耿艷俠,盧思英，劉　巖△

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000;2.承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河北承德 067000)

?

封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合游離皮片植皮在糖尿病足感染創(chuàng)面的應(yīng)用研究*

耿艷俠1,盧思英2，劉巖1△

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000;2.承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河北承德 067000)

[摘要]目的評價(jià)封閉負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)聯(lián)合自體游離皮片植皮對于糖尿病足感染創(chuàng)面的治療效果。方法選擇糖尿病足感染需要植皮患者87例，其中對照組患者42例，試驗(yàn)組患者45例。對照組患者給予非VSD治療，即藥物治療、換藥及外科清創(chuàng)；試驗(yàn)組患者在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上采取VSD治療。兩組患者均待感染創(chuàng)面有肉芽覆蓋時(shí)，采用郵票狀植皮或打包法植皮。比較兩組的創(chuàng)面治愈率時(shí)間、平均住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用等方面的差異。結(jié)果對照組與試驗(yàn)組比較，創(chuàng)面愈合時(shí)間(48.4±5.2) d vs.(22.5±5.1)d,平均住院時(shí)間(40.2±5.2)d vs.(22.8±4.2)d、平均住院費(fèi)用(33 652.8±211.4)元 vs.(24 633.1±142.3)元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論VSD聯(lián)合游離皮片植皮是治療糖尿病足感染創(chuàng)面的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]封閉負(fù)壓引流；游離皮片；糖尿病足；感染

糖尿病足感染是糖尿病常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1-2]。糖尿病足在國外發(fā)病率為5.8%～6.3%，我國為2.8%～4.5%[3]。傳統(tǒng)治療方法是控制血糖，常規(guī)換藥，靜脈給予改善循環(huán)的藥物等對癥治療，但創(chuàng)面愈合慢，住院時(shí)間長，治療費(fèi)用高，患者痛苦。封閉負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)是一種處理復(fù)雜難愈合創(chuàng)面的新技術(shù),被認(rèn)為是糖尿病足感染創(chuàng)面的里程碑，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。由于糖尿病足創(chuàng)面屬于難愈性創(chuàng)面，足踝部皮膚薄，皮下脂肪及肌肉組織少，加之足部缺損修復(fù)要求高，需要有良好彈性、耐磨性和感覺，因此，植皮的選擇也很重要。本研究對承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科2012年3月至2014年3月住院治療的糖尿病足感染患者共87例，其中45例采用VSD技術(shù)聯(lián)合游離皮片植皮，取得了良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科2012年3月至2014年3月住院治療的糖尿病足感染患者87例，分為對照組42例，VSD治療組(試驗(yàn)組)45例。對照組：男24例、女18例，年齡39～72歲，平均(52.4±9.1)歲，糖尿病足病程1.5～4.5年，平均(3.4±1.9)年，Wagner分級3級5例，4級32例，5級5例；試驗(yàn)組：男24例、女21例，年齡38～69歲，平均(52.5±7.8)歲，糖尿病足病程1.4～4.8年，平均(3.9±2.1)年，Wagner分級3級6例，4級32例，5級7例。所有患者行患肢彩色多普勒超聲檢查，均有血管內(nèi)膜增厚、節(jié)段性狹窄或閉塞等表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：87例糖尿病患者診斷標(biāo)準(zhǔn)為1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿足創(chuàng)面按照Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)分為6級。0級：有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)，皮膚無開放性病灶；1級：表面有潰瘍，臨床上無感染；2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽；5級：足的大部或全部壞疽。本研究所有病例創(chuàng)面均為Wagner 3～5級。

1.2治療方法

1.2.1基礎(chǔ)治療所有病例均進(jìn)行降糖治療，應(yīng)用胰島素或口服降糖藥，結(jié)合飲食治療控制血糖，空腹血糖控制在5.6～9.7 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.0～11.9 mmol/L。對高血壓、高血脂積極藥物控制，空腹血漿清蛋白大于30 g/L，生化指標(biāo)基本正常，無酮癥。常規(guī)做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果使用抗生素。徹底將創(chuàng)面壞死組織清除，根據(jù)感染創(chuàng)面的深度、面積、滲出量決定用藥量和用藥時(shí)間。如分泌物較多或者氣味惡臭時(shí)用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗。

