黃琳 王曉中 于暢 臧宇婷

N端腦鈉肽前體評(píng)估腹膜透析患者容量負(fù)荷的應(yīng)用價(jià)值研究

黃琳 王曉中 于暢 臧宇婷

目的 探索NT-proBNP在腹膜透析患者容量負(fù)荷評(píng)估中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取腹膜透析(PD)患者42例為研究對(duì)象，進(jìn)入觀察前個(gè)體化透析處方，監(jiān)測(cè)受試患者的血NT-proBNP、Alb、Hb、Ca2+、P3+、PTH、SBP、DBP、Kt/V、LVDd、LVPWT、LVST、EF、CTR等，分析NT-proBNP與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果 腹透患者NT-proBNP水平［心衰組與非心衰組分別為（15171.30±14185.87），（2837.04±2167.14）較對(duì)照組（141.25±87.20）明顯升高（P<0.05）］；患者血壓與NT-proBNP水平呈顯著正相關(guān)(SBP：r=0.468，P<0.05；DBP：r=0.509，P<0.05)；NT-proBNP水平與ALB、HB呈負(fù)相關(guān)（r= -0.206、-0.311），與CHOL呈正相關(guān)（r=0.34）；心衰組（1.39±0.26）與非心衰組（1.73±0.15）腹透患者KT/V與血NT-proBNP水平呈正相關(guān)（r=0.270）；CTR在腹透患者中升高，與NT-proBNP呈正相關(guān)（r=0.557，P<0.01）；LVDd在心衰組與非心衰組有增高［女性心衰組與非心衰組分別為（60.83±5.85）、（47.17±5.49），與對(duì)照組（43.33±5.65）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；男性心衰組與非心衰組分別為（66.17±6.94）、（52.67±2.58），與對(duì)照組（50.67±2.88）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)］；心衰組EF明顯下降（P=0.009）；LVPWT、LVST在腹透患者之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.080、0.054)。血NT-proBNP水平與LVDd（女性r=0.398，男性r=0.784，P<0.01），LVPWT（r=0.456，P<0.05），LVST（r=0.442，P<0.05）均呈正相關(guān)，與EF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.363）。結(jié)論 腹膜透析患者血NT-proBNP水平明顯升高，升高的程度與心功能分級(jí)有關(guān)，可作為評(píng)估腹膜透析患者心功能及容量負(fù)荷的指標(biāo)。

N端腦鈉肽前體；腹膜透析；容量負(fù)荷；心功能不全

近年來(lái)尿毒癥患者選擇腹膜透析(PD)治療的人數(shù)增長(zhǎng)迅速，容量平衡是PD患者透析充分性的重要指標(biāo)之一，有研究表明[1-2]，PD患者始終處于高容量狀態(tài)，可導(dǎo)致心血管并發(fā)癥高發(fā)，影響PD的溶質(zhì)清除，導(dǎo)致腹膜透析不充分，是患者退出腹膜透析的重要原因。而血液透析患者的N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平跟容量負(fù)荷有關(guān)，NT-proBNP作為一種早期、無(wú)創(chuàng)的方法，在非透析患者心力衰竭的診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)和預(yù)后判斷等方面有重要價(jià)值[3]。本文旨在探討NT-proBNP在評(píng)估腹膜透析患者容量負(fù)荷的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月～2014年9月在大連市友誼醫(yī)院就診的持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）患者42例為研究對(duì)象，其中男24例，女18例?；颊咴l(fā)病有慢性腎小球疾病13例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病11例，間質(zhì)性腎病4例，其他2例；30名健康對(duì)照組是來(lái)本院的健康體檢者，其中男15名，女15名；既往無(wú)糖尿病，高血壓，腎臟疾病和惡性腫瘤史。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)所有患者臨床資料，按照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)紐約心功能分級(jí)(New York Heart Association class，NYHA)，將患者分為心衰組(n=20)和非心衰組(n=22)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)近1個(gè)月內(nèi)感染，手術(shù)，創(chuàng)傷者；(2)近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，急性心衰竭者；(3)近6個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素和免疫抑制劑者；(4)合并惡性腫瘤和妊娠者。

