呂運(yùn)海,張煥常,宋朝陽,申林杰

(河南省安陽市第五人民醫(yī)院普外科　455000)

?

腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)因素的 Logistic回歸分析

呂運(yùn)海,張煥常,宋朝陽,申林杰

(河南省安陽市第五人民醫(yī)院普外科455000)

[摘要]目的觀察腹腔鏡膽囊切除(LC)聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)(LCHTD)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況，探討影響LC+LCHTD后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。方法回顧性分析2007年1月至2014年1月在該院行LC+LCHTD術(shù)治療的247例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床及隨訪資料，對(duì)可能影響LC+LCHTD后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)果247例患者中共有37例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.98%；單因素分析顯示：術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)與患者年齡、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、是否行碎石術(shù)、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張、合并炎癥等因素有關(guān)(均P<0.05)；Logistic多因素回歸分析顯示：膽總管直徑大于或等于1.5 cm、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張、合并炎癥是術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論LC+LCHTD術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石后結(jié)石復(fù)發(fā)受多種因素影響，應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并積極采取干預(yù)措施以降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞]膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；腹腔鏡膽囊切除；膽總管切開取石T管引流術(shù)

目前，腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)(laparoscopic video choledochoiberscopic hepatocholangiolithotomy T-tube drainage，LCHTD)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后感染率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療，并取得較滿意的近期療效，但術(shù)后仍存在部分患者出現(xiàn)結(jié)石再發(fā)，需再次行手術(shù)治療，增加了患者身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。目前，關(guān)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行LC+LCHTD治療后結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素的研究尚無統(tǒng)一定論，故本研究旨在探討膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行LC+LCHTD治療后結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素，以期為術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的防治提供參考性意見,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2007年1月至2014年1月在本院行LC+LCHTD治療的247例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床及隨訪資料，其中男135例，女112例；年齡19～78歲，平均(57.28±7.63)歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部超聲、CT等影像學(xué)檢查明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，均具有LC+LCHTD適應(yīng)證，臨床及隨訪資料完整。

1.2方法入院后常規(guī)記錄患者性別、年齡、并發(fā)癥等一般情況及臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等情況。所有患者均在腹腔鏡下切除膽囊，切開膽總管前壁，插入纖維膽道鏡，結(jié)石較小的直接網(wǎng)籃取石，結(jié)石較大的則行碎石術(shù)后取出。退出纖維膽道鏡后，于膽總管內(nèi)放置T型管引流，并注入造影劑觀察是否有殘余結(jié)石，無結(jié)石殘余者采用4-0可吸收線間斷縫合膽總管切口，治療6周后行T管造影檢查均未見結(jié)石殘余。所有患者術(shù)后均接受隨訪，觀察患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況，隨訪時(shí)間為1～5年。結(jié)石復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后 6 個(gè)月以上，患者出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)并經(jīng)腹部超聲、CT等影像學(xué)檢查證實(shí)為結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素行Logistic多因素回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1LC+LCHTD術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況247例患者中，術(shù)后共有37例患者結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.98%。其中1年累積復(fù)發(fā)率為2.43%(6/247)，3年累積復(fù)發(fā)率為8.10%(20/247)，5年累積復(fù)發(fā)率為14.98%(37/247)。

2.2LC+LCHTD術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析單因素分析顯示，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)與年齡、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、是否行碎石術(shù)、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張、合并炎癥等因素有關(guān)(均P<0.05)；性別、病程、膽總管結(jié)石類型、結(jié)石直徑等因素與術(shù)后復(fù)發(fā)無相關(guān)性(均P>0.05)，見表1。

表1　LC+LCHTD術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)因素的單因素分析[n(%)]

2.3LC+LCHTD術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的Logistic多因素回歸分析膽總管直徑大于或等于1.5 cm、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張、合并炎癥是LC+LCHTD術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而結(jié)石數(shù)量、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)無關(guān)，見表2。

表2　LC+LCHTD術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的Logistic多因素回歸分析分析

3討論

近年來，隨著人們飲食習(xí)慣和生活方式的轉(zhuǎn)變，膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石作為消化系統(tǒng)常見和多發(fā)疾病，其發(fā)病率呈升高趨勢[3]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率約為15%，與單純性膽囊結(jié)石或單純性膽總管結(jié)石相比，其病因、發(fā)病機(jī)制及病情均較復(fù)雜，增加了LC+LCHTD的治療難度，術(shù)后更易復(fù)發(fā)[4]。LC+LCHTD術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的原因復(fù)雜多樣，往往同時(shí)存在多個(gè)因素，且多個(gè)因素相互作用，導(dǎo)致臨床術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的防治存在一定的難度，故分析膽囊結(jié)石合并膽道結(jié)石行LC+LCHTD治療后結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素，尋求有效的防治方法，對(duì)減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)具有十分重要的意義。

