楊建玲+徐棟

摘 要 目的：分析龍柏社區(qū)高齡老人居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，為更好開展社區(qū)居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供參考。方法：收集2014年12月1日—2015年11月30日龍柏社區(qū)所有申請居家醫(yī)療護(hù)理的高齡老人215名，從服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)轉(zhuǎn)歸進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果： 215名老人中，66.1%（142/215）的社區(qū)老人護(hù)理評估需求為重度，25.1%（54/215）為中度；接受基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的老人最多，其次為臨床護(hù)理服務(wù)；30.3%重度護(hù)理需求的老人和48.1%中度護(hù)理需求的老人分別享受了政策規(guī)定的每周5次和每周2次的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；61.8%的高齡老人繼續(xù)接受居家醫(yī)療護(hù)理，8.1%的高齡老人因住院或暫住子女家而暫停服務(wù)，30.1%的高齡老人因死亡、費(fèi)用高、不能滿足服務(wù)需求、搬家或入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而終止服務(wù)。結(jié)論：高齡老人居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)應(yīng)簡化申請和評估流程，擴(kuò)大服務(wù)對象范圍，完善保險制度，提高服務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平，以更好的滿足高齡老人的居家護(hù)理需求。

關(guān)鍵詞 高齡老人 居家醫(yī)療護(hù)理 服務(wù)模式 社區(qū)

中圖分類號：R473.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）10-0023-03

Research of the home nursing service mode for the senior elderly people in Longbai Community

YANG Jianling， XU Dong

（Longbai Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201105， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the home medical nursing service mode for the senior elderly people in Longbai Community in order to provide a reference for better development of the community home medical nursing service. Methods： From Dec. 1， 2014 to Nov. 30， 2015， the applications for home medical nursing service of 215 senior elderly people were collected in Longbai Community and the service process， content， frequency and prognosis of home care services were investigated and analyzed. Results： In 215 senior elderly people， the care assessment need of 66.1%（142/215）of them was severe， and that of 25.1%（54/215）was medium. Most elderly people received the basic nursing service， and the next was the clinical nursing service. 30.3% of the senior elderly patients who needed severe demand of nursing and 48.1% of them who needed the medium demand of nursing had enjoyed five and two times of home medical nursing service a week according to the policy， respectively. 61.8% of the senior elderly continued to receive home medical nursing， 8.1% suspended the service due to being hospitalized or moving to stay with their children together， and 30.1% terminated the service because of death， high expenses， un-satisfaction of the service demand， relocation or moving into nursing homes. Conclusion： In order to meet the needs of home medical nursing service of the senior elderly， it is suggested to simplify the application and evaluation processes for the home medical nursing service， expand the scope of the service objects， and improve the health insurance systems and the professional technical skills of the service personnel.

KEY WORDS senior elderly people； home medical nursing； service mode； community

中國已逐漸進(jìn)入老齡化社會，截止至2014年，60歲以上老年人口達(dá)到2.1億，占總?cè)丝诘?5.5%，2.1億的人里有將近4 000萬人是失能、半失能的老人[1]。我國人口老齡化的發(fā)展將在21世紀(jì)中葉成為世界之最[2]。社區(qū)居家養(yǎng)老作為老年人長期護(hù)理的一種主要形式，由于沒有改變老年人的居住環(huán)境，無需額外的養(yǎng)老場地等投入，同時可以根據(jù)老年人個體化需求提供針對性的服務(wù)，因此具有成本低、社會接受度高等優(yōu)點(diǎn)[3]。在歐美等發(fā)達(dá)國家社區(qū)居家養(yǎng)老已成為社會重要的養(yǎng)老方式之一[4]。龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市高齡老人居家養(yǎng)老首批試點(diǎn)單位，筆者對龍柏社區(qū)的高齡老人居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式進(jìn)行了研究，以期為政策制定者提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

以2014年12月1日—2015年11月30日向龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請高齡老人居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的老人為研究對象，共215名，男性89名，平均年齡85.3±3.1歲；女性126名，平均年齡86.2±3.8歲。根據(jù)《關(guān)于本市開展高齡老人醫(yī)療護(hù)理計劃試點(diǎn)工作的意見》[滬府辦（2013）38號]的要求[5]，享受本中心提供高齡老人居家醫(yī)療服務(wù)對象的入選標(biāo)準(zhǔn)為：①本市戶籍并居住在本社區(qū)，同時參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（必備條件）；②年齡≥80歲，護(hù)理需求評估等級達(dá)到輕度的孤老和護(hù)理需求評估等級達(dá)到中度的老人；③年齡≥75歲，護(hù)理需求評估等級達(dá)到重度的老人。以此標(biāo)準(zhǔn)獲取有效服務(wù)對象196人。

