李建強(qiáng)

烏頭堿中毒致心律失常56例臨床分析

李建強(qiáng)

目的 探討急性烏頭堿中毒所致心律失常的臨床特點(diǎn)及救治要點(diǎn)。方法 對(duì)56例急性烏頭堿中毒患者病例進(jìn)行分析，總結(jié)臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、救治經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 本組56例經(jīng)上述搶救處理后，54例患者患者好轉(zhuǎn)或治愈出院，無明顯后遺癥發(fā)生。其中2例患者入院時(shí)即為多源性、多形性室性早搏，陣發(fā)性尖端扭轉(zhuǎn)性室速，伴阿-斯氏發(fā)作、休克等，搶救無效死亡。結(jié)論 急性烏頭堿中毒致心律失常治療時(shí)需采取綜合措施，清除毒物，及時(shí)有效的預(yù)防和控制心律失常是救治的關(guān)鍵。

烏頭堿中毒；心律失常；阿托品治療

烏頭類屬植物，該屬植物品種繁多，我國(guó)產(chǎn)約150種以上，主要有川烏、草烏、附子、雪上一枝蒿等，其中以雪上一枝蒿毒性最激烈，是川烏、草烏毒性的幾十倍。草烏的毒性大于川烏，附子為川烏的子根加工品，毒性小于川烏。[1]該類植物主要成分為烏頭堿，是中醫(yī)臨床常用藥，烏頭堿是雙酯型二萜類生物堿，親脂性強(qiáng)，難溶于水，易溶于酒精等有機(jī)溶劑，故烏頭類中草藥藥酒中濃度最高[2]。用藥過量或誤食等均可發(fā)生急性中毒，若不及時(shí)搶救處理，可致死亡等嚴(yán)重后果。本研究選取急性烏頭堿中毒致心律失?；颊?6例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2015年6月普洱市人民醫(yī)院收治的急性烏頭堿中毒患者56例，男33例，女23例，年齡25～75歲，平均年齡（52.0±16.8）歲，飲用含烏頭堿類藥酒中毒22例，煮食中毒19例，誤服中毒8例，自殺中毒7例。發(fā)病時(shí)間約0.5～18 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 56例患者均有口舌及四肢發(fā)麻、心悸、胸悶，不同程度的頭暈、乏力等，部分患者有惡心、嘔吐、腹痛不適等，低血壓12例，阿-斯氏發(fā)作3例。心電圖檢查心律失常類型見表1。

表1 急性烏頭堿中毒心律失常類型

1.3 治療措施 明確診斷后及時(shí)給予患者洗胃、利尿、導(dǎo)瀉等減少毒物吸收、促進(jìn)毒物排泄等措施，中毒較重者行血液透析加血液灌流清除毒物。治療中使用阿托品進(jìn)行毒理對(duì)抗，根據(jù)患者情況給0.5～1 mg/次，靜脈注射，但不需達(dá)“阿托品化”，使心率維持在65～100次/分水平即可。合理使用利多卡因、胺碘酮等控制心律失常，對(duì)于頻發(fā)的室性心律失?；颊呶覀兿冉o予利多卡因50～100 mg靜推后，以1～2 mg/min的速度維持。部分患者使用胺碘酮控制惡性心律失常，按抗心律失常治療應(yīng)用指南（2008）[3]推薦劑量使用，即胺碘酮負(fù)荷量3～5 mg/kg靜脈注射后，1～1.5 mg/kg維持靜脈滴注。發(fā)生阿-斯氏發(fā)作患者進(jìn)行電復(fù)律治療，能量50～200 J（雙向波）不等，根據(jù)心律失常情況可反復(fù)電復(fù)律。休克患者使用多巴胺等升壓、激素等治療。同時(shí)給予含鎂心臟極化液、營(yíng)養(yǎng)心肌、平衡電解質(zhì)、保護(hù)胃粘膜、對(duì)癥等處理。

2 結(jié)果

本組56例經(jīng)上述搶救處理后，54例患者患者好轉(zhuǎn)或治愈出院，無明顯后遺癥發(fā)生。其中2例患者入院時(shí)即為多源性、多形性室性早搏，陣發(fā)性尖端扭轉(zhuǎn)性室速，伴阿-斯氏發(fā)作、休克等，搶救無效死亡。

