彭曉瓊，涂　波，劉麗萍，李茂萍，蒲大容

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科,重慶 400016)

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常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對(duì)頸部淋巴結(jié)的定性診斷價(jià)值

彭曉瓊，涂波，劉麗萍，李茂萍，蒲大容

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科,重慶 400016)

[摘要]目的探討常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影檢查在頸部良、惡性淋巴結(jié)定性診斷中的價(jià)值。方法對(duì)112例(129枚)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行二維、彩色多普勒超聲和灰階超聲造影檢查，根據(jù)病理結(jié)果分為良性和惡性兩組，比較兩組淋巴結(jié)的縱橫比、髓質(zhì)是否偏心或消失、回聲類(lèi)型、血供分布、造影增強(qiáng)模式及造影劑分布均勻度等超聲指標(biāo)。結(jié)果良性組縱橫比多大于或等于2，皮質(zhì)和髓質(zhì)均勻?qū)ΨQ性增大，無(wú)微小鈣化，血供分布多為門(mén)型和無(wú)血流型，造影多為淋巴門(mén)和髓質(zhì)先增強(qiáng)，呈離心性充盈；惡性組縱橫比多小于2，髓質(zhì)偏心或消失，部分淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)呈高回聲，伴有囊性變和微小鈣化，血供以混合型和邊緣型血流為主，造影多呈非淋巴門(mén)和髓質(zhì)先增強(qiáng)模式。兩組間上述超聲指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中非淋巴門(mén)和髓質(zhì)先增強(qiáng)模式診斷惡性淋巴結(jié)的靈敏度和準(zhǔn)確率最高，各項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也較高，但陰性預(yù)測(cè)值較低。結(jié)論常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影檢查對(duì)頸部淋巴結(jié)的定性診斷具有較高實(shí)用價(jià)值；多個(gè)指標(biāo)綜合判斷可以提高對(duì)頸部良、惡性淋巴結(jié)的鑒別能力。

[關(guān)鍵詞]常規(guī)超聲；超聲造影；淋巴結(jié)；定性診斷

頸部淋巴結(jié)腫大在臨床上極為常見(jiàn)，既可以是獨(dú)立性疾病，也可以是全身性疾病的局部表現(xiàn)，正確鑒別腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)是臨床采取有效治療措施的關(guān)鍵。對(duì)于頸部淋巴結(jié)，臨床首選超聲檢查。本研究回顧性分析了112例共129枚頸部淋巴結(jié)的常規(guī)超聲及超聲造影特征，旨在探討超聲檢查在頸部良、惡性淋巴結(jié)定性診斷中的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年2月至2014年12月在本科行超聲檢查并獲得病理結(jié)果的112例患者，共129枚頸部淋巴結(jié)，患者年齡13～80歲，中位年齡45歲。淋巴結(jié)長(zhǎng)徑4～59 mm，厚徑3～34 mm。其中反應(yīng)增生性淋巴結(jié)30枚，結(jié)核性淋巴結(jié)6枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)85枚(甲狀腺癌79枚，肺部鱗癌2枚，鼻咽癌3枚，乳腺癌1枚)，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤7枚，朗罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥1枚。所有患者均行二維超聲、彩色多普勒超聲和超聲造影檢查，造影前均簽署知情同意書(shū)。

1.2儀器與試劑使用GE Logiq 9和Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，造影劑采用SonoVue(Bracco公司)，使用前注入生理鹽水5 mL，振蕩混勻后抽取混懸液2.4 mL，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，尾隨注射5 mL生理鹽水。

1.3方法患者取仰臥位，充分暴露頸前部。先行二維超聲檢查，觀察淋巴結(jié)大小、縱橫比、髓質(zhì)是否偏心或消失、皮質(zhì)回聲類(lèi)型及分布是否均質(zhì)，有無(wú)囊性成分及微小鈣化等。每個(gè)淋巴結(jié)在最大縱切面上測(cè)量其縱徑(L)和橫徑(T)，計(jì)算L/T。再行彩色多普勒超聲檢查，評(píng)價(jià)淋巴結(jié)內(nèi)血供分布模式，并參照文獻(xiàn)[1]將淋巴結(jié)內(nèi)血供分布模式分為：無(wú)血流型、淋巴門(mén)型(在淋巴門(mén)區(qū)探及血流信號(hào)及其發(fā)出的放射狀分支)、邊緣型(在淋巴結(jié)周邊探及血流信號(hào)及其發(fā)出的穿支)及混合型血流(同時(shí)顯示淋巴門(mén)型和周邊型血流)。最后進(jìn)入超聲造影模式，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察淋巴結(jié)內(nèi)造影劑微泡的走行及分布特征，評(píng)價(jià)良惡性淋巴結(jié)的灌注模式及造影劑分布均勻度等指標(biāo)。