1.4 方法

1.4.1 全部入選患者采用美國(guó)百特公司生產(chǎn)的葡萄糖PD液，入組前制訂個(gè)體化透析處方。其中，25例患者行CAPD，17例采用日間不臥床腹膜透析(DAPD)模式。CAPD透析模式為每日交換透析液3～4次，總劑量為6～8 L，透析液白天在腹腔內(nèi)留置4～5 h，晚上留置10～12 h；DAPD模式透析劑量同

CAPD，但透析只在白天進(jìn)行，夜間排空腹腔。

1.4.2 血NT-proBNP的測(cè)定：受檢患者清晨空腹采血，采用德國(guó)西門子全自動(dòng)分析儀進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒為德國(guó)西門子公司配套產(chǎn)品。用EDTA抗凝管抽血，2 h內(nèi)2500 r離心10 min，分離血漿，置于-20℃保存。

1.4.3 透析患者一般情況評(píng)估：檢測(cè)患者血清白蛋白(ALb)、血紅蛋白(HB)、膽固醇（Chol）、鈣(Ca2+)、磷(P3+)、甲狀旁腺激素（PTH）、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、每周尿素氮清除指數(shù)(KT/ V)等。

1.4.4 心臟超聲：心臟超聲測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(LVST)、射血分?jǐn)?shù)(EF)等相關(guān)指標(biāo)。

1.4.5 心胸比（CTR）測(cè)量：所有受試者行X線胸部正位片測(cè)量CTR值：分別于左右心緣的最遠(yuǎn)點(diǎn)做前正中線的垂線，分別為心臟的左半橫徑和右半橫徑，兩者之和為心臟橫徑。然后再以右膈頂為平面，測(cè)量胸廓內(nèi)緣的最大橫徑。心臟橫徑與胸廓橫徑之比即為CTR[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以“x±s”表示，多組間比較采用方差分析，其中兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。指標(biāo)間的量變關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析患者一般情況及生化指標(biāo)分析 2組腹膜透析患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.827)；心衰組SBP明顯高于非心衰組(P=0.021)；心衰組與非心衰組DBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.165)；心衰組與非心衰組的ALB分別為（32.18±4.17）、（38.83±3.60），心衰組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)；心衰組和非心衰組的HB分別為（90.20±16.47）、（113.10±12.51）（P=0.009），腹透患者與對(duì)照組比較有明顯下降(P<0.05)；心衰組與非心衰組的Chol分別為（6.54±1.00）、（4.97±1.69）(P=0.039)；TG 3組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ga2+、P3+和PTH在心衰組與非心衰組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CAPD患者一般情況（x±s）

2.2 NT-proBNP、心臟結(jié)構(gòu)、CTR組間比較 腹透患者NT-proBNP水平明顯升高，心衰組與非心衰組分別為（15171.30±14185.87）、（2837.04±2167.14），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021)；心衰組CTR值高于非心衰組（P=0.013）；LVDd(女性)在心衰組與非心衰組分別為（60.83±5.85）、（47.17±5.49）（P=0.036），男性分別為（66.17±6.94），（52.67±2.58）（P=0.000）；心衰組EF較非心衰組明顯下降（P=0.009)；LVPWT在心衰組和非心衰組分別為（12.87±1.31）、（11.43±1.30）（P=0.080）；LVST心衰組和非心衰組分別為（13.15±1.29），（11.25±0.66）（P=0.054），但心衰組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹膜透析患者普遍存在心肌肥厚。見(jiàn)表2。

表2 CAPD患者BNP和心臟形態(tài)±s)

表2 CAPD患者BNP和心臟形態(tài)±s)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

心衰組非心衰組對(duì)照組P值BNP（pg/mL）15171.30±14185.87a2837.04±2167.14a141.25±87.200.021 CTR 0.58±0.47a 0.50±0.38a0.42±0.570.013 LVDd(mm) 女性 60.83±5.85a 47.17±5.4943.33±5.650.036男性 66.17±6.94a 52.67±2.5850.67±2.880.000 EF 0.44±1.10a 0.57±0.56 0.63±0.110.009 LVPWT(mm) 12.87±1.31a 11.43±1.30a10.38±1.350.080 LVST(mm) 13.15±1.29a 11.25±0.66a9.67±1.120.054

