任 紅

·臨床名家談·

IgG4相關(guān)性腎小管間質(zhì)性腎炎與干燥綜合征腎損害的鑒別

任 紅

IgG4相關(guān)性腎小管間質(zhì)性腎炎 干燥綜合征腎損害 鑒別診斷

IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-RD)是一種系統(tǒng)性炎癥纖維化疾病，幾乎可影響每一個器官系統(tǒng)，包括胰腺、膽道、主動脈、肺、唾液腺和淚腺、甲狀腺、硬脊膜和腎臟等。在過去15年中發(fā)現(xiàn)其疾病特點是腫瘤樣病變和兩個標志性的組織學特征，即富含IgG4的淋巴漿細胞浸潤和席紋狀纖維化。據(jù)統(tǒng)計，在IgG4-RD中，約15%的患者具有明顯的腎損害，即IgG4相關(guān)性腎病(IgG4-RKD)，其主要病理類型有兩種——腎小管間質(zhì)性腎炎(TIN)和膜性腎小球腎病(MGN)，而表現(xiàn)為MGN時常伴TIN存在。但TIN并非IgG4-RKD特有的病理特征，在一些自身免疫性疾病所致腎臟累及中也常發(fā)生，如我們曾觀察隨訪130例干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome，SS)患者，其中80.5%的患者腎臟病理表現(xiàn)為TIN，且除病理特征外，IgG4-RKD在臨床特癥及實驗室指標等方面與SS腎損害患者也有許多相似之處，故有必要對兩者進行鑒別，因為不同的病因?qū)χ委煼桨傅倪x擇及患者的預(yù)后等都有重要影響。在此，我們將對IgG4-RKD與SS腎損害的鑒別談一點心得體會。

IgG4-TIN的診斷標準

首先，我們必須明確IgG4-TIN的診斷標準。目前，還沒有一項指標可以單獨診斷IgG4-RKD，必須結(jié)合組織學和免疫學特征、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)及各項實驗室指標以明確診斷。

Raissian等在2011年曾提出對IgG4-TIN的診斷建議(表1)。

表1 IgG4-TIN診斷標準建議

組織學中：a為必要條件，而b只在80% 的病例中發(fā)生，其可進一步支持診斷；除滿足組織學中a條件以外，還必須滿足影像學、血清學、其他器官累及中至少一項特征方可診斷

但2012年多國專家達成的一項共識認為，IgG4+漿細胞>10個/高倍鏡只適用于腎活檢組織，在腎切除標本中需達到IgG4+漿細胞>30個/高倍鏡方可診斷；另外，該共識認為IgG4+/IgG+漿細胞>40%比單純的IgG4+漿細胞計數(shù)更有診斷價值，但其也不能單獨診斷IgG4-TIN；并且該共識指出IgG4-TIN腎臟病理必須符合IgG4+漿細胞浸潤標準、席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎3條中的至少2條才能明確診斷。

IgG4-TIN與干燥綜合征腎損害的鑒別要點

臨床表現(xiàn) IgG4-TIN 的平均年齡接近 65 歲，男性占多數(shù)，而SS患者多為女性。IgG4-TIN患者以急進性腎功能減退為首發(fā)癥狀者較SS腎損害患者多。IgG4-TIN最常見的腎外表現(xiàn)是唾液腺炎(83%)、淋巴結(jié)腫大(44%)、1 型自身免疫性胰腺炎(39%)和淚腺炎(30%)，患者常有明顯的淚腺及唾液腺腫大，但口干眼干癥狀較SS患者輕，關(guān)節(jié)腫痛癥狀也較SS患者少；而SS腎損害患者同時伴自身免疫性胰腺炎的情況明顯少于IgG4-RKD患者。

