王少凡 陳櫻花 陳獨群 劉正釗 徐 峰 曾彩虹 劉志紅 胡偉新

狼瘡性腎炎足細胞病伴系膜增生患者的臨床病理特點

王少凡 陳櫻花 陳獨群 劉正釗 徐 峰 曾彩虹 劉志紅 胡偉新

目的：比較系膜增生狼瘡性腎炎伴足細胞病與不伴足細胞病患者的臨床病理特征及預后差別。 方法：108例腎活檢顯示腎小球系膜增生性狼瘡性腎炎患者[女99例，男9例，中位年齡30(21～39.3)歲]，根據電鏡檢查足突融合和蛋白尿程度分為足細胞病組(足突融合范圍>50%且伴腎病綜合征)和系膜增生組(足突融合≤50%)。系膜增生和腎小管間質病變程度進行半定量評分，系膜增生組根據有無蛋白尿分為血尿組(僅有鏡下血尿，無蛋白尿)和蛋白尿組(蛋白尿伴或不伴血尿)兩個亞組。比較不同組別臨床病理特征、治療反應及預后的差異。 結果：足細胞病組和系膜增生組分別有28例和80例，兩組足突融合比例分別為82.5%(70%，85%)和15%(10%，25%)。足細胞病組以腎病首發(fā)(60.7%vs23.8%，P<0.001)、腎病綜合征(100%vs1.25%，P<0.001)、急性腎損傷(25.0%vs2.5%，P=0.001)比例及腎小管間質急性病變程度均顯著高于系膜增生組，而關節(jié)炎、發(fā)熱、低補體C4血癥(28.6%vs52.5%，P=0.029)、抗磷脂抗體陽性及血尿發(fā)生率(21.4%vs42.5%,P=0.047)顯著低于系膜增生組。兩組系膜區(qū)免疫球蛋白和補體沉積、系膜增生程度無明顯差異，足細胞病組腎小管免疫球蛋白沉積率顯著高于系膜增生組(35.7%vs2.5%,P<0.001)。激素或激素聯合免疫抑制劑治療兩組緩解率無明顯差異，足細胞病組的腎臟復發(fā)率明顯高于系膜增生組(53.6%vs29.0%，P=0.025)。在分別隨訪74個月(足細胞病組)和51個月(系膜增生組)期間，兩組均無死亡或進展為ESRD。 結論：有足細胞病的系膜增生性狼瘡性腎炎的臨床和形態(tài)學特征及轉歸與無足細胞病的系膜增生性狼瘡性腎炎存在顯著差異，兩者應屬于不同類型的狼瘡性腎炎。

狼瘡性腎炎 系膜增生 足細胞病

狼瘡性腎炎(LN)的病理類型主要根據腎小球免疫復合物沉積的部位及形態(tài)學特征而定[1]。按現行國際腎臟病學會/腎臟病理學會(ISN/RPS)分型標準，系膜區(qū)免疫復合物沉積伴系膜增生為Ⅱ型LN，臨床通常表現為少量蛋白尿和/或血尿，但近年研究發(fā)現少數病例臨床表現為腎病綜合征(NS)或伴急性腎損傷(AKI)，電鏡檢查最突出的特征是腎小球足細胞足突廣泛融合，與足細胞病類似[2-7]。同時有研究證實系膜增生性LN蛋白尿的多少取決于足細胞足突融合的范圍而非系膜增生程度[8-9]，表明系膜區(qū)免疫復合物沉積及系膜增生病變與足細胞損傷無關。這種以足細胞病為特征的LN被認為是一種特殊類型LN(即狼瘡足細胞病)，與無足細胞病的系膜增生LN可能屬于不同類型。但現有研究多為個案報道或小樣本隊列，更缺乏大樣本的對照研究。本研究選擇病理改變?yōu)槟I小球系膜增生伴系膜區(qū)免疫復合物沉積的LN，根據超微病理特征區(qū)分為伴足細胞病與不伴足細胞病兩組，通過比較兩組臨床和免疫病理特征、治療和預后的差異，試圖證明它們屬于不同類型的LN。