表1　良惡性淋巴結(jié)二維超聲特征比較(n)

淋巴結(jié)呈高回聲，伴有囊性變和沙礫樣鈣化。

圖1轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)二維圖

淋巴結(jié)呈低回聲，血供豐富，呈樹(shù)枝狀血流。

圖2反應(yīng)增生性淋巴結(jié)彩色血流圖

淋巴結(jié)呈高回聲，血供豐富，為邊緣型。

圖3轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)彩色血流圖

淋巴結(jié)呈極低回聲，血流呈門(mén)型。

圖4淋巴瘤腫大淋巴結(jié)血流圖

淋巴結(jié)內(nèi)造影劑分布不均勻。

圖5轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)灰階超聲造影圖

淋巴結(jié)內(nèi)造影劑分布均勻。

圖6淋巴瘤腫大淋巴結(jié)灰階超聲造影圖

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1二維超聲表現(xiàn)頸部良、惡性淋巴結(jié)二維超聲檢查結(jié)果見(jiàn)表 1。就淋巴結(jié)縱橫比而言，良性組多數(shù) L/T≥2，惡性組多數(shù) L/T<2，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。良性組淋巴結(jié)髓質(zhì)存在、不偏心者占83.3%(30/36)，惡性組髓質(zhì)偏心或消失者占83.9%(78/93)。兩組淋巴結(jié)的皮質(zhì)回聲類(lèi)型也有差別，良性組淋巴結(jié)皮質(zhì)呈低回聲，分布多均勻，未見(jiàn)微小鈣化，但3例伴有液性成分，為結(jié)核性腫大淋巴結(jié)；惡性組皮質(zhì)仍以低回聲為主，但有25.8%(24/93)的淋巴結(jié)皮質(zhì)呈高回聲，部分淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)囊性成分和微小鈣化(圖1)，分別占22.6%(21/93)、33.3%(31/93)，均見(jiàn)于甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，7枚淋巴瘤及1枚朗罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥腫大淋巴結(jié)均呈極低回聲。

2.2彩色多普勒超聲表現(xiàn)頸部良、惡性淋巴結(jié)多普勒超聲檢查結(jié)果見(jiàn)表2。兩組淋巴結(jié)血供分布類(lèi)型不同，良性組以無(wú)血流型和門(mén)型血流(圖2)為主，占83.3%(30/36)，5例表現(xiàn)為混合型，病理均為結(jié)核性腫大淋巴結(jié)；惡性組以混合型和邊緣型血流(圖3)為主，占74.2%(69/93)，但7例淋巴瘤及1例朗罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥腫大淋巴結(jié)均呈較豐富的門(mén)型血流(圖4)。

2.3超聲造影表現(xiàn)頸部良、惡性淋巴結(jié)超聲造影檢查結(jié)果見(jiàn)表3。兩組造影劑灌注模式不同，惡性組以皮質(zhì)先增強(qiáng)或紊亂增強(qiáng)為主，多數(shù)造影劑分布不均勻(圖5)，但7枚淋巴瘤及1枚朗罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥腫大淋巴結(jié)均是淋巴門(mén)部先增強(qiáng)，且達(dá)峰值時(shí)增強(qiáng)均勻(圖6)；而良性組以淋巴結(jié)門(mén)和髓質(zhì)先增強(qiáng)為主，呈離心性增強(qiáng)，多均勻分布。

2.4超聲檢查指標(biāo)對(duì)頸部惡性淋巴結(jié)的診斷價(jià)值其中非淋巴門(mén)和髓質(zhì)先增強(qiáng)模式診斷惡性淋巴結(jié)的靈敏度和準(zhǔn)確率都最高，各項(xiàng)超聲檢查指標(biāo)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也較高，但陰性預(yù)測(cè)值較低(表4)。

