吳建君，趙樹銘

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院輸血科/中國(guó)人民解放軍重慶血站，重慶 400038)

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血漿置換術(shù)治療1例肝移植術(shù)后嚴(yán)重高膽紅素血癥的療效評(píng)估

吳建君，趙樹銘△

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院輸血科/中國(guó)人民解放軍重慶血站，重慶 400038)

肝移植患者術(shù)后并發(fā)癥多、生存質(zhì)量較差，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的控制有望得到提高。移植后患者長(zhǎng)期存活主要受抗排斥藥物不良反應(yīng)、術(shù)后高膽紅素血癥、消化道大出血、膽汁淤積性黃疸、凝血功能障礙、原發(fā)病復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)期膽道并發(fā)癥等的影響。高膽紅素血癥是指各種肝病引起的膽紅素代謝障礙，血液中膽紅素水平明顯升高，造成一系列病理生理改變[1]。隨著血漿置換技術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床各領(lǐng)域，尤其在中毒、危重患者及重癥肝炎的治療越來(lái)越受到關(guān)注。本文報(bào)道1例肝移植術(shù)后患者應(yīng)用血漿置換術(shù)治療嚴(yán)重高膽紅素血癥的臨床效果觀察。

1資料與方法

1.1一般資料本院消化科1例肝移植術(shù)后患者，男，70歲，于10年前行“同種異體肝移植術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，長(zhǎng)期應(yīng)用“賀普丁100 mg、環(huán)孢素75 mg，2次/日、乙型肝炎免疫球蛋白”治療，無(wú)自覺不適，隨訪。在本次住院前曾多次氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素增高并給予對(duì)癥處理。此次住院后不久膽紅素持續(xù)升高，精神和食欲差。內(nèi)科治療：臥床休息、降膽退黃、保肝、清蛋白、補(bǔ)充凝血因子、維持電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充能量、輸血等對(duì)癥支持治療。

1.2血漿置換治療經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診后，建議采用血漿置換術(shù)降低患者膽紅素；征得患者及家屬同意后，使用南格爾血漿采集儀(NGL-XJC-2000，四川南格爾生物有限公司)進(jìn)行置換治療。抗凝劑使用枸鹽酸鈉(四川南格爾生物有限公司提供)，抗凝劑與全血比例為1∶10～12；術(shù)前開始應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣4 g加入100 mL 5%葡萄糖注射液持續(xù)靜脈滴注。血管通路采用肘靜脈穿刺，血流速度30～60 mL/min，每次置換出血漿1 200 mL左右，持續(xù)時(shí)間2～4 h。置換液注入采用0.9%生理鹽水和新鮮冰凍血漿，具體置換量見表1，每次置換量根據(jù)患者病情和檢測(cè)結(jié)果略有不同，并適量補(bǔ)充冷沉淀。在治療過(guò)程中每半小時(shí)記錄患者的生命體征、置換出血漿總量、輸入置換液量、流速等。因患者總膽紅素太高，間隔一天置換1次，共置換7次(每次血漿置換的相關(guān)數(shù)據(jù)見表1)。在血漿置換治療期間曾輸注輻照紅細(xì)胞懸液3 U、冷沉淀20 U。

表1　每次血漿置換的相應(yīng)數(shù)據(jù)對(duì)比

表2　血漿置換術(shù)治療前后患者相關(guān)指標(biāo)的變化

1.3觀察指標(biāo)每次置換結(jié)束后24 h內(nèi)抽血送檢肝功能、凝血項(xiàng)和血常規(guī)，主要觀察血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、紅細(xì)胞(RBC)、白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)和患者臨床癥狀(精神、食欲、惡心、嘔吐、腹疼、腹脹等)。

1.4效果判定按2000年全國(guó)(西安)病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議確定的標(biāo)準(zhǔn):85.5 μmol/L

2結(jié)果

經(jīng)過(guò)血漿置換治療后，開始2次效果不明顯；第3次開始效果良好，TBIL、DBIL、IBIL下降較快；PT、TT、RBC、WBC、Hb指標(biāo)變化不明顯(在血漿置換期間曾輸注冷沉淀、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿)；PLT前幾次有明顯的降低；患者精神狀態(tài)和食欲明顯改善，結(jié)果見表2。

3討論

血漿置換術(shù)是借助儀器對(duì)患者的血液在體外進(jìn)行分離，棄其病理成分，同時(shí)補(bǔ)充等量置換液或者血漿以達(dá)到治療目的的一種方法。治療過(guò)程應(yīng)在恒溫和相對(duì)潔凈的環(huán)境里，需全程監(jiān)護(hù)患者的生命體征。對(duì)于重型肝炎和高膽紅素血癥的患者，血漿置換可以明顯降低膽紅素和改善肝臟功能，起到護(hù)肝、解毒，從而促進(jìn)肝細(xì)胞的再生和修復(fù)的作用。血漿置換術(shù)已用于臨床多種疾病的治療，特別是急性中毒等患者的搶救。原則上每次血漿置換量為2 000～3 000 mL(約為體質(zhì)量的4%～5%)，血流速度80～100 mL/min，血漿分離速度為血流速度的25%～30%，置換持續(xù)時(shí)間為1.5～3 h，間隔時(shí)間2～4 d。

