王蕾 魏煒

靜息心電圖與冠脈造影在鑒別冠心病中的價(jià)值臨床對(duì)比研究

王蕾 魏煒

目的 通過(guò)觀察心電圖與冠心病不同病變動(dòng)脈之間的關(guān)系，探討靜息心電圖在鑒別診斷冠心病中的價(jià)值。方法 選擇經(jīng)冠狀脈造影檢查為陽(yáng)性的78例冠心病患者為研究對(duì)象，均進(jìn)行靜息心電圖檢查，將靜息心電圖檢查結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果對(duì)比分析，評(píng)價(jià)靜息心電圖在診斷冠心病中的價(jià)值。結(jié)果 冠狀脈造影檢查顯示，單支血管病變患者32例，雙支血管病變患者27例，多支血管病變的患者19例；靜息心電圖出現(xiàn)ST-T改變的51例，陽(yáng)性率65.38%，其中單支血管病變18例，陽(yáng)性率56.25%（18/32），雙支血管病變患者17例，陽(yáng)性率62.96%（17/27），多支血管病變16例，陽(yáng)性率84.21%（16/19）。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，靜息心電圖在鑒別診斷冠心病中具有一定的價(jià)值，但陽(yáng)性率不是很理想，需要結(jié)合其他臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。

靜息心電圖；冠狀動(dòng)脈造影；冠心??；診斷價(jià)值

冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CAHD），是心血管科臨床上比較常見(jiàn)的一種疾病，是由高血壓、血脂異常、體質(zhì)指數(shù)異常、高血糖、糖尿病等疾病引起的冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變，進(jìn)而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病[1]。近年來(lái)冠心病的發(fā)病呈上升的趨勢(shì)，對(duì)人們的健康危險(xiǎn)甚大，因此準(zhǔn)確的早期診斷意義重大。雖然冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而其使用條件較高，且存在一定的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，不易普及，特別是在基層醫(yī)院的普及有相當(dāng)?shù)碾y度，探索一種簡(jiǎn)便易行，陽(yáng)性率高的檢查手段，是目前臨床上診斷冠心病急需解決的問(wèn)題[2]。本文特選擇經(jīng)冠狀脈造影檢查為陽(yáng)性的78例冠心病患者為研究對(duì)象，通過(guò)觀察心電圖與冠心病不同病變動(dòng)脈之間的關(guān)系，探討靜息心電圖在鑒別診斷冠心病中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從疑似冠心病的患者中進(jìn)行篩選病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照王曉亞和魏雙艷主編的《冠心病的診斷與治療》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，滿足冠心病鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]者；（2）身體狀況允許進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影診斷，無(wú)冠狀動(dòng)脈造影禁忌證；（3）進(jìn)行靜息心電圖檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心律失常者；（2）未控制的高血壓及瓣膜病變者；（3）激綜合狂、左右束支傳導(dǎo)阻滯及電解質(zhì)紊亂等情況引起的繼發(fā)性ST-T改變者；（4）有心肌梗死病史者。滿足納入標(biāo)準(zhǔn)中所有項(xiàng)的納入為研究對(duì)象，符合排除標(biāo)準(zhǔn)中任意一項(xiàng)或任意多項(xiàng)的剔除，共得到78例冠心病患者的病例資料，其中男53例，女25例；年齡34～82歲，平均年齡（55.8±9.5）歲；合并原發(fā)性高血壓25例，合并糖尿病2例，同時(shí)合并高血壓及糖尿病的7例；心肌梗死22例，心絞痛56例。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影診斷方法 術(shù)前準(zhǔn)備：檢查相關(guān)設(shè)備，備齊藥品；患者或者家屬簽署知情同意書(shū)；術(shù)前進(jìn)行X線片、生化、三大常規(guī)、凝血指標(biāo)檢查以及碘過(guò)敏試驗(yàn)。造影血管入路：四肢動(dòng)脈入路或經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈造影。造影常投照體位的選擇：左冠狀脈造影投影體位采用正位+頭位，觀察左前降支（LAD）近、中段，左回旋支（LCX）病變，見(jiàn)圖1；右冠狀脈投影體位采用左前斜位，右冠狀動(dòng)脈（RCA）呈“C”型，觀察RCA開(kāi)口情況、起始部至后降支情況，見(jiàn)圖2。術(shù)后處理：生命體征監(jiān)測(cè)，注意患者有無(wú)不適癥；補(bǔ)液（心功能差者除外）；注意穿刺點(diǎn)情況，對(duì)異常情況及時(shí)處理。