表1　兩組糖尿病足感染患者的基礎(chǔ)資料比較

1.2.2VSD治療在分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)，準(zhǔn)備材料：VSD敷料套裝及中心負(fù)壓引流裝置。將VSD敷料剪至與創(chuàng)面形狀相似，覆蓋于創(chuàng)面上，如創(chuàng)面較深，須將VSD敷料填充至底部，將敷料用縫線固定于周圍皮膚上，用生物半透膜封閉覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，連接中心負(fù)壓，根據(jù)創(chuàng)面大小、壞死程度、年齡等調(diào)節(jié)負(fù)壓為0.02～0.06 Mpa(-450～-150 mm Hg)[4]，老年、消瘦、凝血功能差的患者負(fù)壓值應(yīng)偏低，創(chuàng)面較大時(shí)，負(fù)壓值應(yīng)偏高。每日更換引流瓶，密切觀察引流液顏色及引流量，若引流出大量新鮮血液，則為小動脈或靜脈破裂，應(yīng)立即拆除VSD，對血管進(jìn)行結(jié)扎，重新安裝。若塌陷的VSD敷料鼓起或半透膜下有分泌物積聚，則提示密封失效或負(fù)壓壓力不夠、消失、引流管受壓、三通未打開，需認(rèn)真檢查并立即予以處理。

1.2.3游離皮片植皮當(dāng)創(chuàng)面分泌物少，肉芽鮮艷、結(jié)實(shí)無水腫時(shí)進(jìn)行游離皮片植皮：術(shù)前常規(guī)備皮，無菌技術(shù)下在大腿外側(cè)或腹部，用滾軸式取皮刀或鼓式取皮機(jī)取刃厚或薄中厚皮片后移植于新鮮肉芽創(chuàng)面上，根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位選擇植皮方法，臨床多采用打包法植皮或郵票狀植皮，用無菌紗布加壓包扎，保證移植皮片與肉芽創(chuàng)面緊密貼合。術(shù)后觀察加壓是否有效，5 d左右給予首次換藥，以后根據(jù)游離皮片生長情況2～3 d換藥1次。

2結(jié)果

2.1兩組患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較性別、年齡、糖尿病足病程，糖尿病足創(chuàng)面Wagner分級相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表2　兩組糖尿病足感染患者不同治療效果比較±s)

2.2療效比較試驗(yàn)組與對照組相比，創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，平均住院時(shí)間縮短，平均住院費(fèi)用減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3出院隨訪出院后隨訪78例，1例電話號碼更換聯(lián)系不上，其余77例患者隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均13個(gè)月。其中，對照組4例患者潰瘍復(fù)發(fā)，試驗(yàn)組1例患者復(fù)發(fā)，均再次住院治療，其余73例患者能獨(dú)立或借助助行器、拐杖站立、行走，患者對療效滿意。

3討論

糖尿病足感染創(chuàng)面臨床上多指創(chuàng)面經(jīng)1個(gè)月以上治療未能愈合，也無愈合傾向者[5-6]，多發(fā)生于糖尿病、血管硬化、靜脈曲張、截癱長期臥床導(dǎo)致的壓瘡患者,隨著年齡的增加，發(fā)病率呈明顯上升趨勢。因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長、治療困難，也是導(dǎo)致糖尿病非創(chuàng)傷性下肢截肢的關(guān)鍵因素。有研究顯示，約85%的下肢截肢繼發(fā)于糖尿病足感染創(chuàng)面，因此，越早應(yīng)用先進(jìn)的治療模式，總的預(yù)后越佳[7]。

VSD最先由1993年德國外科醫(yī)生Fleischmann提出，并用于四肢感染性創(chuàng)面的治療[8]。其優(yōu)勢明顯：(1)持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)下刺激毛細(xì)血管再生，有效促進(jìn)肉芽組織生長；(2)VSD能將創(chuàng)面壞死組織及滲液通過引流管排出體外，清除了影響氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)有效利用的障礙，減輕組織水腫，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除[9]；(3)VSD技術(shù)變開放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面，能阻止外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，有效預(yù)防了常規(guī)換藥和引流導(dǎo)致的感染及院內(nèi)交叉感染[10]；(4)VSD治療還可產(chǎn)生壓迫作用，可對抗負(fù)壓吸引力引起的創(chuàng)面滲出過多[11-12]；(5)無需天天換藥，降低了醫(yī)護(hù)人員的工作量，一次負(fù)壓封閉成功后可保持3～7 d有效，既減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又很大程度上緩解了患者的心理壓力。

二期植皮時(shí)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和植皮方法的選擇非常重要。術(shù)前要保證局部感染得到有效控制、創(chuàng)面血運(yùn)良好，肉芽組織紅潤鮮艷，觸之結(jié)實(shí)，是植皮術(shù)順利進(jìn)行的首要條件[13]。本組45例患者中，6例因創(chuàng)面床準(zhǔn)備不充分，首次植皮失敗，進(jìn)行了多次換藥及二次植皮。