對象和方法

研究對象 在2000年1月至2013年12月間在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科住院行腎活檢并符合以下條件的LN納入本研究：(1)符合1997年美國風濕病協會系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的診斷標準；(2)腎活檢光鏡下腎小球系膜增生，無毛細血管袢內或毛細血管外增生性病變；免疫熒光見免疫球蛋白及補體沉積于系膜區(qū)；電鏡下見系膜區(qū)電子致密物沉積，無明顯內皮下、上皮側電子致密物沉積；(3)腎臟起病前未使用非甾體類抗炎藥。根據臨床表現和電鏡下足細胞足突融合范圍分為兩組：足細胞病組(臨床表現為腎病綜合癥且足突融合范圍>50%)和系膜增生組(足突融合范圍≤50%)。系膜增生組根據腎臟損害的表現分為血尿(僅有鏡下血尿，尿蛋白<0.4 g/24h)和蛋白尿(尿蛋白≥0.4 g/24h，伴或不伴鏡下血尿)兩個亞組。

臨床及實驗室指標 包括年齡、性別、病程、SLE-DAI，24h尿蛋白定量、尿沉渣紅細胞計數、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿視黃醇結合蛋白(RBP)、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)、抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(A-dsDNA)、A-Sm、抗磷脂抗體(APL)、補體C3和C4、外周血淋巴細胞亞群(CD4、CD8、CD20)。

腎臟病理 腎組織標本經HE、PAS、PASM-Masson、Masson三色染色行光鏡檢查。免疫熒光(IF)觀察免疫球蛋白(Ig)和補體沉積部位及強度。電鏡觀察腎小球病變、電子致密物沉積及足細胞足突融合范圍。

足細胞足突融合范圍:指足突融合占腎小球毛細血管袢的百分比，>50%定義為廣泛融合。

系膜增生程度分為:正常(M0)指系膜細胞<3個/系膜區(qū)；輕度(M1) 指系膜細胞3～4個/系膜區(qū)；中度(M2) 指系膜細胞5～6個/系膜區(qū)；重度(M3)指腎小球系膜細胞>6個/系膜區(qū)。

腎小管間質急性病變分為：輕度(指腎小管上皮刷狀緣脫落范圍<25%，間質水腫和炎細胞浸潤面積<25%)，中度(指腎小管上皮刷狀緣脫落范圍25%～49%，間質炎細胞浸潤面積<50%)，重度(指腎小管上皮刷狀緣脫落比例≥50%，或腎小管上皮細胞壞死)。

指標定義 急性腎損傷(AKI)指SCr在48h內上升≥26.5 μmol/L或超過基礎值的50%。完全緩解(CR)指尿蛋白<0.4 g/24h、Alb≥35 g/L且SCr正常。部分緩解(PR)指尿蛋白下降超過基礎值50%且尿蛋白<3.5 g/24h、SCr正?；蛏仙怀^基線值的15%。未緩解(NR)指治療未達CR或PR。腎病復發(fā)指CR者尿蛋白定量≥1.0 g/24h、PR者尿蛋白上升≥2.0 g/24h，或尿蛋白倍增，伴或不伴血尿增加。病理轉型指重復腎活檢患者，依據2003年ISN/RPS病理分型標準轉為其他病理類型。隨訪時間指腎活檢至最后一次隨訪日期(截止至2014年12月31日)，復發(fā)后病理轉型者隨訪終點為重復腎活檢日期。終末期腎病(ESRD)指估算的腎小球濾過率(eGFR)<15 ml/(min·1.73m2)或腎臟替代治療持續(xù)3個月以上。

統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以中位數(四分位數間距)表示，兩組間比較采用Mann-Whitney檢驗，三組間比較采用Kruskal Wallis檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher’s確切概率法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計意義，P<0.01為統(tǒng)計學差異顯著。