1.2 方法

1.2.1 服務(wù)流程

①符合參保性質(zhì)和年齡要求的本社區(qū)居民向社區(qū)事務(wù)中心提出服務(wù)申請。②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2人評估小組（該居民的家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理）進(jìn)行入戶初評，之后的5人專家組（本中心居家護(hù)理骨干評估人員）復(fù)評均通過，即可享受高齡老人居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；評估標(biāo)準(zhǔn)按照《高齡老人醫(yī)療護(hù)理需求評估管理規(guī)范（試行）》[滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)（2013）36號]要求[6]，初評由評分軟件初步確定護(hù)理等級，復(fù)評形成評審報告。③家庭醫(yī)生助理根據(jù)護(hù)理需求評估等級制定居家醫(yī)療護(hù)理計劃。④基礎(chǔ)護(hù)理交由瑞勤護(hù)理站執(zhí)行，臨床護(hù)理由家庭醫(yī)生助理執(zhí)行。從申請到上門服務(wù)周期在1 4 d左右。

1.2.2 服務(wù)內(nèi)容

①基礎(chǔ)護(hù)理：包括環(huán)境衛(wèi)生、個人清潔、飲食照料、排泄護(hù)理、壓瘡預(yù)防與護(hù)理、移動安全保護(hù)；②臨床護(hù)理：包括生命體征監(jiān)測、導(dǎo)尿、鼻飼、灌腸、吸氧、血糖監(jiān)測、服藥、肌肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、血標(biāo)本采集、物理降溫。

1.2.3 服務(wù)頻次

①護(hù)理需求評估為輕度的老人，每周上門服務(wù)一次，每次1 h；②護(hù)理需求評估為中度的老人，每周上門服務(wù)兩次，每次1 h；③護(hù)理需求評估為重度的老人，每周上門服務(wù)五次，每次1 h；④根據(jù)《高齡老人醫(yī)療護(hù)理管理規(guī)范（試行）》[滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)（2013）34號]規(guī)定[7]，可根據(jù)服務(wù)對象的主觀需求減少上述政策規(guī)定的服務(wù)次數(shù)，但不可隨意增加服務(wù)次數(shù)。

1.2.4 服務(wù)收費(fèi)

①評估免費(fèi)；②每次上門服務(wù)收費(fèi)50元，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付80%。

2 結(jié)果

2.1 評估基本結(jié)果

215例老人中，男89例（占41.4%），女126例（占58.6%）；護(hù)理評估需求為重度者142例（占66.1%），護(hù)理評估需求為中度者54例（占25.1%），護(hù)理評估需求為輕度者13例（占6.0%），護(hù)理評估需求為一般者6例（占2.8%）。符合高齡老人居家醫(yī)療護(hù)理者共196名，占總申報人數(shù)的91.2%。

2.2 護(hù)理服務(wù)內(nèi)容

接受基礎(chǔ)護(hù)理的老人最多，其次是接受臨床護(hù)理的老人（表1）。

2.3 服務(wù)頻率

30.3%重度護(hù)理需求的老人和48.1%中度護(hù)理需求的老人分別享受了政策規(guī)定的每周5次和每周2次的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（表2）。

2.4 服務(wù)轉(zhuǎn)歸

截至2015年11月30日，有61.8%的高齡老人繼續(xù)接受居家醫(yī)療護(hù)理，有8.1%的高齡老人因住院或暫住子女家而暫停服務(wù)，有30.1%的高齡老人因死亡、費(fèi)用貴、不能滿足服務(wù)需求、搬家或入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而終止服務(wù)（表3）。

