王齊增，邵健智，范云操，葉晨希

(浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江溫嶺 317500)

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小劑量胺碘酮聯(lián)合氯沙坦對(duì)PAF復(fù)律后患者竇性心律維持的價(jià)值*

王齊增，邵健智，范云操，葉晨希

(浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江溫嶺 317500)

[摘要]目的探討小劑量胺碘酮聯(lián)合氯沙坦對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)(PAF)復(fù)律后患者竇性心律(SR)維持的價(jià)值。方法選擇PAF患者96例，將96例患者分為觀察組和對(duì)照組，各48例。觀察組給予小劑量胺碘酮聯(lián)合氯沙坦進(jìn)行治療，對(duì)照組給予氯沙坦進(jìn)行治療，均治療1年。觀察兩組患者治療1年后SR維持效果；比較治療前、治療1年后兩組患者的左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心房?jī)?nèi)徑(LAD)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者治療前LVEDD、LVESD和LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1年后觀察組LVEDD、LVESD、LAD明顯低于對(duì)照組，而LVEF明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組1年后SR維持有效率為77.1%(37/48)，對(duì)照組總有效率為58.3%(28/48)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組不良反應(yīng)率為4.2%(2/48)，對(duì)照組為6.3%(3/48)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論小劑量胺碘酮聯(lián)合氯沙坦能明顯改善PAF復(fù)率后SR維持效果，改善左心房功能，是PAF安全有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞]胺碘酮；氯沙坦；陣發(fā)性；心房顫動(dòng)；竇性心律；維持

陣發(fā)性心房顫動(dòng)(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)是最常見的慢性持續(xù)性心律失常，一般人群發(fā)生率為0.4%～1.0%，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率明顯增加，80歲以上的老年人群中心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)的發(fā)生率高達(dá)9.0%[1]。AF繼發(fā)于原有基礎(chǔ)疾病，如冠心病、高血壓、心力衰竭、瓣膜性心臟病、心肌病、先天性心臟病等。目前對(duì)于PAF的治療國內(nèi)外主要有藥物治療和電復(fù)律、導(dǎo)管消融、外科手術(shù)等非藥物治療方法，對(duì)其最理想的治療目標(biāo)是轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律(sinus rhythm， SR)。胺碘酮目前作為一種廣譜和高效的抗心律失常藥被廣泛應(yīng)用于臨床，治療效果顯著。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胺碘酮能延長(zhǎng)90%復(fù)極時(shí)間，但不改變90%復(fù)極離散度，不影響除顫閾值[2-3]。但當(dāng)前抗心律失常藥物對(duì)SR維持效果不佳，有研究報(bào)道能夠維持1年以上SR的患者不足50%[4]，且胺碘酮的常規(guī)劑量具有甲狀腺、肝臟、胃腸道等不良反應(yīng)。氯沙坦作為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可以抑制全身和心肌局部的腎素-血管緊張素系統(tǒng)，從而改善PAF癥狀。本院自2012年4月至2014年4月，對(duì)48例PAF患者給予小劑量胺碘酮聯(lián)合氯沙坦治療，取得了理想的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年4月至2014年4月在本醫(yī)院治療的PAF患者96例，患者心電圖證實(shí)有PAF的發(fā)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PAF的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡30～80歲；(2)至少每個(gè)月發(fā)作1次，每次持續(xù)時(shí)間小于48 h；(3)既往未服用過ACEI和ARB類藥物或停止上述藥物1個(gè)月以上，且無本研究涉及的藥物禁忌證；(4)患者病歷資料完全，且知情受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除相關(guān)藥物過敏的患者；(2)排除哺乳期或妊娠期婦女及婦女經(jīng)期；(3)排除合并重度心肺功能不全，嚴(yán)重心肌梗死，肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；(4)排除其他原因所致的心律失常和傳導(dǎo)異常，無輕度以上二尖瓣和主動(dòng)脈瓣反流；(5)排除甲狀腺功能異常的患者。將96例患者分為兩組，每組48例。觀察組：男26例，女22例；年齡35～75歲，平均(58.8±12.6)歲；房顫持續(xù)時(shí)間2～34 h。對(duì)照組：男27例，女21例；年齡33～76歲，平均(60.7±11.2)歲；房顫持續(xù)時(shí)間3～36 h。兩組患者性別、年齡及原發(fā)疾病等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在患者知情同意的情況下進(jìn)行。

1.2方法

1.2.1治療方法對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予口服氯沙坦(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133120)50～100 mg/d，持續(xù)治療1年。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予胺碘酮(江蘇恩華賽德藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H19993254)600 mg/d，1～2周后改為200 mg/d，持續(xù)1個(gè)月后減少為100 mg/d。

1.2.2觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組治療1年后SR維持效果；比較治療前、后兩組患者的左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。SR維持評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效，隨訪期間無房顫發(fā)作，主觀癥狀減少大于或等于75%；有效，隨訪期間無房顫發(fā)作，狀減少大于或等于50%；無效，隨訪期間有房顫發(fā)作或者雖無發(fā)作，但癥狀減少小于50%。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前、治療1年后LVEDD、LVESD和LVEF等比較兩組患者治療前LVEDD、LVESD、LVEF、LAD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1年后觀察組LVEDD、LVESD、LAD明顯低于對(duì)照組，而LVEF明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

