閔　競,王群波,馬坤龍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科　402160)

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經(jīng)后路防滑鋼板結(jié)合空心釘治療單髁Hoffa骨折的療效分析

閔競,王群波△,馬坤龍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科402160)

[摘要]目的探討經(jīng)后路防滑鋼板結(jié)合空心螺釘治療單髁Hoffa骨折的療效，并系統(tǒng)分析Hoffa骨折的損傷機制、臨床診斷、治療方法及臨床隨訪結(jié)果。方法回顧性分析2009年3月至2014年4月該院采用抗滑鋼板結(jié)合空心螺釘治療9例單髁Hoffa骨折患者的影像學(xué)資料和臨床資料。結(jié)果所有骨折均在術(shù)后4個月內(nèi)愈合。患者平均隨訪時間為34個月(24～50個月)。7例獲得解剖復(fù)位，2例獲得滿意復(fù)位。所有患者均未發(fā)現(xiàn)復(fù)位喪失及固定失敗。術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)傷口感染1例，抗感染1周內(nèi)傷口愈合。隨訪中發(fā)現(xiàn)1例患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬伴疼痛。按KSSs評分標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)預(yù)后功能優(yōu)4例，良4例，差1例。結(jié)論防滑鋼板結(jié)合空心螺釘固定Hoffa骨折可對抗股骨髁承受的強大剪切力，具有固定可靠、可早期負(fù)重功能鍛煉等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞]Hoffa骨折；防滑鋼板；空心螺釘

Hoffa骨折是指股骨髁冠狀面骨折，按AO/OTA分型，股骨髁冠狀面骨折分型為33-B3型，單純的Hoffa骨折比較少見，通常伴有股骨髁上、顆間骨折，多為高處墜落傷、車禍傷等高能量損傷時膝關(guān)節(jié)屈曲剪力所致[1-3]。Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，容易發(fā)生移位且不穩(wěn)定，因此其治療原則為切開復(fù)位、內(nèi)固定，能使患者早期負(fù)重活動，避免關(guān)節(jié)僵硬。目前臨床上常采用2枚或多枚空心螺釘經(jīng)前路或后路固定，認(rèn)為采用空心螺釘固定具有創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少及固定可靠等優(yōu)點[4-5]。但是單純空心螺釘固定Hoffa骨折穩(wěn)定有限，臨床上已有固定失敗的臨床報道[6]。本院2009年3月至2014年4月收治的9例單髁Hoffa骨折均采用經(jīng)后路、防滑鋼板結(jié)合空心螺釘固定，該方法固定可靠，患者可早期下床負(fù)重，臨床隨訪結(jié)果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧分析本院2009年3月至2014年4月收治的105例手術(shù)治療累及股骨髁骨折的病例，19例診斷為Hoffa骨折，其中4例伴有股骨髁上、髁間骨折予以排除，2例伴有股骨近端骨折予以排除，1例伴有雙髁Hoffa骨折予以排除，2例伴有重度骨關(guān)節(jié)炎予以排除，另1例為病理性骨折予以排除，因此共9例患者納入本次研究(表1)。本組資料，男7例，女2例，平均年齡41歲(28～59歲)。外側(cè)髁骨折6例，內(nèi)側(cè)髁骨折3例。致傷原因：摩托車禍傷5例，高處墜落傷2例，重物砸傷2例。膝關(guān)節(jié)合并傷：半月板損傷6例，其中需要手術(shù)修復(fù)3例。按Letenneur骨折分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型3例。所有患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)斜位X線檢查及膝關(guān)節(jié)三維CT檢查，必要時行膝關(guān)節(jié)MRI檢查(圖1)。所有患者均行切開復(fù)位、防滑鋼板結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，累及內(nèi)髁骨折采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，累及外髁骨折采用膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。術(shù)中詳細(xì)記錄手術(shù)時間、出血量(表2)。