血清學指標 在IgG4-TIN患者中，約93%患者血清IgG4水平升高(>135 mg/dL)，而SS患者僅有約7.5%升高。與SS患者相比，IgG4-TIN患者發(fā)生低補體血癥、IgE水平升高、嗜酸性粒細胞增多的比例較大，總?cè)苎a體測試提示 CH50值低，補體C3和C4的水平也低，有一種可能未曾認知的IgG4相關(guān)性TIN被稱之為低補體血癥免疫復(fù)合性TIN，其特征是低C3和C4補體血癥、漿細胞間質(zhì)浸潤、IgG沿腎小管基膜分布。IgG4-RKD患者的血清中常有弱陽性的抗核抗體和RF，但與SS相關(guān)的特異性抗體如抗Ro或La抗體多為陰性。

影像學特征 IgG4-TIN患者在增強CT下有明顯的影像學特征，可見外周皮質(zhì)低密度小結(jié)節(jié)，邊界清晰或不清的圓形或楔形病灶，彌漫性斑片狀病變或顯著的彌漫性腎腫大，而SS腎損害一般沒有這樣的影像學表現(xiàn)。

病理表現(xiàn) IgG4-RKD和SS腎損害最常見的腎臟病理類型均為TIN，IgG4-TIN腎小管間質(zhì)浸潤的細胞中以漿細胞為主，在腎活檢組織中IgG4+漿細胞>10個/高倍鏡，在腎切除標本中IgG4+漿細胞>30個/高倍鏡，且IgG4+/IgG+漿細胞>40%，而SS腎損害患者腎小管間質(zhì)浸潤細胞中IgG4+漿細胞常為陰性或未達到以上標準；IgG4-TIN浸潤細胞中嗜酸性粒細胞也較SS腎損害常見，且常見獨特的席紋狀纖維化病變,但IgG4相關(guān)性疾病的另一病理特征——血栓性靜脈炎在腎臟組織中較少見。另外，IgG4-TIN腎小管間質(zhì)免疫沉積的發(fā)生率也較SS腎損害高。兩種疾病腎小球累及率都較低，且都常與TIN同時發(fā)生，膜性病變是IgG4相關(guān)性腎小球腎炎最常見的類型，SS腎損害病理也可表現(xiàn)為膜性病變，兩者的區(qū)別在于前者免疫沉積中IgG亞型以IgG4占主要。

治療效果 與SS腎損害患者相比，IgG4-TIN患者對激素治療的反應(yīng)更好。

鑒別難點

盡管我們找到了一些鑒別要點，但有時兩者的鑒別仍然存在難度。首先，并不是所有IgG4-TIN患者血清IgG4水平均升高，而SS患者血清IgG4水平也可升高，且兩種疾病腎外累及器官也有很多重疊。有些處于疾病早期的IgG4-TIN患者可能缺乏典型的影像學表現(xiàn)及席紋狀纖維化這一重要病理學特征。另外曾有病例報道，在一些符合SS診斷的患者中，腎組織漿細胞浸潤程度已達到IgG4-TIN的診斷標準，這些患者究竟是同時患有這兩種疾病，還是可以用一元論來解釋，需要結(jié)合影像學、血清學和其他受累器官癥狀、病理等綜合考慮，且對患者病情發(fā)展的持續(xù)隨訪或許對明確診斷有利。

總之，IgG4-TIN與SS腎損害的鑒別不能靠單一指標，需要結(jié)合組織學和免疫學特征、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)及各項實驗室指標綜合考慮。隨著對 IgG4相關(guān)性疾病發(fā)病機制和疾病特征的進一步了解，我們對IgG4相關(guān)性疾病的診斷及其與其他疾病的鑒別將更加明確。

(本文編輯 溢 行)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.06.007

上海市自然科學基金(15ZR1426300)

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科(上海，200025)(任 紅：主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師，現(xiàn)任上海中西醫(yī)結(jié)合學會常委、上海醫(yī)學會腎臟病分會委員、中華醫(yī)學會上海分會感染與化療學會秘書長)

2016-03-19