吳道立，褚文炎，俞達(dá)輝，袁　沖

(浙江省余姚市人民醫(yī)院胸外科　315400)

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不同部位胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸觀察

吳道立，褚文炎，俞達(dá)輝，袁沖

(浙江省余姚市人民醫(yī)院胸外科315400)

[摘要]目的探討不同部位留置胸腔閉式引流管治療自發(fā)性氣胸臨床效果，為臨床治療提供參考。方法回顧該院胸外科2008年1月至2014年1月收治的182例自發(fā)性氣胸患者資料，鎖骨中線外側(cè)第2肋間置管引流的患者列為對照組(n=112)，腋前線第4、5肋間置管引流的患者列為觀察組(n=70)。對比兩組患者初次肺復(fù)張時(shí)間、置管疼痛情況、并發(fā)癥發(fā)生率等臨床指標(biāo)。結(jié)果觀察組初次肺復(fù)張時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間分別為(2.89±0.74)d、(4.09±1.24)d、(8.48±2.04)d，均與對照組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后6 h VAS評分、術(shù)后12 h VAS評分、術(shù)后24 h VAS評分、曲馬多平均用量均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，與對照組(34.82%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.768，P>0.05)。結(jié)論不同部位胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸可得到基本相同的引流效果，腋前線第4、5肋間置管引流易操作且損傷小，尤其適用于年輕女性及胸大肌發(fā)達(dá)患者。

[關(guān)鍵詞]胸腔閉式引流；自發(fā)性氣胸；效果

胸腔閉式引流術(shù)是暫時(shí)緩解或消除自發(fā)性氣胸癥狀的治療措施之一，術(shù)中置管部位常取鎖骨中線外側(cè)第2肋間、腋前線第4、5肋間。引流管的口徑應(yīng)根據(jù)胸膜破口大小選擇，同時(shí)考慮是否伴發(fā)胸腔積液、血胸、機(jī)械通氣等因素[1-2]。目前對于引流管的種類及口徑的選擇文獻(xiàn)報(bào)道較多，但對于不同部位引流效果的觀察研究較少。本文旨在探討不同部位留置胸腔閉式引流管治療自發(fā)性氣胸的臨床效果，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧本院胸外科2008年1月至2014年1月收治的182例自發(fā)性氣胸患者資料，鎖骨中線外側(cè)第2肋間置管引流的患者列為對照組(n=112)，腋前線第4、5肋間置管引流的患者列為觀察組(n=70)。對照組：男86例，女26例；年齡20～44歲，平均(34.17±5.94)歲；左側(cè)氣胸42例，右側(cè)氣胸70例。觀察組：男53例，女17例；年齡19～42歲，平均(35.54±5.91)歲；左側(cè)氣胸22例，右側(cè)氣胸38例。觀察組與對照組性別、年齡、氣胸部位等基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)胸片或胸部CT確診氣胸，肺壓縮大于40%[3-4]；(2)行胸腔閉式引流治療患者；(3)年齡大于14周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣胸合并中等量以上胸腔積液患者；(2)雙側(cè)氣胸；(3)胸腔有粘連，氣胸局限者；(4)70歲以上患者合并慢性支氣管炎病史或多發(fā)肺大皰者；(5)手術(shù)治療及帶管出院者。

1.3治療方法對照組：胸腔閉式引流術(shù)均由本院胸外科醫(yī)生實(shí)施，引流管均采用一次性帶針胸腔引流管(臺灣太平洋醫(yī)藥股份有限公司制造，16FR)?；颊呷∑脚P位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，刀片切開皮膚0.5～1.0 cm(鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4、5肋間)，直血管鉗鈍性分離皮下組織及肌肉，帶針胸管順血管鉗插入鎖骨中線外側(cè)第2肋間沿肋間正中有突破感后退出針芯，胸管連接水封瓶可見氣體引出，根據(jù)患者胸壁厚度胸管置入8～12 cm，切口兩端用絲線縫合固定引流管。術(shù)后鼓勵患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉促進(jìn)肺復(fù)張。觀察組：其余操作同對照組，帶針胸管順血管鉗插入腋前線第4、5肋間沿下一肋上緣。術(shù)后兩組預(yù)防性抗感染治療，給予吸氧，呼吸功能鍛煉促進(jìn)肺復(fù)張，按患者需要服用鹽酸曲馬多緩釋片鎮(zhèn)痛，保持引流管暢通，根據(jù)病情復(fù)查胸片，積氣吸收并肺復(fù)張后夾管24 h，如開放引流管無氣體引出，呼吸音可，則拔管，開放引流管有氣體引出繼續(xù)引流觀察，直至無氣體引出，再次復(fù)查胸片肺復(fù)張可予拔管。

