程　虹，黃守國(guó)，王海燕

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院婦產(chǎn)科　570208)

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臨床癥狀和婦科檢查對(duì)深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的評(píng)估價(jià)值研究*

程虹，黃守國(guó)，王海燕

(海南省海口市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科570208)

[摘要]目的探討臨床癥狀和婦科檢查在深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥(DIE)中的微創(chuàng)術(shù)前應(yīng)用價(jià)值，為該類患者的手術(shù)治療提供可參考依據(jù)。方法選擇80例該院診斷為子宮內(nèi)膜異位癥的患者作為研究對(duì)象，詳細(xì)記錄其臨床癥狀及婦科檢查結(jié)果，根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果分為DIE組與非DIE組，分析臨床癥狀和婦科檢查對(duì)DIE患者的診斷價(jià)值。結(jié)果DIE組病程及r-AFS評(píng)分明顯高于非DIE組，且DIE組r-AFS分期比例亦明顯高于非DIE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重度痛經(jīng)對(duì)DIE的診斷靈敏度為92.1%，特異度為66.7%；盆腔痛靈敏度為39.5%，特異度為71.4%；性交痛靈敏度為65.8%，特異度為88.1%；肛門墜脹靈敏度為31.6%，特異度為71.4%。子宮增大對(duì)DIE的診斷靈敏度為39.5%，特異度為64.3%；子宮活動(dòng)度靈敏度為63.2%，特異度為54.8%；附件囊腫活動(dòng)度靈敏度為73.7%，特異度為57.1%；宮骶韌帶結(jié)節(jié)靈敏度為68.4%，特異度為81.0%；宮骶韌帶觸痛陽(yáng)性靈敏度為86.8%，特異度為71.4%；陰道直腸隔結(jié)節(jié)觸痛陽(yáng)性靈敏度為13.2%，特異度為100%；陰道直腸隔結(jié)節(jié)靈敏度為13.2%，特異度為100%；后穹隆藍(lán)色結(jié)節(jié)靈敏度為39.5%，特異度為100%。結(jié)論臨床癥狀嚴(yán)重痛經(jīng)及婦科檢查陰道直腸隔結(jié)節(jié)及后穹隆藍(lán)色結(jié)節(jié)對(duì)診斷DIE有較高的靈敏度、特異度。

[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜異位癥；婦科；檢查；臨床癥狀；診斷價(jià)值

臨床上子宮內(nèi)膜細(xì)胞種植在不正常的位置稱為子宮內(nèi)膜異位癥，是育齡期女性較為常見的疾病之一，其病因目前主要有種植學(xué)說(shuō)、漿膜學(xué)說(shuō)及免疫學(xué)說(shuō)，目前70%～80%的不孕癥與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)[1]。目前子宮內(nèi)膜異位癥分為腹膜型內(nèi)異癥(PEM)，卵巢型內(nèi)異癥(OEM)，深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥(DIE)及其他部位的內(nèi)異癥(OtEM)[2]。其中手術(shù)切除是DIE的主要治療方案，且其常常累及多個(gè)器官使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。術(shù)前如何診斷DIE以便更好地評(píng)估病情及充分術(shù)前準(zhǔn)備是臨床研究重點(diǎn)。在此背景下，本研究旨在通過(guò)分析臨床癥狀和婦科檢查等非手術(shù)診斷措施對(duì)DIE診斷的價(jià)值，以期提高術(shù)前診斷水平，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2014年12月80例本院診斷為子宮內(nèi)膜異位癥的患者作為病例組，年齡24～50歲，平均年齡(33.56±4.63)歲，患者均有不同程度的痛經(jīng)、月經(jīng)多、性交痛、膀胱刺激癥等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)規(guī)律、術(shù)前3個(gè)月未服用激素類藥物；排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、結(jié)締組織病、凝血異常、代謝性疾病、懷孕等。所有受試者均簽署知情同意書，且經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法術(shù)前病史信息記錄：年齡、痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛、肛門墜脹等。采用美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥分期(r-AFS)進(jìn)行異位評(píng)分及分期。采用疼痛強(qiáng)度量表(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分：0～10分表示疼痛強(qiáng)度，0分為無(wú)痛，1～3分為輕痛，4～7分為中痛，7分以上為重痛或劇烈疼痛。術(shù)前婦科檢查體征信息記錄：子宮大小，子宮活動(dòng)度，附件囊腫活動(dòng)度，宮骶韌帶結(jié)節(jié)，宮骶韌帶觸痛陽(yáng)性(+)，陰道直腸隔結(jié)節(jié)，陰道直腸隔結(jié)節(jié)觸痛(+)，后穹隆藍(lán)色結(jié)節(jié)等體征。以腹腔鏡和病理檢查結(jié)果為最后的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為DIE組(38例)與非DIE組(42例)，分析臨床癥狀和婦科檢查對(duì)DIE患者的診斷價(jià)值。DIE的定義為：腹膜下異位內(nèi)膜浸潤(rùn)深度大于或等于0.5 cm，可以合并或者不合并卵巢的子宮內(nèi)膜異位囊腫。