2.3 腹膜透析患者NT-proBNP水平與生化指標(biāo)的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示腹膜透析患者NT-proBNP水平與ALB、 HB、TG呈負(fù)相關(guān)，與Chol、KT/V呈正相關(guān)；與Ca2+呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，PTH、P3+與NT-proBNP無(wú)相關(guān)性；患者血壓與NT-proBNP水平呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 NT-proBNP與生化指標(biāo)相關(guān)性分析

2.4 腹膜透析患者血NT-proBNP水平與心功能的相關(guān)性分析 腹膜透析患者血NT-proBNP水平與LVDd， LVPWT，LVST均呈正相關(guān)(P<0.05)，與EF呈負(fù)相關(guān)；CTR與NT-proBNP顯著正相關(guān)(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 BNP與影像學(xué)結(jié)果相關(guān)性分析

3 討論

腹膜透析患者或多或少都存在容量負(fù)荷過(guò)多，臨床上一般采用心室壁厚度、射血分?jǐn)?shù)或CTR值等相關(guān)指標(biāo)評(píng)估患者心功能，但存在一定局限性，而NT-proBNP水平會(huì)反映機(jī)體的容量負(fù)荷和心力衰竭的狀態(tài)，本文研究了NT-proBNP是否可作為評(píng)價(jià)腹膜透析患者容量負(fù)荷和心功能的生物學(xué)指標(biāo)，從而量化評(píng)估腹膜透析患者的個(gè)體質(zhì)量。

NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒(méi)有活性的N-末端片段，其血漿濃度受血容量影響，水鈉潴留血容量增加時(shí)，BNP釋放增加，隨著慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的進(jìn)展，容量負(fù)荷增加導(dǎo)致左室壁牽拉，容量負(fù)荷和高血壓造成了左室肥厚，故尿毒癥患者出現(xiàn)水鈉潴留時(shí)血漿TN-proBNP顯著增加。已有文獻(xiàn)表明[5-6]，血液透析患者的NT-proBNP水平升高跟容量負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。在腹膜透析中也有類似的報(bào)道，Lee JA等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在腹膜透析中，不僅僅是心肌細(xì)胞牽拉，容量超負(fù)荷亦是NT-proBNP水平增高的原因。本研究通過(guò)測(cè)定PD患者

NT-proBNP濃度，也初步證實(shí)了腹膜透析患者有較高的NT-proBNP水平，不論有無(wú)合并心功能不全和容量負(fù)荷，均顯著高于正常對(duì)照組，這與張新等[8]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)相一致。而就容量負(fù)荷對(duì)Ga、P和PTH的影響而言，三者分別在心衰組與非心衰組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示容量負(fù)荷的改變對(duì)腹膜透析患者鈣磷代謝影響較小。

左室壁牽拉和左室心肌增生都會(huì)促進(jìn)NT-proBNP的分泌增多[9]。左室功能障礙時(shí)，血漿NT-proBNP的濃度可超過(guò)BNP的4倍。NT-proBNP水平越高其心力衰竭的分級(jí)越高，且經(jīng)抗心力衰竭治療后NT-proBNP水平顯著降低[10]。在本研究結(jié)果提示尿毒癥腹膜透析患者都存在不同程度的心肌肥厚，NT-proBNP的分泌與左室舒張末期內(nèi)徑、左室后壁厚度、室間隔厚度呈正相關(guān)（P<0.05），而與心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，提示心功能越差，NT-proBNP值就越高。

此外，腎臟對(duì)NT-proBNP清除減少也是NT-proBNP增高的原因[11]。Vickery S等[12]研究了NT-proBNP在CKD各期患者中的變化，發(fā)現(xiàn)血漿NT-proBNP水平隨腎功能的減退逐漸增高，腹膜透析患者較正常健康人群有較高的NT-proBNP濃度。在本研究中提示在腹膜透析患者無(wú)論合并心衰或無(wú)心衰表現(xiàn)，NT-proBNP均明顯升高，與對(duì)照組比較顯著升高（P<0.05）。而在NT-proBNP水平升高的腹膜透析患者中，血壓也是增高的，兩者有相關(guān)性，提示在PD患者中無(wú)論是否合并心衰，普遍存在容量負(fù)荷。