1.2.2 心電圖檢查方法 準(zhǔn)備好檢查所需物件；核對(duì)床號(hào)、姓名、床頭卡；向患者解釋檢查的目的，取得患者的配合；患者平臥，安靜休息3～5min，充分暴露胸部及四肢末端（注意保護(hù)患者隱私），在檢查四肢末端及胸部涂抹導(dǎo)電膏后連接、調(diào)節(jié)控制按鈕，校對(duì)標(biāo)準(zhǔn)電壓（1MV紙速，25mm），啟動(dòng)導(dǎo)聯(lián)選擇按鈕，按順序做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，保持基線平穩(wěn)，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄3～4個(gè)完整的心電周期。部分患者加V7～V9、V3R～V5R檢查。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈造影診斷判斷標(biāo)準(zhǔn)：用通用直徑法判定冠狀動(dòng)脈是否狹窄，以任一主支病變或主要分支狹窄≥50%為陽(yáng)性，判定為冠心病。心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：有缺血性ST段（J點(diǎn)后0.08s的ST段水平或下斜壓低≥0.05mV）及缺血型T波（以R波為主導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙向、倒置）改變?yōu)殛?yáng)性，判斷為冠心病。心電圖出現(xiàn)病理Q波（Q波增寬＞0.04S，加深＞1/4R，出現(xiàn)粗鈍與切跡）、ST段弓背向上抬高（損傷改變）、T波倒置（缺血改變）等特點(diǎn)判斷為急性心肌梗死。心絞痛發(fā)作時(shí)，心電圖ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以上，T波倒置，過(guò)性心律失常通常出現(xiàn)過(guò)性Q波或O-T波、U波變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入裝有SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包的計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用“%”表示，與冠狀動(dòng)脈造影診斷比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 左冠狀脈造影投影體位（正位+頭位）

圖2 右冠狀脈投影體位（左前斜位，RCA呈“C”型）

2 結(jié)果

本組78例冠心病患者中，冠狀動(dòng)脈造影檢查均顯示為陽(yáng)性，其中單支血管病變患者32例，雙支血管病變患者27例，多支血管病變的患者19例；靜息心電圖出現(xiàn)ST-T改變的51例，陽(yáng)性率65.38%，其中單支血管病變18例，陽(yáng)性率56.25%（18/32），雙支血管病變患者17例，陽(yáng)性率62.96%（17/27），多支血管病變16例，陽(yáng)性率84.21%（16/19）。在診斷鑒別單支血管病變方面和雙支血管病變方面，心電圖遠(yuǎn)不及冠狀動(dòng)脈造影，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在診斷多支血管病變方面，心電圖診斷的陽(yáng)性率接近冠狀動(dòng)脈造影，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明靜息心電圖在診斷冠心病中的價(jià)值有限，需要結(jié)合患者臨床其他資料才能做出科學(xué)的診斷。見(jiàn)表1。典型冠心病患者心電圖表現(xiàn)見(jiàn)圖3、圖4。

表1 心電圖、冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病陽(yáng)性率比較（n）

圖3 急性心肌梗死患者心電圖

圖4 患者心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖

3 討論

3.1 冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的價(jià)值與局限性 臨床上通常根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展情況將冠心病分為無(wú)癥狀型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血型心肌病型和猝死型冠心病。許多學(xué)者研究指出：“冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)[4-6]?！惫跔顒?dòng)脈造影在診斷冠心病中的判斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)eldman[7]在上世紀(jì)末指出：“任一主支病變或主要分支狹窄≥50%為陽(yáng)性、雙支病變?yōu)橐陨先我鈨芍Р∽冄芸膳袛酁楣谛牟　！惫跔顒?dòng)脈造影成像不受患者心率的影響，在任何情況下均可以獲得滿意的心臟圖像，是近年來(lái)推出的最為先進(jìn)的影像設(shè)備，在診斷冠心病中具有極高的價(jià)值，這一點(diǎn)是毋庸置疑的。冠狀動(dòng)脈造影創(chuàng)傷也較為明顯，具有嚴(yán)格的禁忌證，如對(duì)碘或造影劑過(guò)敏者、心肺功能不全者、不能耐手術(shù)者、嚴(yán)重心律失常未控制者、電解質(zhì)紊亂者、嚴(yán)重的肝腎功能不全者等均無(wú)法行冠狀動(dòng)脈造影，且容易發(fā)生假性動(dòng)脈瘤、股動(dòng)靜脈瘺、腹膜后出血、冠狀動(dòng)脈穿孔和心包填塞等并發(fā)癥，并且檢查費(fèi)用較高，在臨床上普遍推廣特別是在基層醫(yī)院推廣的難度很大，制約了該項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用[8-9]。

