彭聯(lián)明，蔡晶晶，何亞光，黃天磊

(浙江省寧波市第九醫(yī)院肛腸外科，浙江寧波315020)

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不同營(yíng)養(yǎng)支持途徑對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響*

彭聯(lián)明，蔡晶晶，何亞光，黃天磊

(浙江省寧波市第九醫(yī)院肛腸外科，浙江寧波315020)

[摘要]目的探討結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床診治提供參考。方法選擇2013年5月至2015年3月該院收治的結(jié)直腸癌患者68例，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組34例。對(duì)照組實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。比較兩組患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肌肉群(LBM)等一般指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后IgA、IgG、IgM等免疫學(xué)指標(biāo)，轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，以及C-反應(yīng)蛋白(CRP)等應(yīng)激指標(biāo)。結(jié)果觀察組術(shù)后體質(zhì)量(BM)、BMI、LBM分別為(59.11±5.67)kg、(20.44±4.55)kg/m2、47.23±5.31，均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后8 d觀察組IgA、IgG、IgM、CD4+、CD4+/CD8+均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后8 d TRF、血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(PAB)分別為(2.98±0.44)mg/L、(39.02±4.22)g/L、(332.33±21.27)mg/L，均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后8 d CRP為(7.31±2.11)mg/L，低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者C3、C4比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后免疫功能，降低炎癥反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；結(jié)直腸腫瘤；免疫功能；營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

結(jié)直腸癌過多消耗患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分，同時(shí)患者食欲缺乏，免疫功能下降，術(shù)后處于負(fù)氮平衡以及高分解代謝狀態(tài)，患者圍術(shù)期恢復(fù)受到嚴(yán)重影響。通過圍術(shù)期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持有利于改善患者機(jī)體炎性反應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)免疫功能，利于術(shù)后恢復(fù)[1-2]。不同營(yíng)養(yǎng)支持方法對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響較大，本文旨在探討結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床診治提供參考，選擇68例結(jié)直腸癌患者，分別進(jìn)行腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年5月至2015年3月本院肛腸外科收治的結(jié)直腸癌患者68例，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組34例。對(duì)照組：男21例，女13例；年齡44～76歲，平均(59.77±6.19)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(23.63±4.31)kg/m2；TNM分期Ⅰ期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期17例，Ⅳ期6例；實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持。觀察組：男22例，女12例；年齡45～75歲，平均(59.36±6.55)歲；BMI平均(23.14±4.14)kg/m2；TNM分期Ⅰ期6例，Ⅱ期6例，Ⅲ期18例，Ⅳ期4例；實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。兩組患者性別、年齡、BMI等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)過病理學(xué)證實(shí)為結(jié)直腸癌；(2)年齡小于80歲；(3)患者均行限期手術(shù)；(4)手術(shù)治療前未實(shí)施過放療或化療[3-4]；(5)無(wú)嚴(yán)重不良或嚴(yán)重肥胖；(6)無(wú)糖尿病或心肺疾?。?7)無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全或代謝內(nèi)分泌疾病；(8)患者或家屬對(duì)研究知情且同意，并簽署認(rèn)可書。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2方法