2結(jié)果

2.1一般資料DIE組病程及r-AFS評(píng)分明顯高于非DIE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且DIE組r-AFS分期比例亦明顯高于非DIE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組一般資料比較

2.2臨床癥狀對(duì)DIE的診斷價(jià)值以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。重度痛經(jīng)對(duì)DIE的診斷靈敏度為92.1%，特異度為66.7%；盆腔痛靈敏度為39.5%，特異度為71.4%；性交痛靈敏度為65.8%，特異度為88.1%；肛門墜脹靈敏度為31.6%，特異度為71.4% ，見表2。

表2　臨床癥狀對(duì)DIE的診斷價(jià)值

2.3婦科檢查對(duì)DIE的診斷價(jià)值以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。子宮增大對(duì)DIE的診斷靈敏度為39.5%，特異度為64.3%；子宮活動(dòng)度靈敏度為63.2%，特異度為54.8%；附件囊腫活動(dòng)度靈敏度為73.7%，特異度為57.1%；宮骶韌帶結(jié)節(jié)靈敏度為68.4%，特異度為81.0%；宮骶韌帶觸痛陽(yáng)性靈敏度為86.8%，特異度為71.4%；陰道直腸隔結(jié)節(jié)觸痛陽(yáng)性靈敏度為13.2%，特異度為100%；陰道直腸隔結(jié)節(jié)靈敏度為13.2%，特異度為100%；后穹隆藍(lán)色結(jié)節(jié)靈敏度為39.5%，特異度為100%，見表3。

表3　婦科檢查對(duì)DIE的診斷價(jià)值

續(xù)表3　婦科檢查對(duì)DIE的診斷價(jià)值

3討論

臨床上DIE主要是指子宮內(nèi)膜異位進(jìn)行性向腹膜下方浸潤(rùn)，使腹膜下出現(xiàn)內(nèi)膜種植及纖維化增生，同時(shí)該浸潤(rùn)病灶深度超過(guò)5 mm[3-4]。目前腹腔鏡探查是子宮內(nèi)膜異位癥診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于DIE患者而言，由于其病變較深，腹腔鏡探查對(duì)其仍存在局限；而病變時(shí)間延長(zhǎng)使病理結(jié)果不能很好地觀察到間質(zhì)及腺體成分，使得DIE診斷存在困難。而實(shí)際中DIE的治療主要采用手術(shù)治療，因此如何更好地診斷DIE，以便及時(shí)手術(shù)治療是臨床研究重點(diǎn)之一。

目前DIE的非創(chuàng)傷性診斷主要為患者的臨床癥狀及相關(guān)婦科檢查結(jié)果，本研究分析臨床癥狀對(duì)DIE的診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，重度痛經(jīng)對(duì)DIE的診斷靈敏度為92.1%，特異度為66.7%；盆腔痛靈敏度為39.5%，特異度為71.4%；性交痛靈敏度為65.8%，特異度為88.1%；肛門墜脹靈敏度為31.6%，特異度為71.4%?？梢娭囟韧唇?jīng)有較高的診斷靈敏度，而性交痛有較高的診斷特異度。張俊吉等[5]研究發(fā)現(xiàn)，DIE患者中有44.0%的患者有嚴(yán)重痛經(jīng)，而非DIE患者中僅10.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；此外嚴(yán)重痛經(jīng)對(duì)DIE有較高的診斷敏感度(90.5%)，而性交痛有較高的診斷特異度(80.6%)[6]，與本研究發(fā)現(xiàn)一致。因此在臨床實(shí)際中對(duì)于有嚴(yán)重痛經(jīng)及性交痛的患者需仔細(xì)進(jìn)行查體，避免漏診。目前認(rèn)為DIE患者痛經(jīng)的嚴(yán)重程度可能與盆腔浸潤(rùn)大小及腹膜下病灶范圍有關(guān)[7]，而性交痛與子宮直腸陷窩封閉程度及骶韌帶結(jié)節(jié)數(shù)量有關(guān)[8]。