1.2手術(shù)方法患者取仰臥位，全身靜脈麻醉成功后，患側(cè)大腿根部上氣囊止血帶。股骨外側(cè)髁骨折取膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，膝關(guān)節(jié)屈曲約30°。在膝關(guān)節(jié)外側(cè)面做一弧形切口，逐層分離，保護腓總神經(jīng)，暴露股骨外側(cè)髁及外側(cè)髁近端7 cm。游離腘繩肌腱并將其牽向后方，顯露關(guān)節(jié)囊后側(cè)，縱行切開關(guān)節(jié)囊和滑膜，顯露關(guān)節(jié)囊。清除骨折斷端血腫、增生纖維組織，生理鹽水反復(fù)沖洗。直視下復(fù)位滿意后，采用直徑2.0 mm的克氏針予以臨時固定，逐次擰入半螺紋松質(zhì)骨空心拉力螺釘，進釘方向由后向前，C臂X線機透視確認(rèn)螺釘沒有傳出前側(cè)關(guān)節(jié)面后，將擰入的空心螺釘進行埋頭處理，并拔出克氏針。然后選擇長度適中、直徑為3.5 cm的重建鋼板經(jīng)過塑形后放置股骨近端后側(cè)固定，鋼板不超過股骨髁關(guān)節(jié)面，保證股骨髁遠(yuǎn)端至少有1枚螺釘固定。C臂X線機透視骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定在位后，放置橡膠血漿引流管、修復(fù)關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口。對于股骨內(nèi)側(cè)髁骨折取膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，膝關(guān)節(jié)屈曲約30°，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面做一弧形切口，略向前凸，逐層分離，顯露股骨內(nèi)側(cè)髁及股骨髁近端7 cm。復(fù)位及固定方法同上。

表1　患者一般臨床資料

表2　患者術(shù)中、術(shù)后臨床資料

A：正位X線片；B:側(cè)位X線片；C：CT掃描。

圖1術(shù)前膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及CT橫斷面掃描

1.3術(shù)后處理術(shù)后使用第1代頭孢類抗生素24 h預(yù)防感染， 血漿引流管于48 h后拔除。術(shù)后第2天即開始使用膝關(guān)節(jié)CPM機進行限制性的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時鼓勵患者行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動；術(shù)后6周開始患肢部分負(fù)重進行膝關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后8周根據(jù)情況進行完全負(fù)重鍛煉?；颊咝g(shù)后第4、8、12周及第6月、12月來本院門診隨訪，之后每1年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)功能檢查及影像學(xué)檢查。骨折復(fù)位質(zhì)量及影像學(xué)隨訪結(jié)果均在膝關(guān)節(jié)正位片、側(cè)位片上進行。膝關(guān)節(jié)預(yù)后功能評分按照Knee Society Clinical Scores(KSSs)標(biāo)準(zhǔn)，在術(shù)后第24個月時評定(圖2)。

A：正位；B:側(cè)位。

圖2術(shù)后膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片

2結(jié)果

患者平均住院時間為11 d(10～16 d)，所有患者骨折均在術(shù)后4個月內(nèi)愈合?；颊咂骄S訪時間為34個月(24～50個月)?；颊咂骄中g(shù)時間為104 min(80～130 min)，平均出血量為350 mL(250～420 mL)。術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn)6例患者伴有半月板損傷，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)3例半月板嚴(yán)重撕裂，均予以修復(fù)。術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)傷口感染1例，抗感染2周內(nèi)傷口愈合。隨訪中發(fā)現(xiàn)1例患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬伴疼痛。所有患者均未發(fā)現(xiàn)復(fù)位喪失及固定失敗。7例獲得解剖復(fù)位，2例獲得滿意復(fù)位。按KSSs評分標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)預(yù)后功能優(yōu)4例，良4例，差1例，優(yōu)良率達(dá)89%。

3討論

Letenneur等[7]按骨折線位置及走向?qū)offa骨折分為3型，分類的初衷是預(yù)測哪些類型的股骨髁骨折會進展到缺血性壞死，但是目前沒有充足的文獻(xiàn)證明股骨髁的缺血性壞死的發(fā)病率與骨折類型有相關(guān)性。Ⅰ型：累及整個后髁并平行股骨后側(cè)皮質(zhì)的垂直骨折，腘肌腱、腓腸肌外側(cè)頭或內(nèi)側(cè)頭及交叉韌帶仍然附著于各自的股骨髁起點上；Ⅱ型：與髁基底部平行的骨折，骨折塊可能完全在關(guān)節(jié)內(nèi)，而且腘肌腱、腓腸肌外側(cè)頭或內(nèi)側(cè)頭及交叉韌帶可能不再附著于各自的股骨髁起點上；Ⅲ型：股骨后髁斜行骨折，上述韌帶或肌腱仍然附著于各自的股骨髁起點上。