表2　良惡性腫大淋巴結(jié)彩色多普勒血供分布類(lèi)型比較(n)

-：表示無(wú)數(shù)據(jù)。

表3　良惡性腫大淋巴結(jié)超聲造影特征比較(n)

-：表示無(wú)數(shù)據(jù)。

表4　超聲檢查各指標(biāo)對(duì)頸部惡性淋巴結(jié)的診斷價(jià)值(%)

3討論

頸部淋巴結(jié)腫大臨床上很常見(jiàn)，其發(fā)病原因多樣，正確鑒別淋巴結(jié)的性質(zhì)是臨床對(duì)相關(guān)疾病診治的關(guān)鍵。超聲檢查因其較高的分辨力和實(shí)時(shí)、方便等特點(diǎn)，應(yīng)用最為廣泛。本研究針對(duì)頸部良、惡性淋巴結(jié)，首先采用常規(guī)超聲檢查。二維超聲結(jié)果顯示，兩組在縱橫比、髓質(zhì)是否偏心或消失及皮質(zhì)回聲類(lèi)型幾方面均有顯著不同。良性淋巴結(jié)可因多種原因增大，但通常為皮髓質(zhì)均勻性生長(zhǎng)，體積增大但形狀基本保持不變，仍呈橢圓形；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)因腫瘤細(xì)胞于周邊的輸入淋巴管入侵，早期表現(xiàn)為低回聲的皮質(zhì)層不均勻增厚，繼而失去了正常的形態(tài)，髓質(zhì)變形、變窄、偏心、移位、乃至消失；淋巴瘤及朗罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥因異常淋巴細(xì)胞及朗罕組織細(xì)胞大量增生而致淋巴結(jié)腫大，正常形態(tài)消失。縱橫比用于評(píng)估淋巴結(jié)的形態(tài)，依據(jù)L/T<2和髓質(zhì)偏心或消失判定為惡性淋巴結(jié)，其判斷結(jié)果與病理結(jié)果符合率分別為81.7%和83.9%，略高于文獻(xiàn)[2]報(bào)道的結(jié)果。

正常淋巴結(jié)皮質(zhì)與周?chē)∪庀啾缺憩F(xiàn)為低回聲。多數(shù)惡性淋巴結(jié)也表現(xiàn)為低回聲。因此低回聲不能作為淋巴結(jié)良惡性判定的指標(biāo)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)皮質(zhì)回聲與原發(fā)腫瘤密切相關(guān)。文獻(xiàn)[3-5]報(bào)道淋巴結(jié)皮質(zhì)呈高回聲、淋巴結(jié)囊性變和出現(xiàn)微小鈣化是診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)較特異的指標(biāo)，尤其常見(jiàn)于甲狀腺乳頭狀癌和鱗癌轉(zhuǎn)移患者。由于其內(nèi)癌細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，血供不足，出現(xiàn)壞死液化而無(wú)回聲。而淋巴結(jié)內(nèi)微小鈣化和高回聲性質(zhì)組織學(xué)上來(lái)源于其內(nèi)部的砂粒體。惡性淋巴結(jié)因癌細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴細(xì)胞及朗罕細(xì)胞大量增生使淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)胞成分增多，脂肪成分減少，淋巴結(jié)與周?chē)M織聲阻抗差增大，邊界多清晰銳利[6]。淋巴結(jié)結(jié)核也可因干酪樣壞死液化出現(xiàn)囊變[7]，但后者常粘連成串，或相互融合成簇狀，且由于周?chē)浗M織的水腫和炎癥使其邊界模糊，可能有助于鑒別。本研究良性組皮質(zhì)均為低回聲，無(wú)微小鈣化，僅3例出現(xiàn)囊變，均見(jiàn)于結(jié)核性腫大淋巴結(jié)壞死液化；惡性組有25.8%的淋巴結(jié)皮質(zhì)呈高回聲，22.6%呈囊實(shí)混合性改變，33.3%有微小鈣化，均見(jiàn)于甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，而7例淋巴瘤及1例朗罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥腫大淋巴結(jié)均呈極低回聲，可能因其內(nèi)以細(xì)胞成分為主，間質(zhì)成分較少，超聲反射較少而形成。