1.2.1營(yíng)養(yǎng)支持方法(1)觀察組：患者術(shù)前即開始使用流質(zhì)食物，每日多次口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑瑞能(華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020588)，每100 mL含蛋白質(zhì)3.80 g，脂肪3.40 g，飽和脂肪酸 1.60 g，不飽和脂肪酸1.30 g，能量420 kJ，總膳食纖維1.05 g，根據(jù)患者體質(zhì)量(BM)服用約100.00 kJ·kg-1·d-1；術(shù)后不留置胃管或鼻管，首日即開始多次少量口服清水，如患者無(wú)明顯不適，術(shù)后次日多次少量口服清水及瑞能，術(shù)后第3天多次少量口服瑞能1 L，并開始少量多次服用流質(zhì)食物，根據(jù)患者是否有明顯不適，逐漸增加半流質(zhì)食物。全量熱量為104.60 kJ·kg-1·d-1，氮量為0.15 g·kg-1·d-1。(2)對(duì)照組：患者經(jīng)鎖骨下靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后首日輸注1/3 PN液，次日輸注2/3 PN液，術(shù)后3～7 d輸注全量PN液，全量熱量約為103.00 kJ·kg-1·d-1，氮量約為0.16 g·kg-1·d-1。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)觀察兩組患者術(shù)后8 d BM、BMI及肌肉群(LBM)；(2)術(shù)前及術(shù)后8 d 免疫學(xué)指標(biāo)：IgA、IgG、IgM、CD4+、CD4+/CD8+；(3)術(shù)后8 d營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前清蛋白(PAB)、血清清蛋白(ALB)；(4)術(shù)后8 d應(yīng)激反應(yīng)：C-反應(yīng)蛋白(CRP)、C3、C4[5-6]。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后8 d BM、BMI及LBM比較觀察組術(shù)后BM、BMI及LBM均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者術(shù)后8 d BM、BMI及LBM

a：P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2兩組患者術(shù)后8 d免疫學(xué)指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前IgA、IgG、IgM、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后8 d觀察組IgA、IgG、IgM、CD4+、CD4+/CD8+均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者手術(shù)前、后免疫學(xué)指標(biāo)比較±s，n=34)

a：P<0.05，與對(duì)照組術(shù)后8 d比較。

2.3兩組患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較觀察組術(shù)后8 d TRF、ALB、PAB均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者術(shù)后8 d營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.4兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較觀察組術(shù)后8 d CRP低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者C3、C4比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4　兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較±s，n=34)

a：P<0.05，與對(duì)照組比較。

3討論

結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持十分重要，患者免疫功能較差，腫瘤細(xì)胞增殖迅速，大量吸收患者機(jī)體養(yǎng)分，同時(shí)由于腸梗阻等并發(fā)癥導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)失衡，內(nèi)環(huán)境紊亂[7-8]，對(duì)預(yù)后及臨床結(jié)局均有很大影響。早期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可以有效改善患者預(yù)后，降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)造成的不良結(jié)局。

腸外營(yíng)養(yǎng)支持是常用的營(yíng)養(yǎng)輸入方案，但是腸外營(yíng)養(yǎng)支持不適合長(zhǎng)期應(yīng)用，長(zhǎng)期容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管堵塞、電解質(zhì)紊亂等情況[9-10]，部分患者甚至出現(xiàn)醫(yī)源性腸饑餓綜合征。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案應(yīng)用較多，本文對(duì)觀察組患者使用早期少量多次進(jìn)食的治療方案，并使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，可以有效提升營(yíng)養(yǎng)密度并且保證全面的營(yíng)養(yǎng)需求[11-12]，患者容易吸收，患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑后，充分保證所需蛋白質(zhì)、脂肪、飽和脂肪酸、不飽和脂肪酸、能量、膳食纖維等，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑沒有殘?jiān)黐13-14]，有利于加快患者康復(fù)。本文結(jié)果提示，觀察組患者術(shù)后BM、BMI、LBM均明顯高于對(duì)照組，表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有利于幫助患者康復(fù)。結(jié)直腸癌術(shù)后患者免疫功能受損，炎癥反應(yīng)增加[15-16]，IgA、IgG、IgM直接反應(yīng)患者免疫球蛋白水平，而CD4+、CD4+/CD8+反應(yīng)患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能，本文結(jié)果提示觀察組患者術(shù)后免疫功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，主要與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑作用有關(guān)，人體超過50%的淋巴組織均在胃腸道黏膜中，通過使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，可以直接為胃腸道黏膜提供營(yíng)養(yǎng)[15-16]，保證了腸道淋巴組織以及免疫細(xì)胞的能量，加快免疫功能恢復(fù)。同時(shí)本文結(jié)果提示觀察組患者CRP水平術(shù)后也優(yōu)于對(duì)照組，表明早期進(jìn)食有利于降低術(shù)中創(chuàng)傷對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)，可促進(jìn)恢復(fù)。觀察組TRF、ALB、PAB術(shù)后水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑通過改善患者腸黏膜屏障功能，減少了細(xì)菌易位，顯著改善了患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后免疫功能，降低炎性反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

