王 爽 張曉玲

陰式妊娠病灶清除治療子宮切口妊娠的臨床觀察

王 爽 張曉玲

目的 探討陰式妊娠病灶清除治療子宮切口妊娠的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 將60例子宮切口妊娠患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，各30例。觀察組行陰式妊娠病灶清除術(shù)，對(duì)照組在雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行B超下清宮術(shù)。對(duì)出血量、住院時(shí)間、血β－HCG下降至正常時(shí)間(血β－HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間)、并發(fā)癥等臨床指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組出血量分別為（10.4±5.2）mL和（120.7±50.6）mL，血β-HCG降至正常的時(shí)間分別為（17.7±6.4）d和（47.2±11.5）d，住院時(shí)間分別為（5.1±1.3）d和（7.7±1.8）d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組在不良反應(yīng)方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 陰式妊娠病灶清除術(shù)具有降低大出血風(fēng)險(xiǎn)，減少住院時(shí)間，療效確切，安全，不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

陰式妊娠病灶清除；子宮切口妊娠；臨床觀察

子宮切口妊娠（CSP）是一種由于剖宮產(chǎn)引起的并發(fā)癥，發(fā)病罕見，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，占異位妊娠患者6.1%左右[1]。CSP的早期診斷難度較大，也缺乏特異性臨床癥狀及體征，但由于疾病位置的特殊性，繼續(xù)妊娠或盲目刮宮易引起孕婦大出血，導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)血量嚴(yán)重不足而危及生命。因此，主張一旦確診應(yīng)建議患者立即終止妊娠，具體方案可根據(jù)患者情況而制定。本研究采用陰式妊娠病灶清除治療切口妊娠，安全出血少，還減少子宮切口憩室的發(fā)生，療效確切。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年5月于江西省婦幼保健院確診為CSP的60例患者，按就診順序隨機(jī)分觀察組及對(duì)照組，各30例，對(duì)照組平均年齡（31.2±2.6）歲，平均孕間隔時(shí)間（3.9±2.5）年，平均停經(jīng)時(shí)間（54.7±7.9）d，血β－HCG水平（9 981.5±542.8）MIU/L，平均孕囊大?。?0.2±15.0）mm；觀察組平均年齡（30.8±2.4）歲，平均孕間隔時(shí)間（4.1±2.3）年，平均停經(jīng)時(shí)間（56．3±9.4）d，血β－HCG水平（9 678.4±668.6）MIU/L，平均孕囊大?。?2.6±16.3）mm。2組患者上述一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）孕婦有剖宮產(chǎn)史，子宮下部增大膨脹。（2）HCG測(cè)定：尿或血中β－HCG陽性，數(shù)值多為1000～20000 MIU/L。（3）彩超示切口處有典型的孕囊聲像，其周邊還可探及血流信號(hào)，呈環(huán)狀，并經(jīng)MRI確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并知情同意者；（2）自身無嚴(yán)重疾病者；（3）患者均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）嚴(yán)重精神病不能配合治療者；（3）不能耐受手術(shù)或麻醉者。

1.5 手術(shù)方案 入院后均完善相關(guān)檢查，對(duì)于血β－HCG水平較高的患者可術(shù)前予 MTX 輔助治療。

對(duì)照組：局麻下從右股動(dòng)脈插管，子宮動(dòng)脈和雙髂內(nèi)動(dòng)脈造影后，繼續(xù)插入導(dǎo)管至兩側(cè)子宮動(dòng)脈，注入100 mg MTX后以明膠海綿顆粒行栓塞處理，并于48 h內(nèi)于B超輔助下行清宮術(shù)[3]。

觀察組：陰式妊娠病灶清除術(shù)，以腰硬聯(lián)合麻醉方案，取截石位，進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪設(shè)無菌鋪巾，導(dǎo)管導(dǎo)尿令膀胱排空。以拉鉤暴露陰道前穹窿及宮頸，注入1∶1 000的腎上腺素生理鹽作至宮頸陰道間隙以水壓分離。于陰道橫溝上0.2 cm處橫行切開，打開腹膜，切開剖宮產(chǎn)后手術(shù)疤痕組織，尋找妊娠病灶，以刮匙清除將其清除，并切除疤痕，以2-0薇喬線縫合切口，然后對(duì)腹膜和陰道壁切口進(jìn)行縫合，有效止血，最后行留置尿管。