3 討論

3.1 簡化居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)申請和評估流程

高齡老人居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)從提出申請到開始服務(wù)，周期大約在14 d。按照上海醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員上門一次出診費(fèi)需自費(fèi)30元，而居家護(hù)理的收費(fèi)為每次自負(fù)10元，因此居家護(hù)理在價格上占據(jù)了絕對優(yōu)勢；但上門出診大都為當(dāng)天或隔天，而居家護(hù)理第一次服務(wù)的時間在申請后14 d，很多臨時出現(xiàn)狀況且確實有長期居家護(hù)理需求的老人只能首先辦理出診再等候居家醫(yī)療護(hù)理的評估結(jié)果。因此，縮短申請周期可以讓更多老人及時體驗到居家醫(yī)療護(hù)理的便利。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為評估主體，初評時需要2名醫(yī)護(hù)人員、復(fù)評時需要5名醫(yī)護(hù)人員，在當(dāng)前社區(qū)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足的情況下，所需評估人員較多給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作安排帶來了一定困難。如果可以引入第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評估，從評估的專業(yè)性、及時性、便捷性上都會優(yōu)于目前的評估模式。

3.2 擴(kuò)大居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)對象范圍

國外居家醫(yī)療護(hù)理的范圍較為廣泛，除了為高齡老人提供服務(wù)外，還對多種疾病患者（如慢性病患者、剖婦產(chǎn)產(chǎn)婦、早產(chǎn)兒、腫瘤患者、糖尿病患者等）提供家庭護(hù)理服務(wù)[8-11]。我國許多出院患者也有居家健康護(hù)理需求，尤其是老年人、慢性病、恢復(fù)期較長的患者。龍柏社區(qū)高齡老人居家醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)對象平均年齡都在85歲以上，社區(qū)內(nèi)還有相當(dāng)一部分年齡在80歲以下的失能失智老人、慢性病患者和出院患者需要較為長期的居家護(hù)理服務(wù)。目前，上海繼續(xù)推進(jìn)高齡老人醫(yī)療護(hù)理計劃，將服務(wù)對象的年齡門檻從80周歲降低至70周歲[12]。適度降低服務(wù)對象的年齡限制、擴(kuò)大參保人群的覆蓋范圍，可以讓更多有居家醫(yī)療護(hù)理需求的對象享受到該服務(wù)。

3.3 完善居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)保險制度

目前，荷蘭、德國、以色列、日本、韓國等已經(jīng)建立了不同形式的社會長期護(hù)理保險制度，美國等則發(fā)展了長期護(hù)理的商業(yè)保險模式[13]。在龍柏社區(qū)接受居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的對象中，有6.6%的老人由于費(fèi)用問題而終止了服務(wù)。以重度護(hù)理需求老人為例，根據(jù)服務(wù)次數(shù)每周支出的費(fèi)用在10～50元之間，額外的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)用給部分老人帶來了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2016年2月上海醫(yī)保出臺文件，將居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的自負(fù)費(fèi)用比例降至10%，并延伸居家護(hù)理服務(wù)至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。通過政府出面組織實施，建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充[14]的醫(yī)療保險制度，可有計劃、有步驟地從整體上協(xié)調(diào)推進(jìn)居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

3.4 提高居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平

10.7%接受居家醫(yī)療護(hù)理的老人由于所提供的服務(wù)不能滿足其需求而終止服務(wù)。主要是由于護(hù)理人員專業(yè)護(hù)理技能欠缺，無法滿足老人的醫(yī)療護(hù)理需求。尤其在基礎(chǔ)護(hù)理方面。

目前我國從事社區(qū)護(hù)理的工作人員學(xué)歷以大、中專為主，普遍職稱偏低，技術(shù)水平局限于針對個體提供某些單純的治療護(hù)理服務(wù)，對于健康促進(jìn)、健康維護(hù)與疾病預(yù)防方面的工作開展較少。而在美國，2000年其社區(qū)護(hù)理人員具有碩士以上學(xué)歷者達(dá)到了11.6%[15]。因此，對我國社區(qū)護(hù)理人員的培訓(xùn)亟需加強(qiáng)，在社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)基礎(chǔ)上，還應(yīng)突出對老年人的專業(yè)護(hù)理技能培訓(xùn)，包括與老年人的溝通技巧、常見慢性病的護(hù)理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、護(hù)理環(huán)境指導(dǎo)等等。

護(hù)理站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)理部這兩個管理部門應(yīng)對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)和跟蹤考評，保證居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的連續(xù)評價[16]，以滿足各類老年人患病后的后續(xù)治療和護(hù)理需求[17]。

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