3.2 心電圖診斷冠心病的價(jià)值 心電圖是臨床上使用最普遍最簡(jiǎn)便的檢查方式，本研究顯示，78例冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影檢查均顯示為陽(yáng)性，靜息心電圖檢查陽(yáng)性率為65.38%，遠(yuǎn)不及冠狀動(dòng)脈造影檢查的陽(yáng)性率；冠狀動(dòng)脈造影檢查單支血管病變、雙支血管病變和多支血管病變的患者分別為32例、27例和19例，而靜息心電圖檢分別為18例、17例和16例，單支血管病變和雙支血管病變檢出率差異明顯，多支血管病變檢查陽(yáng)性率接近冠狀動(dòng)脈造影檢查陽(yáng)性率。有研究指出[10-11]：“當(dāng)患者心律嚴(yán)重失常及不穩(wěn)定性心絞痛等病變時(shí)，靜息情況下患者的心臟負(fù)擔(dān)較小，心電圖不能檢查出心肌缺血的病變?！庇醒芯恐赋鯷12]：“常規(guī)心電圖在診斷冠心病中，只有當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變血供下降到正常值的30%～65%時(shí)才能檢測(cè)到缺血性改變，原因是冠狀動(dòng)脈血流的特點(diǎn)為具有代償能力，心臟擴(kuò)張、心肌過(guò)于肥厚等病變掩蓋了心肌缺血的現(xiàn)象?！?/p>

綜上所述，靜息心電圖鑒別診斷冠心病中具有一定的價(jià)值，在診斷多支血管病變時(shí)陽(yáng)性率接近冠狀動(dòng)脈造影，但診斷單支血管病變或雙支血管病變是陽(yáng)性率不是很理想，需要結(jié)合患者的其他臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果才能做出合理的診斷。

[1] 薛森海,趙長(zhǎng)海,孫麗娟.體質(zhì)指數(shù)與高血壓、高血糖及心電圖異常的關(guān)系[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(5)：1168-1170.

[2] 任曉蘭,段霄燕.動(dòng)態(tài)心電圖與冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病臨床價(jià)值比較[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,40(5)：989-990.

[3] 王曉亞,魏雙艷.冠心病的診斷與治療[M].哈爾濱：黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社,2006：111-120.

[4] Thorsten RCJ,Konstantin N,Berod JW,et al.Dual-source CT ardiac imaging：Initial experience[J].European Radiology, 2006,16(7)：1409-1415.

[5] 邵江,牟華明,李俊.128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2014,6(1)：34-36.

[6] 陳衛(wèi)華,胡汝明.冠脈造影聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)在老年冠心病患者診斷中的價(jià)值[J].國(guó)外醫(yī)藥：抗生素分冊(cè),2014,35(2)：92-94.

[7] Harlin SA,Beasley RE,Feldman RL,et al.Endovascular abdominal aortic aneurysm repair using an anatomical fixation technique and concomitant suprarenal orientation：results of a prospective,multicenter trial[J].Annals Of Vascular Surgery,2010,24(7)：721-929.

[8] 甄錦煥.胸痛患者215例冠狀動(dòng)脈造影分析[J].嶺南心血管病雜志,2013,19(5)：598-600.

[9] Romm PA,Green CE,Reagan K,et al.Relation of serum lipoprotein cholesterol levels to presence and severity of angiographic coronary artery disease[J].The American journal of cardiology,1991,67(6)：479-483.

[10] 羅昭林,鐘杭美,劉春燕,等.老年冠心病充血性心力衰竭伴與不伴心肌缺血患者動(dòng)態(tài)脈壓與脈壓指數(shù)改變的臨床意義[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2012,16(5)：465-467.

[11] Lachance P,Dery JP,Rod6s-Caban J,et al.Impact of fractional flow reserve measurement on the clinical management of patients with coronary artery disease evaluated with noninvasive stress tests prior to cardiac catheterization[J].Cardiovascular Revascularization Medicine,2008,9(4)：229-234.

[12] 蔡麗霞,樊國(guó)峰,董巍.急性心肌梗死患者右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)心電圖變化與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的對(duì)比研究[J].臨床薈萃,2013,28(2)：197-198.

Objective By observing the artery of the relationship between electrocardiogram (ecg) and coronary heart disease (CHD) of different pathological changes, to explore the value of resting electrocardiogram (ecg) in the differential diagnosis of coronary heart disease. Methods The coronary vein angiography revealed positive for 78 cases of coronary heart disease patients as the research object, all the resting electrocardiogram inspection, the resting ecg findings and coronary angiography results contrast analysis, evaluation of the value of resting electrocardiogram (ecg) in the diagnosis of coronary heart disease. Results The coronary vein imaging examination showed that single 32 patients with vascular lesions, 27 patients with double vascular lesions, many patients with vascular lesions (19 cases); Resting electrocardiogram (ecg) in 51 cases of ST -T change rate of 65.38%, single vascular lesions in 18 cases, the positive rate 56.25% (18/32), 17 patients with double vascular lesions, positive rate 62.96% (17/27), vascular lesions in 16 cases, the positive rate of 84.21% (16/19). Conclusion The coronary artery is still the gold standard in the diagnosis of coronary heart disease (CHD), resting electrocardiogram (ecg) in the differential diagnosis of coronary heart disease have a certain value, but the positive rate is not very ideal, need to be combined with other clinical data and laboratory diagnosis.

Resting electrocardiogram; Coronary angiography; Coronary heart disease; Diagnostic value

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.001

江蘇 221200 江蘇省徐州市睢寧縣人民醫(yī)院心電圖室 （王蕾）江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心電圖室 （魏煒）