結 果

臨床資料 2000年1月至2013年12月間共108例LN符合入選條件，其中女99例，男9例，中位年齡30(21～39.3)歲，中位LN病程2(0.67～9)月，其中足細胞病組28例，系膜增生組80例。兩組年齡、性別、SLE病程、SLE-DAI均無明顯差異，但足細胞病組SLE腎臟病程明顯短于系膜增生組(0mvs1.28m，P=0.041)。足細胞病組以腎臟損害為首發(fā)癥狀的比例顯著高于系膜增生組(60.7%vs23.8%，P<0.001)，而關節(jié)炎為首發(fā)癥狀的比例顯著低于系膜增生組(10.7% vs 36.3%，P=0.011)。

腎外器官損害 足細胞病組發(fā)熱(25.0%vs52.5%，P=0.012)和關節(jié)炎(35.7%vs66.2%，P=0.005)發(fā)生率顯著低于系膜增生組，其他腎外器官損害的發(fā)生率無明顯差異(圖1)。

圖1 兩組患者腎外損害情況

免疫學指標 足細胞病組APL陽性率明顯低于系膜增生組，補體C4水平明顯高于系膜增生組(P<0.05)(表1)，其他自身抗體、外周血CD4、CD8、CD20淋巴細胞數量及比例兩組間無明顯差異。

表1 兩組患者免疫學及腎臟表現的比較

ANA：抗核抗體；A-dsDNA：抗雙鏈DNA抗體；A-Sm：抗Sm抗體；APL：抗磷脂抗體； AKI：急性 腎損傷；NAG：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶；RBP：視黃醇結合蛋白

腎臟表現 足細胞病組尿蛋白程度、AKI發(fā)生率及尿NAG水平均顯著高于系膜增生組(P<0.01)，鏡下血尿發(fā)生率低(P<0.05)(表1)。

病理改變 系膜增生組中、重度系膜增生比例高于足細胞病組，但未達統(tǒng)計學差異。兩組系膜區(qū)Ig和補體沉積特征無明顯差異。足細胞病組急性腎小管間質病變程度、腎小管Ig/補體沉積比例、足突融合范圍、足突剝離比例均顯著高于系膜增生組(P<0.01)(表2)。

表2 兩組患者腎臟病理改變的比較

治療反應和預后 足細胞病組無失訪病例，隨訪74個月(42.5～104.3個月)。系膜增生組8例失隨訪，13例單純鏡下血尿病例不計入療效分析，基線尿蛋白≥0.4 g/24h的62例隨訪51個月(29～80個月)，計入療效分析。

足細胞病組采用激素單藥誘導治療的比例高于系膜增生組(67.9%vs22.6%,P<0.001)，兩組完全緩解率無明顯差異[24(85.7%)vs55(88.7%)]。隨訪中足細胞病組腎臟復發(fā)率明顯高于系膜增生組(53.6%vs29.0%，P<0.05)。復發(fā)后共15例行重復腎活檢，足細胞病組5例中3例(60%)發(fā)生病理轉型(2例Ⅴ型，1例Ⅳ型)，系膜增生組10例中8例(80%)發(fā)生病理轉型(3例V型，2例Ⅳ型，3例Ⅴ+Ⅲ/Ⅳ型)，其中6例在第一次復發(fā)后即轉型(表3)。隨訪末兩組均無病例進入ESRD或死亡。

系膜增生組不同臨床表現亞組比較 系膜增生組中蛋白尿與單純血尿兩亞組的臨床、病理及預后指標無明顯差異，兩組分別與足細胞病組存在明顯差異(表4)。

討 論

目前尚沒有嚴格意義上系膜增生性LN與狼瘡足細胞病的對照研究。Kraft等[8]曾觀察了18例腎活檢顯示微小病變、系膜增生或FSGS的LN病例，根據蛋白尿程度分為NS與非NS兩組，結果顯示兩組組織學的唯一差別是NS組存在足細胞足突廣泛融合(7/8例融合范圍≥80%，而非NS組10例足突融合均<20%)，證明蛋白尿程度與足突融合范圍相關而與系膜增生無關。此外研究也發(fā)現NS組病程更短，SCr水平較高。但該研究樣本量小，形態(tài)學界定寬泛，難于評價系膜增生性LN中系膜病變與足細胞病的相關性。本文納入的108例LN均為腎小球系膜增生伴系膜區(qū)電子致密物沉積的LN，結果發(fā)現在以往診斷為Ⅱ型的LN中三分之一伴有足細胞病，并證明伴與不伴足細胞病的兩組病例應屬于不同類型。

