尹建安

臨床分析老年缺血性腦血管病的中腔隙性腦梗死

尹建安

目的 對老年缺血性腦血管病患者的中腔隙性腦梗死進(jìn)行分析。方法 臨床選擇68例老年缺血性腦血管病中腔隙性腦梗死患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本次所選患者中深部白質(zhì)及基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死25例，皮質(zhì)及近皮質(zhì)腔隙性腦梗死9例，皮質(zhì)伴后循環(huán)腔隙性腦梗死5例，后循環(huán)腔隙性腦梗死5例以及基底節(jié)伴后循環(huán)腔隙性腦梗死15例，伴較大梗死的腔隙性腦梗死9例。患者的發(fā)病因素包括血壓、糖尿病、顱內(nèi)外動脈粥樣硬化。結(jié)論 在老年缺血性腦血管病患者臨床治療中，應(yīng)該強(qiáng)化患者高血壓、糖尿病以及大動脈粥樣硬化控制，以減少患者中腔隙性腦梗死發(fā)生。

缺血性腦血管病；腔隙性腦梗死；動脈硬化

腔隙性腦梗死是老年人最常見的腦血管疾病，發(fā)病高峰年齡60～69歲，多數(shù)無明顯誘因，常見于慢性和亞急性起病。主要是由于腦內(nèi)小穿通支動脈閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致病變，雖然患者癥狀較輕，但易反復(fù)發(fā)作[1]。本研究為充分了解老年缺血性腦血管腔隙性腦梗死患者的臨床特點(diǎn)和相關(guān)危險因素，便于后續(xù)開展治療，特選取68例患者作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析陜西省安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院2013年12月～2014年12月實(shí)施治療的68例老年缺血性腦血管病腔隙性腦梗死患者，其中男38例，女30例，年齡51～57歲，平均年齡（58.6±1.3）歲，所有病例經(jīng)MRI和頭顱CT檢查證實(shí)。68例患者中，20例糖尿病，31例高血壓，顱內(nèi)外動脈粥樣硬化17例。入選標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)上缺血病灶最大直徑＜20 mm。所有患者均無意識障礙，入院首發(fā)癥狀為頭暈，雙側(cè)肢體輕癱，之后伴有不完全失語、偏身麻木。

1.2 方法 所有患者病史采集包括患者入院當(dāng)天血脂、血糖、高血壓、糖尿病、心臟疾病，入院經(jīng)MRI影像和頭顱CT證實(shí)存在腔隙性腦梗死。根據(jù)JNC 7（美國高血壓防治指南）定義斷定高血壓，（1）正常血壓：舒張壓＜90 mmHg，收縮壓＜140 mmHg。（2）1期高血壓：舒張壓90～99 mmHg，收縮壓140～159 mmHg。根據(jù)WHO 1999診斷判定糖尿病，空腹血糖≥7.0 mmol/L。

1.3 治療 68例患者均應(yīng)用復(fù)方丹參注射液、右旋糖酐40等擴(kuò)血管藥物，有48例患者癥狀得以改善，不同程度后遺癥18例，2例意識障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 臨床所得數(shù)據(jù)均使用PEMS 3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，腔隙腦梗死病因相關(guān)性采用多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 危險因素和梗死部位分析 68例患者中，糖尿病20例，占29.4%，高血壓31例，占45.6%，顱外動脈粥樣硬化斑塊和顱內(nèi)動脈粥硬化共17例，占25.0%。此外，在梗死部位方面，68例患者中，深部白質(zhì)及基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死25例，皮質(zhì)及近皮質(zhì)腔隙性腦梗死9例，皮質(zhì)伴后循環(huán)腔隙性腦梗死5例，后循環(huán)腔隙性腦梗死5例，伴較大梗死的腔隙性腦梗死9例以及基底節(jié)伴后循環(huán)腔隙性腦梗死15例。