Hoffa骨折通常由高能量創(chuàng)傷引起，但是確切的損傷機制尚未明確。有學(xué)者認(rèn)為作用在股骨髁的垂直剪切暴力是其損傷機制[8]。當(dāng)高處墜落傷或車禍傷時，膝關(guān)節(jié)會發(fā)生高度屈曲，此時股骨髁?xí)艿絹碜悦劰瞧脚_的軸向作用力，該作用力轉(zhuǎn)化成股骨髁的垂直剪應(yīng)力導(dǎo)致Hoffa骨折。但也有學(xué)者提出Hoffa骨折是同時受到垂直剪應(yīng)力及扭曲暴力共同作用的結(jié)果[9]。目前，這種損傷機制后者被廣泛接受。此外，由于膝關(guān)節(jié)的生理性外翻，導(dǎo)致外側(cè)髁無論在生物力學(xué)方面還是解剖學(xué)方面均較內(nèi)側(cè)髁更容易發(fā)生骨折。

Hoffa骨折的診斷非常具有挑戰(zhàn)性，而且極易漏診。因為投照重疊的影響，從膝關(guān)節(jié)正位片及側(cè)位片很難確診，尤其是骨折移位不明顯時[10]。在標(biāo)準(zhǔn)正位片上，與未受損的股骨髁相比，受損的股骨髁可能表現(xiàn)出髁內(nèi)翻或外翻的現(xiàn)象，雙髁排列不整齊；在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片上，兩個股骨髁不再重疊，但是容易受膝關(guān)節(jié)投照體位的影響。膝關(guān)節(jié)斜位片可能有助于發(fā)現(xiàn)輕微移位的股骨髁骨折。當(dāng)高度懷疑存在Hoffa骨折而又無法確診時，膝關(guān)節(jié)CT斷層及矢狀面掃描是其診斷、分類的金標(biāo)準(zhǔn)。在本組資料中，有1位患者曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院漏診，但膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛、活動受限來本院就診，行膝關(guān)節(jié)CT掃描后得以確診。

Hoffa骨折的手術(shù)指針尚未統(tǒng)一，但是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是骨折獲得穩(wěn)定的最佳途徑。Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊極不穩(wěn)定，其治療原則應(yīng)是解剖復(fù)位、堅強固定。保守治療常導(dǎo)致骨折繼發(fā)移位、畸形愈合及不愈合的風(fēng)險性[11-12]。目前，Hoffa骨折的手術(shù)入路仍具有爭議。一般累及外側(cè)髁的骨折采用外側(cè)入路，累及內(nèi)側(cè)髁的骨折采用內(nèi)側(cè)入路。膝關(guān)節(jié)臏旁入路是治療Hoffa骨折最常用的手術(shù)入路[13]。膝關(guān)節(jié)側(cè)方入路、膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路也經(jīng)常用Hoffa骨折的治療[14]。有學(xué)者認(rèn)為雖然膝關(guān)節(jié)臏旁入路可以實現(xiàn)前方復(fù)位、固定，但對于后方骨折塊粉碎、向后移位明顯的患者很難做到直視下解剖復(fù)位。因此他們推薦采用股肌下方前內(nèi)測入路治療股骨內(nèi)髁較粉碎的骨折，因為該入路可以廣泛的暴露關(guān)節(jié)面，并可以直視股骨內(nèi)髁后方，利于骨折復(fù)位、固定，而且該入路利于保護股骨內(nèi)側(cè)髁的血供，潛在性減少了股骨髁缺血壞死及骨不愈合的風(fēng)險性。在本組病例中，筆者分別采用膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路及膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療累及股骨內(nèi)外側(cè)髁的骨折，并取得了滿意療效。這兩種入路都能很好地暴露受累的股骨髁及關(guān)節(jié)面，與膝關(guān)節(jié)臏旁入路相比，不會破壞膝關(guān)節(jié)周圍動脈網(wǎng)及伸膝裝置[15]。