在植皮方法的選擇上，對于創(chuàng)面較小、局部條件較好的可采用局部皮瓣及局部筋膜轉(zhuǎn)移皮瓣,且要把握好皮瓣的長寬比,一般控制在1.0∶0.7以內(nèi),否則容易出現(xiàn)遠(yuǎn)端部分壞死；筋膜島狀皮瓣設(shè)計(jì)方法要嚴(yán)格依照點(diǎn)(旋轉(zhuǎn)點(diǎn))、線(軸心線)、面(供區(qū)面積)的方法，且受蒂部的限制,修復(fù)足遠(yuǎn)端的創(chuàng)面較困難。游離皮片植皮克服了上述缺點(diǎn)與不足，可根據(jù)移植的部位、面積、創(chuàng)面情況等進(jìn)行合理、恰當(dāng)?shù)倪x擇，彌補(bǔ)了遠(yuǎn)端修復(fù)血供不足帶來的局限性，更容易與創(chuàng)面建立血液循環(huán)，生命力強(qiáng)，只要創(chuàng)面肉芽新鮮能良好生長[14]。

糖尿病足感染創(chuàng)面的治療一直是比較棘手的問題，需多學(xué)科綜合治療,VSD技術(shù)的應(yīng)用，減少了換藥次數(shù)，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，減輕了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，為二期植皮創(chuàng)造了條件。在此基礎(chǔ)上，利用游離皮片移植易成活，供區(qū)取皮薄愈合快，極少發(fā)生感染的優(yōu)點(diǎn)，筆者認(rèn)為游離皮片植皮對糖尿病足感染治療是一種有效修復(fù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]尚凱，王宗儒，萬吉云.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在足踝部軟組織缺損并骨外露中的療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2012，20(8)：759-760．

[2]呂福慶，劉險(xiǎn)峰．VSD負(fù)壓引流術(shù)應(yīng)用于四肢創(chuàng)傷的療效觀察[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(7)：1446-1447．

[3]付小兵．糖尿病足及其相關(guān)慢性難愈合創(chuàng)面的處理[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2011．

[4]楊淑盈，單巖，鄭鑫，等．應(yīng)用“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”方案處理糖尿病足潰瘍的護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(10)：910-911．

[5]周建國，周亞平，姜興華，等．創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流(VSD)對四肢皮膚缺損組織外露創(chuàng)面療效的影響[J]．河南外科學(xué)雜志，2011，17(5)：11-13．

[6]農(nóng)月稠，黃秀祿，譚小燕，等．兩種引流管在糖尿病足難愈性潰瘍負(fù)壓創(chuàng)傷治療中的應(yīng)用[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(13)：1562-1564．

[7]曾勇，簡華剛，宗建春，等．封閉負(fù)壓引流技術(shù)對人慢性創(chuàng)面組織中C-ski及Smad3表達(dá)的影響[J]．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，7(7)：704-707．

[8]高嵐，周文君，高小華，等．封閉負(fù)壓引流(VSD)技術(shù)治療糖尿病足創(chuàng)面的療效研究[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(13)：2199-2200．

[9]楊淑盈，單巖，鄭鑫，等．應(yīng)用“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”方案處理糖尿病足潰瘍的護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(10)：910-911．

[10]任鵬，陳剛，阿不來提·阿不拉，等．封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在下肢毀損傷中的應(yīng)用[J]．中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24(8)：1021-1022．

[11]陳浩波，陳源，馬儉凡，等．應(yīng)用VSD技術(shù)在治療糖尿病足患者中的臨床療效觀察[J]．中國醫(yī)藥指南，2011，9(30)：290-291．

[12]鄭華，王群波．外固定支架結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療脛腓骨骨折并骨筋膜室綜合征54例臨床分析[J]．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35(20)：2171,2176．

[13]范啟申，周祥吉，劉玉杰．骨科顯微與微創(chuàng)手術(shù)學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：211．

[14]唐繼全，甘干達(dá)，陶智慧，等.負(fù)壓封閉引流后應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移治療開發(fā)性骨折創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志，2011，34(2)：154-156.

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.032

* 基金項(xiàng)目：河北省承德市2012年科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(20123133)。

作者簡介：耿艷俠(1978-)，碩士，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理研究管理?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail:765504470@qq.com。

[中圖分類號]R587.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)09-1260-03

(收稿日期：2015-09-18修回日期：2015-12-22)