在彩色多普勒方面，良、惡性淋巴結(jié)血供分布模式存在不同。良性組以無(wú)血流型和門(mén)型血流為主，惡性組以混合型和邊緣型血流為主。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期，由輸入淋巴管入侵皮質(zhì)的癌細(xì)胞釋放血管生成因子促進(jìn)新生血管生成，外周血流增加，淋巴結(jié)門(mén)尚未侵犯，門(mén)型和邊緣型血流都存在而為混合型。隨著癌細(xì)胞進(jìn)一步浸潤(rùn)，淋巴結(jié)門(mén)被癌細(xì)胞取代，門(mén)型血流消失，表現(xiàn)為邊緣型血流[1,8]。因此當(dāng)淋巴結(jié)邊緣血流增加或血管走形扭曲、增粗或變細(xì)等往往提示局部癌細(xì)胞的浸潤(rùn)。本研究把混合型和邊緣型血供模式判斷為惡性，把無(wú)血流型和門(mén)型血供模式判定為良性淋巴結(jié)，與病理結(jié)果符合率為76.7%，說(shuō)明血供分布模式是一個(gè)較好的判定淋巴結(jié)良惡性的指標(biāo)。但值得注意的是結(jié)核性淋巴結(jié)常因中心部分壞死明顯而導(dǎo)致淋巴結(jié)門(mén)消失，形態(tài)改變，血流限于周邊，極易與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)混淆；淋巴瘤及朗罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥腫大淋巴結(jié)血供豐富，很少發(fā)生變性壞死及液化，可能與其間質(zhì)內(nèi)血管結(jié)構(gòu)未被明顯破壞有關(guān)，其內(nèi)血流多呈門(mén)型，與良性腫大淋巴結(jié)血流類(lèi)型有重疊，因此，診斷時(shí)需結(jié)合二維指標(biāo)綜合考慮，必要時(shí)還需結(jié)合穿刺病理學(xué)檢查。

超聲造影是近年來(lái)興起的一種新型超聲診斷技術(shù)，能反映淋巴結(jié)的微循環(huán)灌注情況。本研究良性淋巴結(jié)以均勻增強(qiáng)為主，造影劑主要分布在中央，向周?chē)l(fā)散；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)主要表現(xiàn)為不均勻的周邊皮質(zhì)先增強(qiáng)或紊亂增強(qiáng)。這與良惡性淋巴結(jié)的病理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相關(guān)。良性淋巴結(jié)的血供主要由淋巴門(mén)進(jìn)入，表現(xiàn)為中心向周邊的離心性增強(qiáng)。而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)先是皮質(zhì)被癌細(xì)胞侵犯，腫瘤新生血管生成，所以表現(xiàn)為皮質(zhì)先增強(qiáng)或紊亂增強(qiáng)，但由于惡性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)對(duì)周?chē)M織及新生血管的破壞、血管內(nèi)血栓或癌栓的形成等均可造成血管分布不均勻[9]，因而造影劑分布不均勻。同時(shí)，腫瘤細(xì)胞的克隆性增生和腫瘤間質(zhì)的增生，可使血管受壓，血栓形成，靜脈回流障礙等，血流灌注量較低，并易出現(xiàn)壞死，所以部分惡性淋巴結(jié)表現(xiàn)為微弱增強(qiáng)和無(wú)增強(qiáng)。本研究把皮質(zhì)先增強(qiáng)、紊亂增強(qiáng)以及無(wú)增強(qiáng)模式判定為惡性標(biāo)準(zhǔn)，與病理結(jié)果符合率為82.9%，靈敏度和特異度分別為83.9%和80.6%，但陰性預(yù)測(cè)值較低。按此標(biāo)準(zhǔn)，6例結(jié)核性淋巴結(jié)均應(yīng)考慮為惡性。但結(jié)合二維超聲特點(diǎn)，2例淋巴結(jié)內(nèi)部伴有粗大鈣化，2例淋巴結(jié)有融合，且邊界模糊，3例淋巴結(jié)內(nèi)部分有囊變，囊變部分邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部透聲差，不同于甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)囊變特點(diǎn)，后者囊變部分邊界多清晰，形態(tài)較規(guī)則，內(nèi)部透聲好，且往往合并淋巴結(jié)實(shí)性部分呈高回聲或伴微鈣化，因此超聲最終正確診斷5例，誤診1例。文獻(xiàn)[10]報(bào)道，結(jié)核性淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)對(duì)稱性壞死而呈現(xiàn)較特征性的“眼鏡征”增強(qiáng)模式，可以鑒別絕大部分結(jié)核性淋巴結(jié)。但淋巴結(jié)結(jié)核有3種基本病理變化：滲出性病變、增生性病變和壞死性病變，3種病理變化?；祀s存在，在不同階段，多以某種病理改變?yōu)橹鞑⒖梢韵嗷マD(zhuǎn)化[7]。本研究6例表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，均未出現(xiàn)較典型的“眼鏡征”造影表現(xiàn)，可能與病變所處不同病理階段有關(guān)。惡性淋巴結(jié)中，7例淋巴瘤及1 例朗罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥腫大淋巴結(jié)造影均表現(xiàn)為門(mén)部先增強(qiáng)，呈離心性充盈，達(dá)峰值時(shí)增強(qiáng)均勻，與良性淋巴結(jié)灌注模式相同，給二者鑒別診斷帶來(lái)困難。但前者淋巴結(jié)腫大明顯，以短徑為主，近圓形，門(mén)部偏心或消失，實(shí)質(zhì)回聲極低，無(wú)壞死液化區(qū)，明顯不同于良性腫大淋巴結(jié)，可予以鑒別。但因病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，頸部良、惡性淋巴結(jié)疾病的常規(guī)二維和彩色多普勒超聲以及超聲造影特征有所不同，為其定性診斷和鑒別診斷提供了有價(jià)值的依據(jù)，但各項(xiàng)指標(biāo)又有重疊和交叉，診斷時(shí)必須多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，綜合分析判斷以提高診斷正確率。

