徐軍 胡興平

探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的可行性

徐軍 胡興平

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的可行性。方法 選取精索靜脈曲張患者100例作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法不同分為2組，觀察組50例采用經(jīng)臍單孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，對照組50例精索靜脈曲張患者采用傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后精子數(shù)量、精子活率、精子濃度的差異性。結(jié)果 2組患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,術(shù)后均無需聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后第1天下床活動(dòng)、進(jìn)食等；觀察組患者術(shù)后精子數(shù)量、精子活率、精子濃度均顯著高于對照組術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)不需專用單孔多通道操作平臺(tái)，手術(shù)操作簡化，安全有效，術(shù)后腹壁不留瘢痕，值得臨床推廣。

單孔腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)；精索靜脈曲張；腹腔鏡

精索靜脈曲張是引起男性不育的重要原因之一，目前在治療上仍以手術(shù)為主。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)以其微創(chuàng)、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放手術(shù)[1]。2008年Kaouk等[2]率先報(bào)道了單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，此后，國內(nèi)也相繼開展了這一手術(shù)。四川成都市第五人民醫(yī)院泌尿外科在熟練掌握傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上對單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行了改良，自2011年1月～2015年1月采用改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張50例，并與同期行傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的50例進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來自四川成都市第五人民醫(yī)院2011年1月～2015年1月收治的精索靜脈曲張患者100例，術(shù)前均排除繼發(fā)性精索靜脈曲張；手術(shù)指征均為癥狀嚴(yán)重、已影響日常生活和工作或合并精液異?；虬橛胁挥?；術(shù)前均常規(guī)行精液分析。根據(jù)手術(shù)方法不同分為2組。觀察組50例，年齡20～37歲，平均（30.5±4.2）歲；單側(cè)精索靜脈曲張34例，雙側(cè)精索靜脈曲張16例；Ⅱ度曲張30例，Ⅲ度曲張20例。對照組50例，年齡18～40歲，平均（31.6±4.8）歲；單側(cè)精索靜脈曲張32例，雙側(cè)精索靜脈曲張18例；Ⅱ度曲張32例，Ⅲ度曲張18例。2組患者年齡及病變程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 氣管插管全麻，于臍凹陷上緣皮膚皺褶處行2cm左右弧形切口，逐層切開顯露腹直肌鞘后，用穿刺針建立氣腹，壓力維持在15mmHg左右；分別于切口左右兩側(cè)外下方45°及中間穿刺置入3個(gè)5mm Trocar，中間的置入觀察鏡，兩側(cè)的置入標(biāo)準(zhǔn)操作器械；常規(guī)觀察雙側(cè)內(nèi)環(huán)口區(qū)域結(jié)構(gòu)及精索血管束，于內(nèi)環(huán)口上方找到精索靜脈，亦可牽拉同側(cè)睪丸予以確認(rèn)；于輸精管上方約2cm處剪開后腹膜，完全游離出精索血管束，盡量分離出精索內(nèi)動(dòng)脈，用2個(gè)5mm Hem-0-lok雙重結(jié)扎，不必剪斷。如為雙側(cè)病變則同法處理對側(cè)。觀察無明顯遺漏及出血后撤除氣腹及套管，可吸收線分層縫合創(chuàng)口。

1.2.2 對照組 全麻成功后，于臍下緣皮膚皺褶處行1.5cm左右弧形切口，氣腹針建立氣腹，置入5mm Trocar及腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與兩側(cè)髂前上棘連線中點(diǎn)外側(cè)1～1.5cm處）少血管區(qū)穿刺置入5mm Trocar及操作器械，其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后精子數(shù)量、精子活率、精子濃度的差異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的手術(shù)情況比較 2組患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后均無需聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后第1天下床活動(dòng)、進(jìn)食等。見表1。

表1 2組患者的臨床效果比較（x±s）

2.2 2組患者術(shù)后精索靜脈情況和復(fù)發(fā)率的比較 觀察組患者術(shù)后精子數(shù)量、精子活率、精子濃度均顯著高于對照組術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)后精液質(zhì)量的比較（x±s）

3 討論

精索靜脈曲張是一種血管病變，通常見于左側(cè)，約占85%～90%，雙側(cè)約10%[3]。WHO把精索靜脈曲張列為男性不育的首位原因[4]，其在原發(fā)性不育者中約占35%。精索靜脈曲張?jiān)斐刹挥臋C(jī)制迄今尚無可靠證據(jù)，可能與高溫、缺氧、腎上腺代謝物逆流、生物毒素增加等有關(guān)。研究表明，精索靜脈曲張可影響睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能及曲細(xì)精管生精功能，是雄激素缺乏的危險(xiǎn)因素[5]，80%的不育男性可通過精索靜脈曲張修復(fù)改善精液質(zhì)量[6]。精索靜脈曲張外科干預(yù)方法包括傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝途徑、經(jīng)腹膜后途經(jīng)、經(jīng)腹股溝下途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)，顯微技術(shù)，腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)和介入技術(shù)等[7]。國內(nèi)學(xué)者對比經(jīng)臍單孔和傳統(tǒng)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)野情況及手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間、手術(shù)野等優(yōu)于單孔腹腔鏡手術(shù)，但均無明顯并發(fā)癥，認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是安全可行的，且傷口小，術(shù)后瘢痕隱蔽。本研究采用單孔腹腔鏡下Palomo術(shù)結(jié)扎治療精索靜脈曲張，2組患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。觀察組患者的手術(shù)平均時(shí)間和住院時(shí)間均比對照組顯著減少，術(shù)后均無需聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后第1天下床活動(dòng)、進(jìn)食等，觀察組患者術(shù)后精子數(shù)量、精子活率、精子濃度均顯著高于對照組術(shù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪6個(gè)月后，2組無1例復(fù)發(fā)，無睪丸萎縮和鞘膜積液，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致，如Agnifili等[8]通過對左側(cè)Ⅱ級和Ⅲ級精索靜脈曲張91例患者采用腹腔鏡下Palomo術(shù)結(jié)扎治療，比較手術(shù)前后睪丸體積、精液量、精子密度、精子活動(dòng)力百分比和總活動(dòng)精子數(shù)，觀察發(fā)現(xiàn)無睪丸萎縮的跡象，在青少年患者中左側(cè)睪丸體積較術(shù)前增大，術(shù)后無精索靜脈復(fù)發(fā)，有4例有輕度的睪丸鞘膜積液，無特殊處理，認(rèn)為腹腔鏡集束治療精索靜脈曲張是一種高效、可靠的方法，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低，并能改善生育率?？傊?，經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，安全有效，相比開放及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)口更為隱蔽、美觀，且不需要單孔專用多通道操作平臺(tái)，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.048

四川 611130 四川成都市第五人民醫(yī)院泌尿外科 （徐軍 胡興平）