目前，關(guān)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)影響因素的研究結(jié)論不一[5-7]。年齡對(duì)LC+LCHTD術(shù)后復(fù)發(fā)影響的爭議較多，一般認(rèn)為老年患者因病程較長，機(jī)體膽管長期處于炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致膽管乳頭炎性狹窄、管壁毛躁，使膽汁引流不暢，易形成結(jié)石，且老年患者大多合并各種基礎(chǔ)疾病，器官功能出現(xiàn)退行性變化，術(shù)后易出現(xiàn)膽囊炎、膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[8-9]。本研究結(jié)果顯示，年齡大于或等于60歲的患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯高于年齡低于60歲者，提示60歲以上患者LC+LCHTD術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增多。但本研究多因素分析顯示年齡與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)，故年齡對(duì)LC+LCHTD術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的影響仍有待于深入研究。本研究結(jié)果顯示，膽總管直徑大于或等于1.5 cm、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張均為LC+LCHTD術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國外多項(xiàng)[10-12]研究結(jié)果一致，分析其原因可能與膽總管直徑增大、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張均可導(dǎo)致膽管的正常運(yùn)動(dòng)功能下降或喪失有關(guān)[13]，亦可能與其可降低膽汁的流體靜力，使膽汁流速緩慢或引流不暢，導(dǎo)致膽汁中的有形成分更易發(fā)生沉積有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)合并膽囊炎、膽管炎等炎癥亦是LC+LCHTD術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與膽囊和膽管處于慢性炎癥狀態(tài)時(shí)其吸收、分泌膽汁的功能減弱，導(dǎo)致膽汁淤積，增加細(xì)菌逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)，而膽汁中細(xì)菌大量繁殖可使膽汁成分和構(gòu)成發(fā)生一系列變化，進(jìn)而促進(jìn)膽固醇結(jié)石形成有關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，結(jié)石數(shù)量大于或等于10個(gè)、術(shù)中碎石術(shù)的患者行LC+LCHTD術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著升高，分析其原因可能為結(jié)石多發(fā)的患者膽汁中膽固醇較易析出結(jié)晶和成核，本身具有結(jié)石形成的傾向和體質(zhì)，故術(shù)后仍較易形成結(jié)石，而術(shù)中行碎石術(shù)的患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高的原因可能是碎石術(shù)后形成的微小碎石易在膽管管壁上黏附，術(shù)中較難觀察，故易存在殘留，且碎石術(shù)可對(duì)膽管壁造成一定的機(jī)械損傷，均可能成為術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的潛在因素。

綜上所述，LC+LCHTD治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石后結(jié)石復(fù)發(fā)是多種因素共同作用的結(jié)果，應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并積極采取干預(yù)措施以降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。

參考文獻(xiàn)

[1]張寰，史繼榮．腹腔鏡技術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀與前景展望[J]．中華外科雜志，2013，51(4)：298-300．

[2]鄒浩，朱紅，張小文，等．膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療方式的選擇[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(10)：1319-1321．

[3]李玥，方海明，章禮久，等．膽石癥發(fā)病部位危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析[J]．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，48(5)：565-567．

[4]朱杰高，韓威，張忠濤，等．膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療新進(jìn)展[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(15)：1702-1704．

[5]裘文剛，徐江．膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[J]．中國普通外科雜志，2014，23(2)：170-173．

[6]金峰，毛志海．影響膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)治療效果的因素分析[J]．中國普通外科雜志，2013，22(5)：667-670．

[7]魯志華．膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[D]．濟(jì)南：山東大學(xué)，2013．

[8]趙耀，唐曉軍，龐利群．腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)在老年膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用[J]．中國老年學(xué)雜志，2010，30(15)：2231-2232．

[9]吉瑞更，曹立瀛．超高齡膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石腹腔鏡治療體會(huì)[J]．臨床合理用藥雜志，2014，7(17)：122-123．

[10]Tsuyuguchi T,Sakai Y,Sugiyama H,et al.Long-term follow-up after peroral cholangioscopy-directed lithotripsy in patients with difficult bile duct stones,including Mirizzi syndrome:an analysis of risk factors predicting stone recurrence[J].Surg End Other Int Tech,2011,25(7):2179-2185.

[11]Fujimoto T,Tsuyuguchi T,Sakai Y,et al.Long-term outcome of endoscopic papillotomy for choledocholithiasis with cholecystolithiasis[J].Digestive Endoscopy,2010,22(2):95-100.

[12]Mu H,Gao J,Kong Q,et al.Prognostic factors and postoperative recurrence of calculus following Small-Incision sphincterotomy with papillary balloon dilation for the treatment of intractable choledocholithiasis:a 72-Month Follow-Up study[J].Dig Dis Sci,2015,60(7):2144-2149.

[13]唐秀芬，任旭，朱春蘭，等．膽總管結(jié)石十二指腸鏡治療后復(fù)發(fā)因素研究[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(11)：572-575．

[14]蔣兆彥，韓天權(quán)，張圣道．膽固醇結(jié)石病的發(fā)生機(jī)制[J]．世界華人消化雜志，2010，18(12)：1191-1195．

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.033

作者簡介：呂運(yùn)海(1963-)，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽外科方面的工作。

[中圖分類號(hào)]R575.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)09-1262-03

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-11-02)