1.6 觀察指標(biāo) （1）觀察患者出血量、住院時(shí)間、血β－HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間的情況。（2）比較2組并發(fā)癥情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者各指標(biāo)比較 觀察組的出血量、住院及血β－HCG轉(zhuǎn)陰的時(shí)間更少，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不良反應(yīng)方面，對(duì)照組由5例出現(xiàn)并發(fā)癥，傷口愈合不良2例，感染1例，膀胱損傷2例，觀察組則發(fā)現(xiàn)4例并發(fā)癥，傷口愈合不良3例，膀胱損傷1例，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者治療后臨床療效指標(biāo)的比較（s,n=30）

表1 2組患者治療后臨床療效指標(biāo)的比較（s,n=30）

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3 討論

近年來，隨著CSP是異位妊娠的一種，其發(fā)生受多種因素的影響，作為子宮肌層妊娠特殊類型，大多專家認(rèn)為是剖宮術(shù)后疤痕引起內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏所致[4]。同時(shí)與孕卵過快的運(yùn)行有關(guān)，由于胚胎的生長(zhǎng)，隨時(shí)有引起子宮破裂、大出血的的危險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅孕婦的生命安全。然而隨著剖宮產(chǎn)率的增高，CSP的發(fā)病率及檢出率亦均明顯上升，因此采取有效的治療成為人們目前關(guān)注的焦點(diǎn)，陰道彩超檢查的普及則是公認(rèn)具有重要診斷價(jià)值的檢查手段[5]。隨著CSP的臨床研究不斷深入，較多效果顯著的治療方案日漸應(yīng)用于臨床，其中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，可通過栓塞子宮螺旋動(dòng)脈，從而阻斷其血供，還能降低患者子宮動(dòng)脈壓，減緩血流[6]。在臨床操作上，先從子宮螺旋動(dòng)脈末梢進(jìn)行栓塞，使動(dòng)脈血管腔保持栓塞狀態(tài)，從而顯著減少子宮區(qū)域的血供，因此常用于子宮出血的治療[7]。傳統(tǒng)的治療方法為子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合B超監(jiān)測(cè)下清宮，雖然能在一定程度上改善患者的病情，但患者創(chuàng)傷大，痛苦，費(fèi)用高，術(shù)后容易出現(xiàn)大出血、發(fā)熱、切口憩室等并發(fā)癥，增加再次手術(shù)機(jī)會(huì)。

故本研究將其定為對(duì)照組治療方案，觀察組則采用陰式子宮切口妊娠病灶清除術(shù)。觀察組采用直視下較徹底的清除妊娠病灶，并修補(bǔ)子宮下段，恢復(fù)正常解剖，降低血β-ACG水平，減少清宮術(shù)中的大出血以及手術(shù)切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的安全性，使得治療成功［8］。多項(xiàng)研究表明，這種新的CSP手術(shù)治療方案,具有損傷小、術(shù)后血β-HCG下降快特點(diǎn)，可減少術(shù)后切口憩室的發(fā)生、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。原因在于陰式子宮切口妊娠病灶清除術(shù)相較于傳統(tǒng)的B超引導(dǎo)下手術(shù)來說，能夠準(zhǔn)確定位妊娠病灶，從而避免了對(duì)子宮內(nèi)膜損傷的擴(kuò)大，因而提高了手術(shù)的效率及安全性，尤其是對(duì)造影對(duì)比劑過敏的孕婦及其他動(dòng)脈造影禁忌證者。本研究觀察組和對(duì)照組顯示的治療子宮切口妊娠比較可以發(fā)現(xiàn)，觀察組的術(shù)中出血量明顯較對(duì)照組減少（P＜0.05），血β－HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短(P＜0.05)，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。龔翠梅[9]采用陰式妊娠病灶清除術(shù)，發(fā)現(xiàn)治療組患者術(shù)中出血量及患者血β-HCG的轉(zhuǎn)陰時(shí)間均更短，與本研究結(jié)果相符，但在并發(fā)癥方面，治療組也顯示出較大的優(yōu)勢(shì)，與本研究結(jié)果有所不同，原因可能是較為復(fù)雜的，有賴于更多大樣本量的研究對(duì)此予以論述。綜上，本研究認(rèn)為觀察組治療方案優(yōu)于傳統(tