李劍

左甲狀腺素鈉替代治療甲狀腺功能減退癥劑量研究

李劍

目的 探討左甲狀腺素鈉替代治療甲狀腺功能減退癥（甲減）的合適劑量。方法 選取1200例甲狀腺功能減退癥患者為研究對(duì)象，按其首次確診時(shí)的甲狀腺激素測定水平分為甲、乙、丙、丁組：甲組為亞臨床甲減患者；乙組患者的促甲狀腺激素（TSH）升高且合并血清甲狀腺素（T4）和(或)游離甲狀腺素（FT4）降低；丙組患者血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）和(或)游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）降低且TSH升高；丁組患者TSH升高且合并T4、FT4、T3、FT3降低。甲、乙、丙、丁4組的例數(shù)分別為181例、465例、363例、191例，探析各組患者用左甲狀腺素鈉替代治療的合適劑量。結(jié)果 甲、乙、丙、丁4組患者用左甲狀腺素鈉替代治療甲狀腺功能減退的合適劑量分別為(37.0±8.1)μg、(61.9±9.0)μg、(85.2±7.6)μg、(110.5±8.7)μg，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論 以甲減患者首次確診的甲狀腺激素水平為依據(jù)，估計(jì)左甲狀腺素鈉替代治療的適宜劑量，一般劑量要從小到大直到合適劑量。

甲狀腺功能減退癥；左甲狀腺素鈉；替代治療；劑量

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于機(jī)體的甲狀腺發(fā)生病變，從而引起促甲狀腺激素出現(xiàn)增高異常，最終致使患者的血清甲狀腺素（T4）水平降低引起的一種內(nèi)分泌性疾病[1]。該病具有不典型及多樣化的臨床特點(diǎn)，如嗜睡、記憶力減退、認(rèn)知損傷、疲乏等[2]。目前，臨床上治療該類疾病多采用左甲狀腺素鈉替代治療，通常的治療方案是，開始時(shí)用小劑量治療，每2周進(jìn)行劑量增加，并每月查患者的甲狀腺功能，直到患者甲狀腺激素測定結(jié)果恢復(fù)正常為止[3]。按照此治療思路，本研究探討左甲狀腺素鈉替代治療甲狀腺功能減退癥（甲減）的合適劑量，旨在為左甲狀腺素鈉替代治療甲狀腺功能減退癥的劑量確定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2014年10月陽泉煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院收治的1200例甲減患者?；颊呔?jīng)本院內(nèi)科檢測并確診)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）妊娠期、哺乳期患者；（2）繼發(fā)性甲減患者；（3）75歲以上老年和18歲以下未成年者；（4）甲狀腺癌經(jīng)術(shù)后需抑制治療的患者；（5）暫時(shí)性甲減、亞急性甲狀腺炎以及橋本甲狀腺炎患者；（6）經(jīng)放射碘治療不超過1年的甲狀腺功能亢進(jìn)患者。

1.2 分組方法 本研究資料以患者首次確診所測的甲狀腺素水平為依據(jù)劃分小組，各組患者均有促甲狀腺激素（TSH）升高，甲組：單純性TSH升高（亞臨床甲減）；乙組：合并有血清甲狀腺素（T4）和（或）游離甲狀腺素（FT4）下降；丙組：合并三碘甲腺原氨酸（T3）和(或)游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）下降；丁組：合并有FT3、T3、T4、FT4降低。甲、乙、丙、丁4組例數(shù)分別為181例、465例、363例、191例。

1.3 檢測方法 用LIAISON全自動(dòng)免疫分析儀，采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行甲狀腺激素和TSH的測定。

1.4 治療方法 應(yīng)用左甲狀腺素鈉（又稱優(yōu)甲樂，德國默克公司提供）替代治療，采用該藥物治療一段時(shí)期后，患者甲狀腺激素水平達(dá)到正常并保持約半年后，將此時(shí)所采取的用藥量作為治療甲減的替代治療合適劑量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)各組患者的用藥合適劑量，統(tǒng)計(jì)其百分位數(shù)P10和P90，計(jì)量資料用“x±s”表示，用單因素方差分析進(jìn)行獨(dú)立多樣本均數(shù)間的比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組患者左甲狀腺素鈉替代治療劑量均不同，使用劑量隨著甲減患者病情進(jìn)展而不斷增加，各組間劑量經(jīng)單因素方差分析比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組的藥物替代治療合適劑量情況比較(μg)

3 討論

左甲狀腺素鈉是一種人工合成的T4，其沒有抗原性，濃度很高，能達(dá)99%[5]，它具有血藥濃度異常穩(wěn)定的特點(diǎn)，口服吸收能達(dá)50%[6]。其主要作用與傳統(tǒng)用的甲狀腺片效果相似[7]。左甲狀腺素鈉進(jìn)入患者體內(nèi)后，能迅速在患者機(jī)體的外周器官中轉(zhuǎn)化成T3，能夠較好地促進(jìn)新陳代謝和維持人體的正常生長發(fā)育，同時(shí)還能提高機(jī)體的交感-腎上腺系統(tǒng)感受性效果[8]。因此，左甲狀腺素鈉在機(jī)體內(nèi)能迅速補(bǔ)充患者體內(nèi)的酪氨酸的濃度，即T4和T3，同時(shí)，由于T4與促甲狀腺激素之間是一種負(fù)反饋調(diào)節(jié)的關(guān)系，因此，能夠促使TSH水平得到迅速下降，直到降到正常水平，從而使得機(jī)體內(nèi)的甲狀腺-垂體反饋機(jī)制得到有效調(diào)節(jié)。甲減患者的甲狀腺素不足，導(dǎo)致了其物質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，并使其血液成分出現(xiàn)明顯異常。左甲狀腺素鈉替代治療可以有效改善這種狀況，因此能夠提高臨床治療效果。

