名、性別、年齡、出生日期等；詳細(xì)詢問病史：患兒妊娠情況、出生體質(zhì)量、身高以及飲食習(xí)慣等，并詳細(xì)了解患兒父母及其他家族成員身高及生長(zhǎng)發(fā)育情況；(2)體格檢查：身高、體質(zhì)量測(cè)量、指尖距、上下部量及乳腺分期、睪丸容積等；(3)輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒓谞钕俟δ?、性激素五?xiàng)、胰島素樣生長(zhǎng)因子1、胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白3、骨齡片、垂體MRI、生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)(如下述)，必要時(shí)查胸片、染色體核型分析、骨盆平片、腰椎正側(cè)位片、長(zhǎng)骨正位片、成纖維樣生長(zhǎng)因子3基因及黏多糖和糖原累積癥相關(guān)檢查。

生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn):為生長(zhǎng)激素缺乏癥的確診試驗(yàn)，需做兩種不同的藥物刺激試驗(yàn)，以避免假陰性。臨床一般采用胰島素低血糖試驗(yàn)和左旋多巴或可樂定試驗(yàn)，廣泛認(rèn)為胰島素低血糖試驗(yàn)是評(píng)價(jià)生長(zhǎng)激素狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)。受試者從午夜起禁食水，幼童在試驗(yàn)前一日睡前應(yīng)加餐一次；為避免靜脈穿刺對(duì)試驗(yàn)的影響，需提前安置靜脈留置針頭。靜脈穿刺后，應(yīng)在床上休息30～60 min。試驗(yàn)在9:00開始，兒童需在臨床心電監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行試驗(yàn)；常規(guī)胰島素：0.05～0.1 U/kg用2 mL生理鹽水稀釋，靜脈注射；可樂定：0.15 mg/m2或4 μg/kg，最大劑量不超過(guò)250 μg，口服；于0、30、60、90及120 min取血查生長(zhǎng)激素[5]。

1.6生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)胰島素與可樂定聯(lián)合生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)：生長(zhǎng)激素峰值<10 μg/L，且出現(xiàn)在30及60 min，每年身高增長(zhǎng)速率<4 cm，骨齡落后2年以上，頭顱MRI檢查已除外顱內(nèi)腫瘤者診斷為生長(zhǎng)激素缺乏癥。(2)血清甲狀腺素水平降低，血促甲狀腺激素水平升高，骨齡落后，伴或不伴智能發(fā)育低下者診斷甲狀腺功能減低癥，血清甲狀腺素正常而促甲狀腺素水平升高診斷為亞臨床甲減。(3)有青春期發(fā)育延遲家族史，女孩13歲、男孩14歲未出現(xiàn)第二性征，而生長(zhǎng)激素水平正?；蚱停旧w無(wú)異常，骨齡相應(yīng)延遲者，診斷為體質(zhì)性青春發(fā)育延遲。(4)出生體質(zhì)量低于同胎齡、同性別平均體質(zhì)量的第10百分位，或者同胎齡同性別平均體質(zhì)量2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒，診斷為小于胎齡兒。(5)患兒身高低于正常身高標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，每年生長(zhǎng)速率<4 cm，出生時(shí)體質(zhì)量及身高正常，無(wú)慢性疾病或骨骼發(fā)育障礙，骨齡延遲或正常，染色體核型正常，生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)生長(zhǎng)激素峰值≥10 μg/L和胰島素樣生長(zhǎng)因子1濃度正常，診斷為特發(fā)性矮身材。

2結(jié)果

2.1155例矮身材患兒病因分布見表1。

表1　155例矮身材患兒病因分布(n)

2.2生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)峰值分布0 min 18例，30 min 45例，60 min 68例，90 min 4例，120 min 2例。峰值多出現(xiàn)在30～60 min。