表3 兩組患者治療反應及預后的比較[n(%)]

表4 系膜增生組不同亞組與足細胞病組比較

AKI:急性腎損傷；*：與足細胞病組比較P<0.017

本研究發(fā)現足細胞病組與系膜增生組LN的臨床特征及腎臟轉歸存在顯著差異。首先，半數以上足細胞病患者以NS起病，提示其腎臟易受SLE損害，而系膜增生組多以腎外損害起病，SLE診斷至出現LN的病程長。第二，足細胞病組腎外器官受累的比例低，尤其發(fā)熱和關節(jié)炎的發(fā)生率明顯低于系膜增生組。第三，與足細胞病組NS或伴AKI的腎臟表現不同，系膜增生組絕大多數表現為少～中等量蛋白尿伴鏡下血尿，AKI發(fā)生率很低，更符合系膜增生性腎炎的臨床特征。第四，足細胞病組腎小管間質急性損傷顯著重于系膜增生組，這與其AKI的高發(fā)生率一致，而系膜增生組發(fā)生AKI的病例組織學表現為急性間質性腎炎，表明兩組腎小管間質損傷機制不同。第五，足細胞病組腎臟復發(fā)率顯著高于系膜增生組，病理轉型多于反復復發(fā)后出現，而系膜增生組LN復發(fā)后更容易發(fā)生病理轉型。

由于無足細胞病的系膜增生性LN也存在一定程度足突融合和蛋白尿，我們將該組病例分為蛋白尿和單純血尿兩個亞組，比較發(fā)現兩組臨床、免疫學、系膜和腎小管間質病變程度及腎臟復發(fā)率均無明顯差異，而均與足細胞病組差異顯著，且兩亞組復發(fā)后無一例轉為伴足細胞病的系膜增生性LN。這表明臨床表現為蛋白尿與血尿的系膜增生性LN為同一類型LN，均不是足細胞病組LN的早期階段。從而進一步支持有足細胞病與無足細胞病的系膜增生性LN是不同類型，有學者稱其為狼瘡足細胞病+Ⅱ型LN，如果系膜病變輕微，則稱為狼瘡足細胞病+Ⅰ型LN，而無系膜區(qū)免疫復合物沉積者稱為狼瘡足細胞病[10]。但根據我們的研究，微小病變與系膜增生型狼瘡足細胞病的臨床及轉歸無差異，兩者僅為系膜病變程度的差別，系膜增生和系膜區(qū)免疫復合物沉積也僅是“SLE”的標記，并沒有特殊的病理意義。因此，“狼瘡足細胞病”能夠反映這類腎臟損害的特征，有必要對LN病理類型標準進行修訂。此外，狼瘡足細胞病腎小球也可表現為局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)樣病變[7，11-12]。

本研究顯示足細胞病組和系膜增生組均顯示腎小球系膜區(qū)IC沉積和系膜增生，但為何兩組出現上述差異？我們發(fā)現系膜增生組足突融合比例低(中位15%)且多位于系膜旁區(qū)，因此足細胞病變可能與系膜損傷相關。而且系膜增生組血清抗磷脂抗體陽性、低C4血癥和血尿的比例明顯較高，表明其系膜區(qū)IC沉積可能與循環(huán)IC有關，且對系膜區(qū)的致病性不同，循環(huán)IC或自身抗體可能對腎小球系膜有更強的損傷作用。足細胞病組系膜增生輕于系膜增生組，表明其廣泛的足細胞足突融合與系膜病變無關。以往多個研究證明有足細胞病的系膜增生或輕微病變LN激素治療敏感[6,13]，與原發(fā)性MCD療效類似，而且極少數病例腎小球系膜區(qū)無IC沉積。以上發(fā)現支持其足細胞損傷與自身抗體和IC無關。以往有學者提出MCD患者足細胞損傷與活化的T淋巴細胞釋放的細胞因子或循環(huán)因子等有關[14-15]，由于T淋巴細胞活化在SLE的發(fā)病中發(fā)揮重要作用[16]，T細胞功能異?？赡芘cSLE足細胞損傷相關。本文未發(fā)現兩組外周血淋巴細胞亞群數量和比例存在差異，但由于多數病例在入院前接受了免疫抑制治療，且外周血淋巴細胞數量不能完全反應體內淋巴細胞的功能，故不能排除在治療前兩組淋巴細胞功能存在差異的可能。