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Value of conventional ultrasound combined with contrast-enhanced ultrasound in qualitative diagnosis of cervical lymph nodes

Peng Xiaoqiong,Tu Bo,Liu Liping,Li Maoping,Pu Darong

(Department of Ultrasound， First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of conventional ultrasound combined with contrast-enhanced ultrasound in qualitative diagnosis of benign and malignant cervical lymph nodes (LNs).MethodsTotally 129 enlarged LNs in 112 cases were performed the 2-dimensional,color Doppler ultrasound,and grey-scale contrast-enhanced ultrasound(CEUS)examinations.LNs were divided into the benign group and malignant group according to pathologic results.The aspect ratio,eccentric medulla or medulla defect,echo type,blood supply distribution,contrast-enhancement pattern and distribution equilibriuym of contrast agent were compared between the two groups.ResultsThe most of aspect ratio in the benign LNs group were ≥ 2,the cortex and medulla were uniform with symmetric increase and without microcalcification,the blood supple was mainly the non-blood flow type or hilar type,in contrast-enhanced ultrasound,the majority were the early hilar and medullar enhancement,showing the centrifugally full filling;the most of aspect ratio in the malignant LNs group were <2,medulla was eccentric or loss,partial of LNs showed the increased parenchymal echo accompanied with cystic lesion and microcalcification,the blood supply was mainly the peripheral and mixed types,and the non-hilar and medulla started enhancement pattern.The ultrasonographic parameters mentioned above were statistically different between the two groups,in which the non-hilar and medulla started enhancement patterns had the highest sensitivity and accuracy for diagnosing malignant LNs,the positive predictive values of these parameters were higher,whereas the negative predictive values were lower.ConclusionThe conventional ultrasound combined with contrast-enhanced ultrasonography has a higher practical value in qualitative diagnosis of cervical LNs;the comprehensive judgment of multiple indicators can increase the differentiating ability for benign from malignant LNs.

[Key words]conventional ultrasound;contrast-enhanced ultrasound;lymph nodes;qualitative diagnosis

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.020

作者簡(jiǎn)介：彭曉瓊(1976-)，碩士，主治醫(yī)師/講師，主要從事淺表器官疾病的超聲造影診斷。

[中圖分類(lèi)號(hào)]R445.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)09-1216-04

(收稿日期：2015-09-21修回日期：2015-12-26)