2.2 相關(guān)性分析 通過研究發(fā)現(xiàn)，患者的發(fā)病因素包括血壓、糖尿病、顱內(nèi)外動脈粥樣硬化。其中高血壓和糖尿病患者和腔隙性腦梗死具有密切關(guān)系，另外還發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動脈粥樣硬化也是導(dǎo)致患者發(fā)生腔隙性鬧過梗死的重要因素。另外顱內(nèi)動脈粥樣硬化以及心源性疾病則通常會導(dǎo)致患者發(fā)生后循環(huán)腔隙性腦梗死，前循環(huán)腔隙性腦梗死的主要誘發(fā)因素則主要為頸動脈粥樣硬化。見表1。

3 討論

在臨床上腔隙性腦梗死和高血壓關(guān)系密切，屬于是腦部小血管病變，在長期觀察中發(fā)現(xiàn)長期高血壓會導(dǎo)致患者出現(xiàn)小動脈硬化以及透明變性，從而進(jìn)一步導(dǎo)致血管發(fā)生病變。腔隙病癥直徑一般不超過1.5 cm，多發(fā)生于大腦深部的基底節(jié)區(qū)以及腦干等部位，是一種很小的梗死灶。這些部位的動脈實(shí)際上是腦動脈的末梢支，由于深穿支動脈供血有限，因此腦組織會因單一支的阻塞而引起缺血壞死，形成腔梗[2]。此病除了少數(shù)的因微栓塞引起，最常見的原因仍然是高血壓動脈硬化造成的腦內(nèi)小動脈血管壁的變性，導(dǎo)致管腔變窄，某種血液成分或血流動力學(xué)的誘因下發(fā)生小動脈閉塞。其具體臨床表現(xiàn)為：大腦深部的基底節(jié)區(qū)和腦干是實(shí)現(xiàn)大腦與軀體神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，也是許多神經(jīng)纖維束走行的重要通路。有時，某些神經(jīng)傳導(dǎo)可能是因?yàn)榍幌缎阅X梗死的發(fā)生而造成阻斷，進(jìn)而產(chǎn)生語言、運(yùn)動及感覺方面的障礙。由于腔隙很小，有時會單純地影響感覺或運(yùn)動纖維后出現(xiàn)純運(yùn)動偏癱，然而并不是所有的腔隙都有明顯癥狀，一些重要神經(jīng)通路或神經(jīng)結(jié)構(gòu)的腔隙只有累及到才會有表現(xiàn)。近年來，也有相關(guān)研究報道指出腔隙性綜合征可能是貧血所致，系微動脈瘤破裂后小灶性出血，其梗死的主要部位在橋腦、內(nèi)囊丘腦、大腦半卵圓中心等。不同梗死部位其病因也存有差異，不過通常都表現(xiàn)為感覺運(yùn)動性障礙、單純運(yùn)動、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)性障礙等，也有一部分患者有短暫性的頭痛、頭暈等癥狀[3]。本組研究患者中均有高血壓、糖尿病及動脈硬化癥，其中高血壓是引起血液粘稠度增高、血管壁病損及脂質(zhì)代謝絮亂有關(guān)。關(guān)于此病的病因目前尚未有明確界定，與病因相關(guān)因素有各類小栓子，比如常見的有空氣、膽固醇、纖維蛋白、動脈粥樣硬化以及紅細(xì)胞等等相關(guān)因素，對小動脈產(chǎn)生阻塞作用。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)栓子通常是在視網(wǎng)膜動脈中存在，頸動脈系統(tǒng)顱外段動脈粥樣硬化斑塊脫落會導(dǎo)致出現(xiàn)微栓子，另外其來源包括有真菌性動脈瘤以及心臟病等等。其最主要是還是高血壓會導(dǎo)致患者出現(xiàn)小動脈以及微小動脈壁脂質(zhì)發(fā)生透明變性，進(jìn)而發(fā)生腔隙性病變。另外舒張壓增高也是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因。導(dǎo)致腔隙性梗死還有基底動脈粥樣硬化、大腦中動脈形成的小血栓阻塞深穿支動脈。