本研究分析婦科檢查對(duì)DIE的診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，子宮增大對(duì)DIE的診斷靈敏度為39.5%，特異度為64.3%；子宮活動(dòng)度靈敏度為63.2%，特異度為54.8%；附件囊腫活動(dòng)度靈敏度為73.7%，特異度為57.1%；宮骶韌帶結(jié)節(jié)靈敏度為68.4%，特異度為81.0%；宮骶韌帶觸痛陽(yáng)性靈敏度為86.8%，特異度為71.4%；陰道直腸隔結(jié)節(jié)觸痛陽(yáng)性靈敏度為13.2%，特異度為100%；陰道直腸隔結(jié)節(jié)靈敏度為13.2%，特異度為100%；后穹隆藍(lán)色結(jié)節(jié)靈敏度為39.5%，特異度為100%。Fratelli等[9]發(fā)現(xiàn)陰道直腸隔結(jié)節(jié)是否出現(xiàn)觸痛不影響其診斷DIE的敏感性和特異性，其敏感性為32.2%，特異性可達(dá)100%。與本研究結(jié)果一致?？梢婈幍乐蹦c隔結(jié)節(jié)及后穹隆藍(lán)色結(jié)節(jié)對(duì)DIE有較高的診斷特異度，因此臨床實(shí)際中當(dāng)出現(xiàn)陰道直腸隔結(jié)節(jié)及后穹隆藍(lán)色結(jié)節(jié)時(shí)需高度懷疑DIE。Giusti等[10]研究認(rèn)為，后穹隆藍(lán)色結(jié)節(jié)與痛經(jīng)及性交痛存在明顯相關(guān)性，由于DIE病變多發(fā)生在子宮后方，且可以向四周浸潤(rùn)，當(dāng)其向下浸潤(rùn)時(shí)可穿透陰道頂端，進(jìn)而在陰道檢查時(shí)可以看到凸凹不平的藍(lán)紫結(jié)節(jié)，當(dāng)月經(jīng)來(lái)臨時(shí)由于刺激引起疼痛。陰道直腸隔結(jié)節(jié)是由于DIE向后浸潤(rùn)引起，DIE向后浸潤(rùn)引起子宮韌帶增粗、縮短，使得子宮與直腸間的空隙變淺或消失，兩者緊密粘連且凸向直腸形成陰道直腸隔結(jié)節(jié)[11-15]。

綜上所述，本研究顯示臨床癥狀嚴(yán)重痛經(jīng)及婦科檢查陰道直腸隔結(jié)節(jié)及后穹隆藍(lán)色結(jié)節(jié)對(duì)診斷DIE有較高的靈敏度、特異度。在臨床實(shí)際中需要詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，仔細(xì)行婦科檢查，了解患者病情嚴(yán)重程度、癥狀及病灶范圍，加以全面考慮，以便給予相應(yīng)的治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]戴毅，冷金花，郎景和，等．后盆腔深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的臨床病理特點(diǎn)及腹腔鏡手術(shù)治療效果[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45(2)：93-98．

[2]Kondo W,Bourdel N,Tamburro S,et al.Complications after surgery for deeply infiltrating pelvic endometriosis[J].BJOG,2011,118(3):292-298.

[3]Hudelist G,Fritzer N,Thomas A,et al.Diagnostic delay for endometriosis in Austria and Germany:causes and possible consequences[J].Hum Reprod,2012,27(12):3412-3416.

[4]孫繼美，王佳，李春艷，等．臨床非創(chuàng)傷性檢測(cè)指標(biāo)診斷子宮內(nèi)膜異位癥的價(jià)值[J]．山東醫(yī)藥，2010，50(29)：60-61．

[5]張俊吉，冷金花，戴毅，等．臨床癥狀和婦科檢查對(duì)術(shù)前診斷深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的意義[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(8)：599-603．

[6]吳秋云．腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥21例臨床分析[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23(30)：62-63．

[7]姜麗娜，張海靜，張海鷹．HE4、CA125及CA72-4在子宮內(nèi)膜異位癥及卵巢癌中的診斷差異研究[J]．中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18(3)：394-396．

[8]唐嗣信，方小玲．子宮內(nèi)膜異位癥患者血清中EPO及ENA-78的表達(dá)及意義[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(2)：79-81．

[9]Fratelli N,Scioscia M,Bassi E,et al.Transvaginal sonography for preoperative assessment of deep endometriosis[J].J Clin Ultrasound,2013,41(2):69-75.

[10]Giusti S,Forasassi F,Bastiani L,et al.Anatomical localization of deep infiltrating endometriosis:3D MRI reconstructions[J].Abdom Imaging,2012,37(6):1110-1121.

[11]陸媛媛，黃群英，張卓穎，等．盆腔深部子宮內(nèi)膜異位癥的MRI診斷[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2012，18(5)：402-405．

[12]葉明珠，郭紅燕．深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的診斷研究進(jìn)展[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30(6)：425-428．

[13]韓肖彤，郭紅燕，孔東麗，等．MRI檢查診斷深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的研究進(jìn)展[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50(1)：67-69．

[14]穆博然，張震宇，許洪梅．保守性手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥盆腔痛的療效及相關(guān)因素分析[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(9)：681-684．

[15]馬艷鴿，申愛榮，李燦宇，等．子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病在位、異位內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞原代培養(yǎng)與形態(tài)學(xué)觀察[J]．中國(guó)婦幼保健，2015，30(2)：287-290．

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.03.043

*基金項(xiàng)目：2013年?？谑兄攸c(diǎn)科技計(jì)劃項(xiàng)目(42823942-6)。

作者簡(jiǎn)介：程虹(1970-)，副主任醫(yī)師,本科，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作及婦科內(nèi)鏡微創(chuàng)相關(guān)研究。

[中圖分類號(hào)]R711.71

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)03-0414-04

(收稿日期：2015-08-14修回日期：2015-10-20)