很多臨床研究報道了采用兩枚松質(zhì)骨空心拉力螺釘由前向后或由后向前固定Hoffa骨折，均取得了滿意的臨床療效[16]。然而生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，螺釘采用后前向固定較前后向固定具有更強的抗剪切能力[13]。采用空心拉力螺釘一般需要埋頭處理，但會損傷軟骨面。因此有學(xué)者建議使用無頭加壓螺釘固定Hoffa骨折。然而，無頭加壓螺釘?shù)娜秉c是直徑小、長度短，因此需要多枚才能達(dá)到堅強的固定，但增加了骨質(zhì)損傷及手術(shù)費用。一般認(rèn)為，采用兩枚直徑為3.5 mm或6.5 mm的空心拉力螺釘固定Hoffa骨折能提供較強的穩(wěn)定性，但是近來固定失敗的報道使2枚螺釘?shù)墓潭ǚ€(wěn)定性受到了質(zhì)疑。對于Hoffa骨折，受損的股骨髁?xí)掷m(xù)受到膝關(guān)節(jié)屈伸時矢狀面產(chǎn)生的生理性剪切應(yīng)力及內(nèi)外翻應(yīng)力。空心螺釘固定能實現(xiàn)骨折塊的加壓，但可能無法對抗較強的生理性剪應(yīng)力，這也是空心螺釘固定股骨髁失敗的根本原因。因此，在本研究中筆者均采用兩枚直徑3.5 mm的松質(zhì)骨空心拉力螺釘固定骨折塊，同時在股骨髁及股骨遠(yuǎn)端后方放置一塊直徑3.5 mm的重建鋼板用于對抗股骨髁受到的生理性剪應(yīng)力，防止骨折塊向后滑動。李衛(wèi)華等通過生物力學(xué)研究認(rèn)為，防滑鋼板結(jié)合空心拉力螺釘固定Hoffa骨折的力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于單純空心拉力螺釘固定。在本組9例患者，7例獲得了解剖復(fù)位，2例獲得了滿意復(fù)位，而且在臨床隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)位喪失及固定失敗病例。膝關(guān)節(jié)預(yù)后功能獲優(yōu)6例，良2例，優(yōu)良率達(dá)到89%。瞿杭波等使用空心松質(zhì)骨拉力螺釘結(jié)合支撐鋼板內(nèi)固定治療Hoffa骨折取得了滿意的臨床療效，認(rèn)為該固定方式具有固定牢靠、并發(fā)癥少、可早期進行功能鍛煉療效好等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。張喜海等亦認(rèn)為采用螺釘聯(lián)合鋼板抗滑固定治療Hoffa骨折，具有顯露直觀、固定堅強、可早期功能鍛煉等優(yōu)點。

因此，筆者認(rèn)為采用防滑重建鋼板結(jié)合后前向空心拉力螺釘固定Hoffa骨折能夠很好地對抗股骨髁受到的生理性剪應(yīng)力及內(nèi)外翻作用力，有效防止骨折斷端再次移位。穩(wěn)定的固定可以確?；颊咻^早地進行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，從而可以防止膝關(guān)節(jié)粘連僵硬，盡可能獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能。

總之，Hoffa骨折是罕見的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，很容易漏診。膝關(guān)節(jié)斜位片及三維CT對 Hoffa骨折的確診及手術(shù)計劃的制訂有很大幫助。膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路可以避開重要神經(jīng)血管直視骨折端及關(guān)節(jié)面，是安全的手術(shù)入路。防滑鋼板結(jié)合空心螺釘固定Hoffa骨折可對抗股骨髁承受的強大剪切力，具有固定可靠、可早期負(fù)重功能鍛煉等優(yōu)點。

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Analysis on effect of posterior anti-rotation plate combined with cancellous screw for treating unicondylar Hoffa fracturern

Min Jing，Wang Qunbo△， Ma Kunlong

(Department of Orthopedics,Affiliated Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,Chongqing 402160,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of posterior anti-rotation plate plus cancellous screws for treating unicondylar Hoffa fracture and to systematically analyze its injury mechanism,clinical diagnosis,treatment method and clinical follow up results.MethodsThe imageological and clinical data in 9 cases of unicondylar Hoffa fractures treated by anti-rotation plate plus cancellous screws from March 2009 to April 2014 were retrospectively analyzed.ResultsAll fractures were healed within 4 months.The average follow up time of the patients was 34 months(24～50 months).Seven cases obtained the anatomic reduction and 2 cases got the satisfactory reduction.The reduction loss and fixation failure were not found in all the cases.One cases of wound infection occurred early after operation and healed within 1 week after anti-infection.One case of knee joint ankylosis complicating pain occurred during the follow up period.According to the KSSs scoring standard,the knee joint prognosis function scores were excellent in 4 cases,good in 4 cases and poor in 1 case.ConclusionUsing anti-rotation plate combined with cancellous screws for conducting the Hoffa fracture fixation can confront the strong shear force beard by femoral condyle with the advantages of rigid fixation,reliability fixation and early weight bearing functional exercise.

[Key words]Hoffa fracture;anti-rotation plate;cancellous screws

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.019

作者簡介：閔競(1981-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科的研究?！魍ㄓ嵶髡?E-mail:wqb631113@163.com。

[中圖分類號]R274.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)09-1213-03

(收稿日期：2015-09-08修回日期：2015-12-20)