劉冰

促甲狀腺激素水平對心力衰竭患者預后的影響

劉冰

目的 探討促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone,TSH）水平對心力衰竭患者預后的影響，總結臨床經驗以改善心力衰竭患者預后。方法 選擇105例心力衰竭患者作為研究對象，其中TSH水平正常者50例作為對照組，TSH水平降低者55例作為觀察組，記錄相關臨床資料并進行回顧性分析。結果 對照組、觀察組患者的FT3濃度分別是（1.89±0.82）pmol/L、（1.91±0.79）pmol/L，F(xiàn)T4濃度分別是（14.19±2.93）pmo/L、（13.97±3.02）pmol/L，差異無統(tǒng)計學意義；對照組、觀察組患者的TSH濃度分別是（2.87±0.49）mIU/L、（1.09±0.67）mIU/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；住院期間對照組、觀察組死亡率分別為2.0%、41.8%，3個月后死亡率10.0%、58.2%，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 TSH水平和心力衰竭的關系密切，TSH水平可以作為心力衰竭患者預后的預測因子，TSH水平降低預示心力衰竭患者死亡率增加；值得在臨床上加強研究，進一步推廣使用。

心力衰竭；促甲狀腺激素；預后

心力衰竭是臨床上常見的一種危急重癥，是各種心臟疾患發(fā)展、演變到晚期的一種臨床綜合征，常常伴有機體一系列的神經內分泌功能改變，其中較常見的是血清甲狀腺激素水平變化[1-2]。近年來，本文對TSH水平對心力衰竭患者預后的影響進行了深入的研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月～2015年4月鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院心內科收治的105例心力衰竭患者作為研究對象，心功能均為Ⅳ級，其中TSH水平正常者50例作為對照組，TSH水平降低者55例作為觀察組。對照組50例患者中男34例，女16例；年齡63～83歲，平均（72.4±7.6）歲；患有高血壓23例，缺血性心肌病17例，心臟瓣膜病10例；合并胸腔積液4例，肺部感染11例；左心室射血分數(shù)是33.7%～45.8%，平均（40.7±5.2）%。觀察組55例患者中男37例，女18例；年齡64～82歲，平均（72.3±7.2）歲；患有高血壓25例，缺血性心肌病18例，心臟瓣膜病12例；合并胸腔積液5例，肺部感染10例；左心室射血分數(shù)33.2%～46.9%，平均（39.8±5.4）%。2組患者在性別構成比、年齡、基礎心臟病、合并疾病以及左心室射血分數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 入選標準 （1）患者符合心力衰竭診斷標準；（2）心功能為NYHA標準分級Ⅳ級；（3）需要給予無創(chuàng)通氣或者機械通氣。

1.3 排除標準 （1）患者患有甲狀腺疾??；（2）近期服用對血清甲狀腺激素水平有明顯影響的藥物，如胺碘酮、甲狀腺素片、肝素、苯丙胺等；（3）患者有嚴重疾病如自身免疫性肝硬化、惡性腫瘤以及嚴重肝腎功能障礙、近期腦血管疾病史。

1.4 治療方法 采取利尿、擴血管等常規(guī)措施處理，并積極治療合并疾病。出現(xiàn)下列情況之一者需要采用無創(chuàng)通氣或者機械通氣：呼吸頻率＞30次/min或者＜8次/min；血氧飽和度≤90%；血氧分壓＜60mmHg；血二氧化碳分壓＞50mmHg；氧合指數(shù)≤300；血壓＜90/60mmHg。

1.5 研究方法 患者均于入院次日清晨采用放射免疫法測游離甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、TSH。并記錄住院期間患者死亡率及隨訪3個月后死亡率。

1.6 統(tǒng)計學方法 使用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對照組、觀察組患者的FT3濃度分別是（1.89±0.82）pmol/ L、（1.91±0.79）pmol/L，F(xiàn)T4濃度分別是（14.19±2.93）pmo/ L、（13.97±3.02）pmol/L，差異無統(tǒng)計學意義；對照組、觀察組患者的TSH濃度分別是（2.87±0.49）mIU/L、（1.09±0.67）mIU/L，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；住院期間對照組、觀察組死亡率分別為2.0%、41.8%，3個月后死亡率10.0%、58.2%，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者FT3、FT4、TSH、住院期間死亡率、3個月后死亡率（x±s）

3 討論

心力衰竭是眾多心血管疾患終末期階段，目前雖然治療措施層出不窮，但預后仍然較差，早期治療對改善心力衰竭患者預后非常重要，因此，盡早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的相關預測因子就顯得至關重要。甲狀腺激素是機體維持生長、發(fā)育以及糖、脂代謝所需的一種主要激素，其組織、循環(huán)中的正常水平對維持心血管系統(tǒng)正常功能尤為重要[3-4]。TSH為垂體前葉產生的一種主要激素，能夠敏感地反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能，血清TSH水平是由下丘腦促甲狀素釋放激素水平、血甲狀腺激素水平之間的正負反饋控制。甲狀腺功能發(fā)生改變時血清TSH水平變化最明顯、迅速，可以作為敏感診斷指標。心血管系統(tǒng)為甲狀腺素主要的靶器官，心力衰竭患者甲狀腺素經直接或者間接作用于心臟，發(fā)生一系列變化，相應地改變TSH濃度，反映出垂體-甲狀腺軸反饋調節(jié)的細微變化[5]。

心力衰竭患者發(fā)病時的主要機制是心肌細胞死亡以及神經內分泌系統(tǒng)激活過度而致系統(tǒng)反應，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經系統(tǒng)過度興奮發(fā)揮主要作用。目前，心力衰竭患者甲狀腺素發(fā)生異常變化的可能機制如下[6-8]：（1）心力衰竭時因應激反應使機體內源性皮質激素合成、釋放增多，反射性地抑制TSH分泌，肝臟及腎臟淤血，使其內線粒體脫碘酶的活性下降，抑制T4向T3轉化，從而導致FT3降低。（2）FT3清除率加快，引起血漿FT3水平下降。（3）心力衰竭時酸中毒、缺氧以及心肌損害使組織中FT3利用增加，甲狀腺血流灌注不足，阻礙甲狀腺素合成及釋放。（4）心率衰竭時因組織缺氧、胃腸道粘膜淤血，食欲不佳、營養(yǎng)物質攝入少，肝腎功能衰竭，蛋白質生成減少，導致甲狀腺素代謝途徑出現(xiàn)障礙。（5）甲狀腺素受體發(fā)生改變，甲狀腺素的生理功能依賴于結合細胞核中受體，細胞核T3受體數(shù)量增加，核受體上調，需要聚集更多T3以維持機體正常代謝，從而導致血FT3濃度下降。（6）心力衰竭時腫瘤壞死因子水平顯著增加，阻斷TSH刺激甲狀腺細胞，導致T3、T4降低。

綜上所述，甲狀腺素水平異常是心力衰竭患者的伴隨癥狀，本研究表明TSH與心力衰竭患者預后具有密切關系，與死亡率呈正相關。因此，檢測血清TSH水平對判斷心力衰竭患者病情具有一定的臨床價值，可作為心力衰竭患者評估病情和判斷預后的重要指標。本研究的不足之處是樣本量較小，是臨床非隨機性、回顧性研究，納入患者年齡較大，基礎疾病較多，可能伴隨下丘腦-垂體功能減退的相關因素，有待臨床上進一步改進試驗，加強研究。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.012

河南 474250 鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院心內科 （劉冰）