本研究雖然是迄今為止系膜增生性LN伴足細胞病樣本量最大的對照研究，但尚存在不足。首先，病例僅來自單中心，且均為中國漢族人群，研究結論需要多中心及在其他種族中加以驗證；其次，由于是回顧性研究，兩組病例的治療方案不統(tǒng)一，可能影響對復發(fā)率及病理轉型率的評估。

小結：有足細胞病與無足細胞病的系膜增生性LN是兩類不同的LN，前者為足細胞病，后者為系膜增生性腎炎?，F行Ⅰ型和Ⅱ型LN的劃分依據系膜增生的程度，但絕大多數Ⅰ型LN存在足細胞病，且臨床特征、治療反應和預后與有足細胞病的系膜增生(Ⅱ型)LN相同。因此，輕微病變與系膜增生伴足細胞病的LN可視作同一類型LN，可稱為狼瘡足細胞病，后者還包括了腎小球FSGS病變。

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(本文編輯 溢 行)

Clinic-pathological research of lupus podocytopathy with mesangial proliferation

WANG Shaofan,CHEN Yinghua,CHEN Duqun,LIU Zhengzhao,XU Feng,ZENG Caihong,LIU Zhihong,HU Weixin

National Clinical Research Center of Kidney Diseases,Jinling Hospital,Nanjing University School of Medicine,Nanjing 210016,China

HU Weixin(E-mail:huwx@vip.163.com)

Objective：To compare the differences of clinical and immunological features, renal morphology and outcomes of mesangial proliferative lupus nephritis (LN) with or without podocytopathy. Methodology：one hundred and eight biopsies from 3 750 SLE patients who showed mesangial immune deposits with mesangial proliferation were included. They were divided into two groups according to the extent of foot process effacement (FPE) and proteinuria: podocytopathy group (FPE>50%, with nephrotic syndrome,n=28) and mesangial group (PFE≤50%,n=80). Mesangial proliferation and tubular-interstitial lesion were semi-quantitatively scored. Results：The median FPE were 82.5%(70%，85%)in podocytopathy group and 15%(10%，25%)in mesangial group (P<0.001). To compare with mesangial group, the incidence of renal onset (60.7%vs23.8%), nephrotic syndrome, acute kidney injury (25.0%vs2.5%), severe tubular interstitial lesion, and urinary NAG were much higher, while incidence of arthritis, fever, serum positive APL, low serum C4, hematuria was much lower in podocytopathy group. The rate of sever acute tubular-interstitial lesion and tubular immune deposition, renal relapse rate (53.6%vs29.0%) were significant higher in podocytopathy group than that in mesangial group. No patients died or developed ESRD during follow-up in both two groups. Conclusion：Mesangial proliferative lupus nephritis with podocytopathy should be differentiated from mesangial proliferative lupus nephritis without podocytopathy, and the classification of lupus nephritis should be re-classified.

lupus nephritis mesangial proliferation podocytopathy

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.06.002

國家自然科學基金(81470042)，國家科技支撐計劃課題(2015BAI12B05)，第一批國家臨床重點?？祈椖?2014ZDZK001)，江蘇省創(chuàng)新能力建設專項(BM2015004),南京軍區(qū)南京總醫(yī)院院管課題(2015026)

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

胡偉新(E-mail:huwx@vip.163.com)

2016-09-30

? 2016年版權歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有