2.2兩組患者1年后SR維持有效率比較觀察組1年后SR維持有效率為77.1%，對(duì)照組為58.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.859，P<0.05)，見表3。

表1　兩組患者一般資料比較(n=48)

表2　兩組患者治療前、治療1年后LVEDD、LVESD等比較

a：P<0.05，與觀察組比較。

表3　兩組患者1年后SR維持有效率比較[n(%)，n=48]

a：P<0.05，與觀察組比較。

2.3兩組患者不良反應(yīng)比較觀察組不良反應(yīng)率為4.2%(2/48)，對(duì)照組為6.7%(3/48)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.683，P>0.05)，見表4。

表4　兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)，n=48]

3討論

目前對(duì)于PAF的治療國內(nèi)外主要有藥物治療和電復(fù)律、導(dǎo)管消融、外科手術(shù)等非藥物治療方法，對(duì)其最理想的治療目標(biāo)是轉(zhuǎn)復(fù)并維持SR[5]。胺碘酮目前作為一種廣譜和高效的抗心律失常藥被廣泛應(yīng)用于臨床，在多種心血管疾病的治療中起到顯著作用。但當(dāng)前抗心律失常藥物對(duì)SR維持效果不佳，據(jù)報(bào)道能夠維持1年以上SR的患者不足50%，且胺碘酮的常規(guī)劑量具有甲狀腺、肝臟、胃腸道等不良反應(yīng)。對(duì)于胺碘酮治療PAF的合適劑量，國內(nèi)外學(xué)者傾向于逐漸減少劑量，從而控制不良反應(yīng)的發(fā)生[6-7]。

本研究對(duì)48例PAF患者采用小劑量胺碘酮聯(lián)合氯沙坦治療，對(duì)另外48例患者僅采用氯沙坦治療。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胺碘酮能延長(zhǎng)90%復(fù)極時(shí)間，但不改變90%復(fù)極離散度，不影響除顫閾值[8]。研究發(fā)現(xiàn)，胺碘酮是目前惟一無逆頻率依賴性延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期的藥物[9-10]，因此在不同頻率下，胺碘酮延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期，增加有效不應(yīng)期/動(dòng)作電位時(shí)程的比值，使其具有顯著的抗心律失常作用[11]。氯沙坦是一類復(fù)合制劑，為氯沙坦和氫氯噻嗪組成，氫氯噻嗪成分為利尿劑，可以通過排鈉作用，降低血管平滑肌內(nèi)Na+濃度，再通過抑制Na+-Ca2+交換，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，降低血管平滑肌對(duì)血管物質(zhì)的敏感性。而氯沙坦為AngⅡ受體抑制劑，能抑制心肌組織中的RASS系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)心肌和血管壁增厚，降低心負(fù)荷，使心室重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn)，心肌的基因表達(dá)得以恢復(fù)[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，小劑量胺碘酮聯(lián)合氯沙坦能明顯改善PAF患者復(fù)律后SR維持效果。

PAF發(fā)生后，左心房的自主收縮功能喪失，心輸出量減少15%～20%，房顫恢復(fù)SR后，很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，左心房的自主收縮功能不能完全恢復(fù)[14-15]，因此檢測(cè)左心房功能是評(píng)估PAF治療效果的重要指標(biāo)。本研究在治療前、后檢測(cè)了患者的LVEDD、LVESD、LVEF，發(fā)現(xiàn)小劑量胺碘酮聯(lián)合氯沙坦治療的患者左心房功能得到更為明顯的改善。

盡管胺碘酮對(duì)SR維持效果良好，但是應(yīng)該注意其具有引起肺纖維化、血壓下降、心動(dòng)過緩及加重房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)，因而劑量選擇尤為重要。本研究中，小劑量胺碘酮治療時(shí)能更好的控制竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)，因而更為安全可靠，符合研究預(yù)期。

小劑量胺碘酮聯(lián)合氯沙坦能明顯改善PAF復(fù)律后SR維持效果，改善左心房功能，是PAF安全有效的療法。本研究存在研究病例較少、觀察時(shí)間相對(duì)較短的限制，因此，對(duì)于小劑量胺碘酮聯(lián)合氯沙坦治療PAF，對(duì)SR的確切療效仍然有待于進(jìn)一步的擴(kuò)大樣本量和增加觀察時(shí)間更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯俊?/p>

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doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.030

*基金項(xiàng)目：浙江衛(wèi)生廳2013年一般項(xiàng)目(2013KYB300)。

作者簡(jiǎn)介：王齊增(1974-)，副主任醫(yī)師,大學(xué)本科，主要從事心血管內(nèi)科疾病的診治研究。

[中圖分類號(hào)]R541

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)04-0520-03

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-16)