糖尿病、高血壓、高脂血癥是腔隙性腦梗死的重要危險因素，其中糖尿病患者應(yīng)引起脂質(zhì)代謝障礙而加重動脈粥樣硬化，導(dǎo)致毛細(xì)血管及血液因微小凝集物形成病變，成為此病獨(dú)立危險因素。在糖尿病患者中，長期的血糖升高、胰島素抵抗及代謝綜合征的出現(xiàn)，一定程度上都加重動脈粥樣硬化的發(fā)生。與此同時，糖尿病患者的紅細(xì)胞變形性降低、紅細(xì)胞膜流動性下降，血小板粘附性增強(qiáng)及聚集性升高，都十分容易造成微小血管病變，進(jìn)而造成多部位腦梗死。再加上糖尿病血管改變除不同大小的動脈粥樣硬化外，還改變了微血管的特征，如糖類沉積、基底膜增厚、脂肪樣和透明變性、微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)及管腔狹窄等都會使局部腦血流量下降，為腔隙梗死的發(fā)生增添了較多的幾率[4]。除此之外，糖尿病患者多處于血液高凝狀態(tài)，血小板凝聚性的增高導(dǎo)致血漿粘稠度增高，容易形成微小的凝集物，引起彌漫性毛細(xì)血管閉塞，所以多引起多發(fā)腔隙性腦梗死。高血壓是引起腔隙性腦梗死的直接和重要原因，動脈管壁會在高血壓作用下脂質(zhì)透明變性，微動脈粥樣瘤、纖維蛋白壞死都容易形成腔隙性腦梗死。此病確診主要依靠MRI或頭顱CT，MRI可以幫助醫(yī)生更早的發(fā)現(xiàn)病灶[5-6]，還可分辨難以確認(rèn)的小腔隙灶且比CT更能顯示出病灶的T 1和T 2之腔隙灶。

針對腔隙性腦梗死的治療應(yīng)在患者入院后及時予以擴(kuò)血管、降血壓及降血糖的措施，并增加腦供血改善營養(yǎng)腦細(xì)胞、腦循環(huán)、抗凝與溶栓及降血脂等治療。一般腔隙性腦?；颊卟恍枰撍碉B內(nèi)壓，應(yīng)及時使用神經(jīng)保護(hù)劑，防止血液濃縮而加重腦梗死癥狀，還可減少腦細(xì)胞壞死，進(jìn)而促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)[7-8]。降血糖、降血壓是治療此病的關(guān)鍵，維持有效的腦血流灌注壓，及時予以糖尿病患者補(bǔ)充胰島素，使血糖始終維持至正常狀態(tài)。

綜上所述，大動脈粥樣是老年腔隙性腦梗死干預(yù)重點(diǎn)，應(yīng)積極控制患者高血壓和糖尿病，降低血液粘稠度，防止再次出現(xiàn)腦梗，提高患者生活質(zhì)量。

表1 腔隙腦梗死病因相關(guān)性分析

[1] 張海霞,任延德,劉峰，等.MRI在腦微出血與腔隙性腦梗死相關(guān)性研究中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2012,10(3):202-205,208.

[2] 李瑩,晏麗蘋,陳飛，等.老年腔隙性腦梗死患者的梗死部位及病因分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(11):1127-1129.

[3] 周佳佳,徐子奇,羅本燕，等.進(jìn)展性腔隙性腦梗死的發(fā)病機(jī)制、臨床預(yù)測與治療研究現(xiàn)狀[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,46(7):494-495.

[4] 李小剛.老年人腦卒中的抗栓治療[J].中華老年心腦血管病雜志, 2013,15(8):792-794.

[5] 劉鋒.探討早期腔隙性腦梗死行CT和MRI檢查的臨床診斷價值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（16）：32-33.

[6] 毛凌云,龔亞馳,楊永忠,等.老年缺血性腦血管病患者中腔隙性腦梗死的臨床分析[J].中外醫(yī)療,2014(35):105-106.

[7] 黃靜,鐘遠(yuǎn).64例老年腔隙性腦梗死患者的認(rèn)知功能評價[J].中國老年學(xué)雜志,2010,30(2):258-259.

[8] 李丹,李佳睿,王剛,等.老年人顱內(nèi)動脈鈣化的發(fā)生與腔隙性腦梗死及腦白質(zhì)疏松的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志,2010,30(15):2130-2131.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.052

陜西 725000 陜西省安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 （尹建安）