[1]鐘磊，陳葉恒，董寧，等．結(jié)直腸癌患者術(shù)后不同營(yíng)養(yǎng)支持途徑的對(duì)比分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(35)：4808-4809．

[2]Wang ZJ,Ohnaka K,Morita M,et al.Dietary polyphenols and colorectal cancer risk:the Fukuoka colorectal cancer study[J].World J Gastroenterol,2013,19(17):2683-2690.

[3]王華，簡(jiǎn)玉華．老年胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用價(jià)值分析[J]．局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22(3)：280-281,284．[4]Shapiro BS,Daneshmand ST,Garner FC,et al.Evidence of impaired endometrial receptivity after ovarian stimulation for in vitro fertilization:a prospective randomized trial comparing fresh and frozen-thawed embryo transfer in normal responders[J].Fertil Steril,2011,96(2):344-348.

[5]于康，周曉容，郭亞芳．惡性腫瘤住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J]．腫瘤學(xué)雜志，2011，17(6)：408-411．

[6]Veruttipong D,Soliman AS,Gilbert SF,et al.Age distribution,polyps and rectal cancer in the Egyptian population-based cancer registry[J].World J Gastroenterol,2012,18(30):3997-4003.

[7]王智浩，仲蓓，項(xiàng)金瑜，等．術(shù)后早期經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)直腸癌患者臨床結(jié)局的影響[J]．中華胃腸外科雜志，2013，16(8)：735-738．

[8]Yang S,Shen L,Jin Y,et al.Effect of dachengqi decoction on NF-kappaB p65 expression in lung of rats with partial intestinal obstruction and the underlying mechanism[J].J Huazhong Univ Sci Technol,2010,30(2):217-221.

[9]朱維銘．腹部外科患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(2)：165-166．

[10]Cartanese C,Petitti T,Marinelli E,et al.Intestinal obstruction caused by torsed gangrenous Meckel′s diverticulum encircling terminal ileum[J].World J Gastrointest Surg,2011,3(7):106-109.

[11]韓芳，李曉迪，宗軼，等．早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J]．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2014，21(2)：80-82．

[12]Danesh A,Janghorbani M,Khalatbari S.Effects of antenatal corticosteroids on maternal serum indicators of infection in women at risk for preterm delivery:A randomized trial comparing betamethasone and dexamethasone[J].J Res Med Sci,2012,17(10):911-917.

[13]陳治明，周克，吳平，等．早期腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后影響[J]．局解手術(shù)學(xué)雜志，2015，24(1)：85-86,87．[14]Druyts E,Thorlund K,Humphreys S,et al.Interpreting discordant indirect and multiple treatment comparison meta-analyses:an evaluation of direct acting antivirals for chronic hepatitis C infection[J].Clin Epidemiol,2013,5(5):173-183.

[15]袁玲，郭苗苗，許萍，等．胃腸腫瘤術(shù)后化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及對(duì)化療不良反應(yīng)的影響[J]．中華護(hù)理雜志，2011，46(1)：75-77．

[16]Van Ness PH,Peduzzi PN,Quagliarello VJ.Efficacy and effectiveness as aspects of cluster randomized trials with nursing home residents:Methodological insights from a pneumonia prevention trial[J].Contemp Clin Trials,2012,33(6):1124-1131.

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.032

*基金項(xiàng)目：浙江省衛(wèi)生廳2013年一般項(xiàng)目(2013KYB299)。

作者簡(jiǎn)介：彭聯(lián)明(1976-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事結(jié)直腸肛門外科疾病基礎(chǔ)及臨床研究。

[中圖分類號(hào)]R619.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)04-0525-03

(收稿日期：2015-06-28修回日期：2015-11-17)