1.4觀察指標(biāo)(1)初次肺復(fù)張時(shí)間[5-6]：置管后開始計(jì)算，每天查房觀察，胸管無氣體引出，患者呼吸音恢復(fù)，即拍胸片復(fù)查，如肺復(fù)張即為初次肺復(fù)張時(shí)間；(2)臨床指標(biāo)：術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用量；(3)置管疼痛VAS評分：0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10為重度疼痛；(4)并發(fā)癥發(fā)生率：皮下氣腫、胸管脫出等。

2結(jié)果

2.1初次肺復(fù)張時(shí)間及臨床指標(biāo)觀察組初次肺復(fù)張時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間分別為(2.89±0.74)d、(4.09±1.24)h、(8.48±2.04)d，均與對照組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表2　觀察組與對照組VAS評分及鎮(zhèn)痛藥物使用量比較±s)

2.2VAS評分及鎮(zhèn)痛藥物使用量觀察組術(shù)后6 h VAS評分、術(shù)后12 h VAS評分、術(shù)后24 h VAS評分、曲馬多用量平均用量均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，與對照組34.82%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.768，P>0.05)，見表3。

表3　觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3討論

自發(fā)性氣胸是較為常見的胸膜疾病，每年發(fā)病率為(5～10)/10萬，20歲左右瘦高青年男性發(fā)生率較高，男性多于女性，男女比例為6∶1[7-8]。對于穩(wěn)定型少量氣胸，首次發(fā)生癥狀較輕的閉合性氣胸患者，可通過休息、吸氧等保守治療后吸收。對于不穩(wěn)定氣胸，呼吸困難明顯，肺壓縮程度較重，交通或張力性氣胸，反復(fù)發(fā)生氣胸患者，保守治療效果較差，應(yīng)盡早采用胸腔閉式引流治療[9-10]。

胸腔閉式引流術(shù)中選擇合適的置管部位十分重要，不合理的置管部位不但會造成引流不暢，還可能導(dǎo)致置管部位附近組織損傷，臨床報(bào)道部分患者由于置管不當(dāng)造成肋間動脈、腹部臟器等損傷，不但影響預(yù)后，還可能威脅患者生命安全。胸腔閉式引流臨床最常見部位是鎖骨中線外側(cè)第2肋間，此位置高，利于氣體引流，臨床目前腋前線第4、5肋間引流應(yīng)用相對較少[11-12]。本文分別對對照組與觀察組患者實(shí)施不同位置引流，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同位置的引流對于非局限氣胸及未合并中等量以上胸腔積液的自發(fā)性氣胸能達(dá)到基本相同效果，兩組患者初次肺復(fù)張時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間、治愈率均相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鎖骨中線外側(cè)第2肋間前有胸大肌及胸小肌覆蓋，胸壁相對較厚，尤其對于女性患者及胸肌發(fā)達(dá)男性患者，肋間定位較困難，帶針胸管需穿透組織多[13-14]，損傷大。胸壁厚肋間定位困難，壁層胸膜局部浸潤麻醉效果往往不夠確切，不少患者在胸管穿透壁層胸膜時(shí)有較劇烈疼痛。本文研究結(jié)果提示對照組患者術(shù)后疼痛VAS評分更高，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量更大。該部位引流管在上肢活動時(shí)疼痛較為明顯，而且由于肌肉活動，引流管容易外脫。本文研究結(jié)果提示對照組引流管外脫發(fā)生率稍高，但兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腋前線第4、5肋間位于胸大肌外側(cè)，背闊肌前緣之間，僅有前鋸肌前緣附著，正位于英國胸科協(xié)會指南推薦的胸腔置管引流的“安全三角”內(nèi)，肋間相對較寬，女性此處已在乳腺皮膚皺褶外側(cè)，胸壁相對較薄，肋間定位較確切，壁層胸膜浸潤麻醉效果較確切，故損傷較小，且胸管穿透壁層胸膜時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛概率較小，手術(shù)疤痕較隱秘。本文研究結(jié)果提示觀察組患者治療后疼痛感更低，手術(shù)對患者創(chuàng)傷更小。

綜上所述，不同位置的引流對于肺壓縮40%以上未合并中等量以上胸腔積液的自發(fā)性氣胸患者能達(dá)到基本相同的效果，腋前線第4、5肋間置管引流便于醫(yī)生操作，損傷小且安全，尤其對于年輕女性及胸大肌發(fā)達(dá)患者更為適用。

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doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.031

作者簡介：吳道立(1979-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事胸外科工作。

[中圖分類號]R655

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)09-1258-03

(收稿日期：2015-10-21修回日期：2015-12-18)