有研究表明[13]，PD患者始終處于高容量狀態(tài)[2]，對(duì)于一些無(wú)癥狀和體征的容量超負(fù)荷患者，心胸比例(CTR)是判斷患者容量狀態(tài)較為準(zhǔn)確的指標(biāo)，本研究中入組患者行X線胸片測(cè)定CTR值，結(jié)果提示PD患者較正常對(duì)照組CTR值明顯增大，與對(duì)照組比較有顯著差異(P<0.05)，同時(shí)觀察到隨著NT-proBNP水平越高，CTR值就越大，相關(guān)性分析結(jié)果提示兩者呈顯著正相關(guān)(P<0.01)。

此外，我們也發(fā)現(xiàn)NT-proBNP與血白蛋白、血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)，提示腹膜透析患者容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)貧血及低蛋白血癥嚴(yán)重，間接反映PD患者的貧血，部分源于高容量負(fù)荷，尤其在心衰患者中，高容量負(fù)荷是貧血的常見(jiàn)因素，提示在臨床上，應(yīng)注意使用利尿劑和限鹽飲食，而不是一味的增加促紅素劑量來(lái)糾正貧血[14]。

綜上所述，NT-proBNP比左室肥厚和左室收縮功能更能預(yù)測(cè)充血性心力衰竭、心血管死亡率和終末事件的發(fā)生，可作為腹膜透析患者容量負(fù)荷的診斷指標(biāo)，為腹膜透析患者的個(gè)體質(zhì)量評(píng)估提供量化指標(biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用，但本研究為單中心研究，樣本量較小，且無(wú)前后自身對(duì)照研究，存在一定的不足，本文結(jié)論還需要今后更大規(guī)模多中心的臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Objective To explore the clinical value of NT-proBNP in peritoneal dialysis (PD) patients in the assessment of the volume load. Methods Forty-two peritoneal dialysis patients were chosen for the study, individual dialysis prescription was made before they entered the observation, the patient's blood tested NT-proBNP, Alb, Hb, Ca2+, P3+, PTH, SBP, DBP, Kt/V, LVDd, LVPWT, LVST, EF, CTR, etc. were monitored, and the correlation of NT-proBNP and indexes above mentioned were analyzed. Results NT-proBNP levels(heart failure group and non-heart-falure group were 15171.30±14185.87, 2837.04±2167.14 separately) in PD patients were markedly elevated compared with control group (141.25±87.20) (P<0.05), patients’ blood pressure were significantly positively correlated with NT-proBNP levels (SBP: r=0.468, P<0.05; DBP: r=0.509, P<0.05); NT-proBNP level was negatively correlated with ALB and HB separately (r=-0.206, -0.311), and positively correlated with CHol (r=0.34); KT/V in heart-failure (HF) group (1.39±0.26) and non-HF group (1.73±0.15) was significantly positively correlated with NT-proBNP level (r=0.270); CTR was increased in PD patients, and was significantly positively correlated with NT-proBNP (r=0.557, P<0.01); LVDd in HF group and non-HF group were increased (Female: HF group and non-HF group were (60.83±5.85), (47.17±5.49) separately, control group was (43.33±5.65) (P<0.05); Male: HF group and non-HF group were (66.17±6.94), (52.67±2.58) separately, control group was (50.67±2.88) (P<0.05); EF in HF group was significantly decreased (P=0.009); LVPWT, LVST have no difference between the PD patients, but were significantly different when compared with control group (P= 0.080, 0.054). NT-proBNP blood level was positively correlated with LVDd (Female: r=0.398; Male: r=0.784, P<0.01), LVPWT (r=0.456, P<0.05), LVST (r=0.442,P<0.05), and was negatively correlated with EF. Conclusion NT-proBNP blood level in PD patients was increased significantly, and the increased extent was related with the grade of cardiac function. NT-proBNP blood level can be used as the indicator of evaluating cardiac function and volume load in peritoneal dialysis patients.

NT-proBNP; Peritoneal dialysis; Volume load; Heart failure

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.001

遼寧 116001 大連市友誼醫(yī)院腎內(nèi)科（黃琳） 遼寧出入境檢驗(yàn)檢疫局衛(wèi)生檢疫監(jiān)管處 （王曉中） 遼寧國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心 （于暢 臧宇婷）