本研究結(jié)果表明，以患者首診時(shí)所測的甲狀腺激素水平為依據(jù)，對(duì)其進(jìn)行分組并給予不同劑量的替代治療，甲、乙、丙、丁4組患者藥物適合劑量均不同。有研究提示，甲減可能是逐漸加深的過程，因此，隨著病情的加重，患者甲狀腺激素缺乏程度越深。因此，患者機(jī)體所表現(xiàn)出的不同的機(jī)體代償機(jī)制正是由于患者甲狀腺激素缺乏程度不同而造成的[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，甲減初期一般表現(xiàn)是亞臨床甲減，即單純的TSH升高，處于此階段的患者對(duì)優(yōu)甲樂劑量需求最?。浑S著甲狀腺功能減退癥的發(fā)展，則出現(xiàn)T4和FT4降低的情況，其原因在于T3有比T4更高的生物活性，所以，機(jī)體在此種情況下會(huì)將T4進(jìn)行脫碘，轉(zhuǎn)化為T3，以此進(jìn)行機(jī)體代償，從而導(dǎo)致T3和(或)FT3下降，最終出現(xiàn)全部下降，隨著這個(gè)過程的演進(jìn)，左甲狀腺素鈉替代治療的劑量也逐步增多。國外研究提示，可依據(jù)患者的TSH水平來確定藥物替代治療的劑量。臨床中需要重點(diǎn)關(guān)注的是，對(duì)患者TSH檢測的準(zhǔn)確性很容易干擾其水平的高低，因此，有研究者提出，甲減患者不同階段的代償機(jī)制并不能完全由TSH水平來體現(xiàn)[10]，所以，在判斷左甲狀腺素鈉的使用劑量上，往往會(huì)有較大的浮動(dòng)范圍，只具備有限的臨床治療指導(dǎo)價(jià)值。以患者首診時(shí)所測甲狀腺激素水平為依據(jù)，推斷并估計(jì)其替代治療的用藥劑量，這一提法尚鮮有報(bào)道，本研究認(rèn)為，這一結(jié)論具有一定的臨床指導(dǎo)意義，它能夠有效促進(jìn)患者的甲狀腺功能處于正常狀態(tài)，免去多次檢測甲狀腺功能的麻煩，并且可大大減少采血次數(shù)，為患者節(jié)約大量醫(yī)療費(fèi)用，值得進(jìn)行更進(jìn)一步的深入研究探討。

綜上所述，對(duì)于甲減患者的左甲狀腺素鈉替代治療，可以以甲減患者首次確診的甲狀腺激素水平為依據(jù)，估計(jì)用藥的適宜劑量，一般劑量要從小到大直到合適劑量。

[1] 王應(yīng)菊.左甲狀腺素鈉治療老年甲狀腺功能減退綜合征療效觀察及安全性研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（32）:84-85.

[2] 常一丁，張偉，劉慧穎.左甲狀腺素鈉替代治療甲狀腺功能減退癥的劑量研究[J].中國地方病防治雜志，2013，28（4）:317.

[3] 李合玲.左甲狀腺素鈉治療老年甲狀腺功能減退癥的臨床療效分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（12）:1006-1008.

[4] 蔣成燕.甲狀腺片與左甲狀腺素鈉片治療良性甲狀腺腫療效比較[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（4）：1039-1040，1042.

[5] 任衛(wèi)東，史麗，王俊明，等.甲狀腺功能減退癥患者的左甲狀腺素鈉替代治療劑量研究[J].山東醫(yī)藥，2012，52(32):74-75.

[6] 全毅紅，余志紅.左甲狀腺素鈉及锝［99 Tc］亞甲基二磷酸鹽結(jié)合自擬消癭方治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的臨床研究[J].中國生化藥物雜志，2012，33（6）：846-848.

[7] 劉永娟，劉海紅.左甲狀腺素鈉治療慢性心功能不全并正常甲狀腺病態(tài)綜合征的臨床研究[J].中國基層醫(yī)藥，2012，19（12）：1791-1792.

[8] 張青.甲狀腺功能減退癥50例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2013，33（2）：51-52.

[9] 王毅，李娟，劉志紅，等.左旋甲狀腺素鈉對(duì)甲狀腺功能減退癥模型大鼠神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用研究[J].中國藥房，2012，23（25）：2339-2341.

[10] 黃寧生.優(yōu)甲樂在治療甲狀腺功能減退癥中的優(yōu)勢分析[J].北方藥學(xué)，2012，9（9）：21.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.090

山西 045000 陽泉煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)分泌科（李劍）