3討論

生長(zhǎng)和發(fā)育是兒童不同于成人的重要特點(diǎn)，其影響兒童各器官、系統(tǒng)的長(zhǎng)大和功能成熟[6]。生長(zhǎng)受多種因素影響，如遺傳、營(yíng)養(yǎng)、疾病、母親情況及家庭和社會(huì)環(huán)境等。生長(zhǎng)激素-胰島素樣生長(zhǎng)因子-胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白軸是影響生長(zhǎng)的主要內(nèi)分泌因素[5]。南陽(yáng)地區(qū)生長(zhǎng)激素缺乏癥占46.45%，最為多見，與國(guó)內(nèi)外研究相近[7]。引起生長(zhǎng)激素分泌障礙的主要病因：(1)皮質(zhì)功能障礙：生長(zhǎng)激素神經(jīng)分泌功能障礙和神經(jīng)傳遞缺陷；(2)下丘腦性生長(zhǎng)激素缺乏癥：炎癥性、產(chǎn)傷、外傷、激素誘導(dǎo)及腫瘤等；(3)垂體性生長(zhǎng)激素缺乏癥：垂體解剖缺陷、生長(zhǎng)激素基因突變、腦損傷及特發(fā)性等。此類患兒常常有異常出生史，如臀先露、足先露或產(chǎn)后窒息，避免這些因素可減少生長(zhǎng)激素缺乏癥的發(fā)生。

特發(fā)性矮身材是一種暫時(shí)尚無(wú)明確原因的矮身材，可能是一種多基因疾病，臨床上無(wú)生長(zhǎng)激素缺乏和明顯的進(jìn)行性病理改變，可分為家族性矮身材和非家族性矮身材，可能包括生長(zhǎng)激素不敏感、正常變異性矮身材、生長(zhǎng)激素神經(jīng)分泌功能障礙、特發(fā)性生長(zhǎng)障礙和非生長(zhǎng)激素缺乏癥性矮身材。南陽(yáng)地區(qū)特發(fā)性矮身材占32.26%，為第二常見因素。生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)時(shí)胰島素出現(xiàn)生長(zhǎng)激素峰值在45～90 min，可樂定在60～90 min，聯(lián)合兩種藥物進(jìn)行復(fù)合刺激試驗(yàn)出現(xiàn)峰值在30～60 min，如果峰值>10 μg/L，且出現(xiàn)在90 min或120 min，峰值延遲，可考慮生長(zhǎng)激素神經(jīng)分泌功能障礙[8]。父親身高<160 cm或者母親身高<150 cm，每年身高增長(zhǎng)的速度正常，骨齡和年齡相符者，為家族性矮身材。國(guó)內(nèi)指南推薦生長(zhǎng)激素可治療5歲以上的特發(fā)性矮身材患者[9]，但生長(zhǎng)激素對(duì)終身高的影響程度，因個(gè)體和治療情況而異。

小于胎齡兒大多數(shù)于出生后2～3年內(nèi)實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)，達(dá)到靶身高的生長(zhǎng)曲線范疇，應(yīng)定期隨訪，≥4歲身高仍低于同年齡、同性別正常兒童平均身高2SD者，可給予生長(zhǎng)激素治，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，重視不良反應(yīng)，結(jié)合小于胎齡兒本身的生理特點(diǎn)，處方前要提示治療風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估其糖代謝狀況，規(guī)范用藥，同時(shí)定期隨訪非常重要[10]。本地區(qū)小于胎齡兒占3.23%，隨著社會(huì)發(fā)展，醫(yī)學(xué)進(jìn)步，小于胎齡兒可能會(huì)逐漸增多。

Turner綜合征又名先天性卵巢發(fā)育不全，也是女孩矮小的常見原因，染色體基本核型為45XO，或嵌合型。本研究發(fā)現(xiàn)3例，均無(wú)典型外貌特征。對(duì)于矮身材女童必須常規(guī)進(jìn)行染色體核型分析和子宮卵巢B超等檢查。