3 討論

烏頭堿毒性大，其純?yōu)躅^堿結(jié)晶成人口服0.2 mg即中毒，2～4 mg致死[4]。烏頭堿經(jīng)煎煮，水解成毒性較弱的苯酰烏頭原堿和乙酸。苯酰烏頭原堿又可再進(jìn)一步水解成毒性極弱的烏頭原堿和苯甲酸。因此，煎煮時(shí)間越長(zhǎng)，毒性越低。一般煎煮3～4小時(shí)，烏頭堿幾乎全部破壞[5]。烏頭堿除致神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等毒性外，主要是作用于心血管系統(tǒng)。其致心律失常的主要機(jī)理是：直接作用于心肌，一方面對(duì)迷走神經(jīng)有興奮作用，能降低和抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的興奮性，麻痹延髓中樞而產(chǎn)生血壓下降。另一方面直接作用于心肌，使心肌細(xì)胞Na+內(nèi)流，促使細(xì)胞膜去極化，提高自律組織快反應(yīng)細(xì)胞的自律性，導(dǎo)致室性心律失常，對(duì)心肌也有直接損害作用[6]

烏頭堿類禁生用，生用多指外用。本組資料患者中毒途徑以服用含烏頭堿成分藥酒為多，與烏頭堿類在酒中溶解量大、濃度高有關(guān)。因本地民間有進(jìn)食煮食草烏、附片等治療風(fēng)濕等疾病的習(xí)俗，故而煮食中毒者亦較多。民間經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)報(bào)道對(duì)食用烏頭堿均有一定的要求，以降低其毒性。烏頭堿類附片等煮食要用慢火煮至口嘗沒有麻舌感方能食用，食用量不宜過多，食用同時(shí)不能飲酒等[7]，所以煮食中毒與煮食時(shí)間和方法等有關(guān)。烏頭堿中毒心律失常類型較多，有竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)房性早搏、心房顫動(dòng)、頻發(fā)室性早搏、多源性室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速等。本組中多種心律失常并存患者為13例，對(duì)于這類患者在用藥時(shí)需要進(jìn)行綜合考慮。不容忽視的是少部分患者入院即病情危重，除心律失常外，尚合并有休克、多器官功能的損害，這和患者攝入毒物量大，就診時(shí)間過晚有關(guān)，表明烏頭堿毒性特別是自殺患者服毒劑量大，引起的中毒癥狀重，救治相對(duì)困難。烏頭堿中毒所致心律失常往往發(fā)病十分危重，搶救時(shí)在積極清除毒物、促進(jìn)排泄基礎(chǔ)上，成功的關(guān)鍵是積極預(yù)防和控制心律失常，給予以阿托品為主對(duì)抗毒物作用的藥物，應(yīng)用阿托品應(yīng)遵循小劑量重復(fù)使用原則[8]，無需阿托品化。同時(shí)使用利多卡因、胺碘酮等。有致命性心律失?；颊?，如嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯患者必要時(shí)安裝臨時(shí)心臟起搏器，出現(xiàn)短陣室速及室顫患者行心臟電復(fù)律及電除顫治療，本組中1例阿斯氏發(fā)作患者即為頻發(fā)、多源性多形性室性早搏、尖端扭轉(zhuǎn)性室速等并存，心臟電復(fù)律（含除顫）共進(jìn)行20余次，最終該患者得以搶救成功。

[1] 沈映君.中藥藥理學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：106-108

[2] 吳基良，羅建東.藥理學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2009：138.

[3] 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)、中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南工作組.胺碘酮抗心律失常指南應(yīng)用指南（2008）[J].中國(guó)心臟起搏與電生理雜志，2008，22（5）：377-385.

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[5] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001:798.

[6] 張世中，吳博.烏頭堿與鉀離子通道激動(dòng)劑何用對(duì)離體大鼠心臟的正性肌力作用研究[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2001，17（5）：570-572.

[7] 云秀麗.急性烏頭堿類要就中毒的藥物治療體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011，3（16）：429.

[8] 鈕晉紅.急診血液凈化治療重度烏頭堿中毒的臨床應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010,31（17）：2296-2297.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.024

云南 665000 普洱市人民醫(yī)院急診內(nèi)科 （李建強(qiáng)）