肝臟是人體的重要代謝器官，有凝血因子的合成、分泌、解毒等作用。肝移植術(shù)后患者受大量抗排斥藥物的影響，造成機(jī)體免疫和代謝的嚴(yán)重紊亂，大量并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，如頑固性高膽紅素血癥、消化道大出血、膽汁淤積性黃疸、凝血功能障礙、原發(fā)病復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)期膽道并發(fā)癥等，特別是高膽紅素血癥對(duì)機(jī)體的毒性作用及內(nèi)毒素等代謝產(chǎn)物會(huì)進(jìn)一步損害肝功能，不積極處理會(huì)再次影響新移植的肝臟功能[2-4]。所以，高膽紅素血癥是目前肝病治療的難題之一。當(dāng)肝功能受損時(shí)，常導(dǎo)致嚴(yán)重的膽紅素代謝紊亂，大量的膽紅素在體內(nèi)淤積直接對(duì)中樞、腎臟、凝血、心血管系統(tǒng)等產(chǎn)生嚴(yán)重影響[5]。因此，需及時(shí)進(jìn)行降膽紅素治療。但單純內(nèi)科藥物治療效果不佳，血漿置換是最快速而有效的辦法，可在短時(shí)間內(nèi)去除血液中的有害物質(zhì)，包括膽紅素、血氨等，從而降低肝性腦病的發(fā)生；值得注意的是，對(duì)肝臟疾病患者行血漿置換術(shù)時(shí)，患者往往凝血功能較差，需輸入一定量的新鮮血漿或冷沉淀以補(bǔ)充凝血因子，穩(wěn)定機(jī)體的凝血功能，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)。本例患者因肝移植術(shù)后高膽紅素血癥，凝血功能差，中度貧血，為了改善患者凝血功能和貧血，在血漿置換術(shù)期間曾輸注輻照紅細(xì)胞懸液3 U、冷沉淀20 U。采用血漿置換術(shù)4次即得到非常明顯的效果(降到達(dá)30%左右)，置換5次時(shí)總膽紅素已降低至一半(50%)，同時(shí)氨基轉(zhuǎn)移酶已降到正常水平；繼續(xù)采用血漿置換術(shù)治療，根據(jù)患者自身狀況，每天1次，至第7次時(shí)總膽紅素降到180 μmol/L以下；同時(shí)，患者的臨床癥狀得到緩解，食欲和精神均佳，腹脹明顯緩解。當(dāng)然，對(duì)具體的患者，采用的置換間隔時(shí)間、置換量、流速等需依病情而定，每次置換結(jié)束后1～2 d應(yīng)檢測(cè)肝功能、凝血功能、血常規(guī)等指標(biāo)的變化，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充冷沉淀凝血因子，并觀察血漿置換前后患者的臨床癥狀有無(wú)改善。在血漿置換過(guò)程中，因穿刺的滲漏、離心過(guò)程中對(duì)細(xì)胞的破壞而產(chǎn)生的溶血、部分滯留容器的血液，上述這3個(gè)原因是導(dǎo)致紅細(xì)胞、血小板、血紅蛋白下降的主要原因，血漿置換對(duì)白細(xì)胞影響不明顯。一般血常規(guī)大多在置換后72 h可以恢復(fù)到術(shù)前水平；重癥肝炎和移植術(shù)的患者本身肝臟合成凝血因子的功能都很差，置換過(guò)程中還需肝素或枸鹽酸鈉抗凝，所以血漿置換后會(huì)加重凝血功能異常，置換后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能變化，以便及時(shí)補(bǔ)充。為了降低血漿置換的不良反應(yīng)，建議術(shù)前凝血功能嚴(yán)重異常(大于或等于正常值1.5倍)、Hb過(guò)低(≤70 g/L)以及PLT計(jì)數(shù)過(guò)低(≤10×109/L)者，應(yīng)給予冷沉淀、紅細(xì)胞、血小板輸注，等待患者情況穩(wěn)定后再行置換，這樣才盡可能發(fā)揮血漿置換的更大作用，降低患者死亡率。在一些特殊情況下也可先行血漿置換術(shù)，例如嚴(yán)重高膽紅素血癥的患者、毒蜂蟄傷腎功能受損者、肌紅蛋白大于3 000 ng/mL的擠壓傷等危重患者，為了挽救生命，保護(hù)重要臟器功能只有先行置換，將晶體置換液用新鮮冰凍血漿代替，同時(shí)備好紅細(xì)胞懸液和冷沉淀，血漿置換結(jié)束立即輸入。

血漿置換是多種疾病的一個(gè)輔助治療措施，效果比較明顯。也有文獻(xiàn)報(bào)道，高膽紅素血癥患者經(jīng)治療肝功能恢復(fù)后，在原發(fā)病未得到根本改善以前，血漿膽紅素水平仍有一定反彈。因此，可根據(jù)患者病情和經(jīng)濟(jì)情況定期(3～7 d)做(2～3次)血漿置換，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后效果更好。本例患者行血漿置換術(shù)達(dá)7次，取得了非常好的療效?？傊?，血漿置換術(shù)對(duì)高膽紅素血癥患者是一種安全、有效的治療方法，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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doi:·短篇及病例報(bào)道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.046

作者簡(jiǎn)介：吳建君(1979-)，學(xué)士，住院醫(yī)師，主要從事臨床血液治療和血液成分采集?！魍ㄓ嵶髡撸珽-mail:shumingzhao123@qq.com。

[中圖分類號(hào)]R457

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)09-1289-03

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-12-29)