軟骨發(fā)育不全是最常見的遺傳型侏儒癥，活產(chǎn)兒發(fā)病率為1/15 000～1/77 000[11]。本地區(qū)發(fā)現(xiàn)了3例患兒。其典型外觀表現(xiàn)為短肢型身材矮小、頭大、前額和頂骨圓凸、鼻梁下陷、腰椎前凸、弓形腿、V型手等，但智力發(fā)育及性功能正常，應(yīng)行腰椎正側(cè)位片、骨盆正位片、肘和(或)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片等檢查，進(jìn)行成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體3基因檢查，可確診。本病無(wú)特殊治療方法。

矮身材病因復(fù)雜多樣，有待進(jìn)一步研究。當(dāng)前，對(duì)于矮身材患兒，必須盡量明確病因，制定安全、合理、有效的治療方案，改善患兒終身高，提高患兒生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.矮身材兒童診治指南[J].中華兒科雜志，2008，46(6)：428-430.

[2]de Onis M,Frongillo EA,Bl?ssner M.Is malnutrition declining? An analysis of changes in levels of child malnutrition since 1980[J].Bull World Health Organ，2000，78(10)：1222-1233.

[3]程若倩,沈水仙,屠月珍，等.上海市城郊兩區(qū)整群抽樣6～18歲兒童青少年身高分布特點(diǎn)及矮小癥患病率調(diào)查[J].中國(guó)循證兒科雜志,2009，4(1):5-11.

[4]李桂梅，高飛，蔣莎義，等.實(shí)用兒科內(nèi)分泌與遺傳代謝病[M].2版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2015：17-32.

[5]顏純,王慕逖.小兒內(nèi)分泌[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006：104-105，736-739.

[6]王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013：8-9.

[7]Sultan M,Afzal M,Qureshi SM,et al.Etiology of short stature in children[J].J Coll Physicians Surg Pak，2008，18(8):493-497.

[8]沈永年，葉軍，黃曉東，等.生長(zhǎng)激素神經(jīng)分泌功能不全患兒夜間12小時(shí)生長(zhǎng)激素分泌相和治療的初步探討[J].中華兒科雜志,1993,31(6):333-335.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì),梁雁，等.基因重組人生長(zhǎng)激素兒科臨床規(guī)范應(yīng)用的建議[J].中華兒科雜志,2013,51(6):426-432.

[10]廖新.小于胎齡兒及其生長(zhǎng)激素治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2015,7(3):195-198.

[11]何書勵(lì)，夏維波，孫悅，等.FGFR3基因G1138A突變導(dǎo)致軟骨發(fā)育不全[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2010,30(10)：907-909.

Clinical analysis of short stature in 155 children in Nanyang

NIUWenzhong，DINGXianchun.

DepartmentofPediatrics，NanyangCentralHospital,Nanyang473000，China.

【Abstract】ObjectiveTo analyze the etiology of short stature in children in Nanyang.MethodsTotally 155 children with short stature were selected from October 2009 to February 2015 in Pediatric Department of Nanyang Central Hospital.Detailed records of general information and history were collected;the height and the growth and development situation of their parents and other members of the family were investigated;physical check-up and auxiliary examination were performed.ResultsAmong 155 cases of short stature，72 cases were diagnosed with growth hormone deficiency(46.45%)，50 cases with idiopathic short stature(32.26%)，10 cases with constitutional delay of growth and puberty(6.45%)，5 cases with small for gestational age(3.23%)，6 cases with hypothyroidism(3.87%)，4 cases with idiopathic central precocious puberty(2.58%)，3 cases with Turner's syndrome(1.94%)，3 cases with achondroplasia(1.94%)，and 2 cases with mucopolysaccharidosis(1.29%).ConclusionGrowth hormone deficiency and idiopathic short stature are common etiological factors of short stature in Nanyang.

【Keywords】Short stature；Clinical analysis；Children

作者簡(jiǎn)介：牛文忠(1978-)，男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向：小兒內(nèi)分泌與遺傳代謝疾病的診治通訊作者：丁顯春，E-mail：erkedxc@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.02.034

【中圖分類號(hào)】R725

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-3865(2016)02-0225-03

(收稿日期：2015-07-22)(本文編輯：劉穎)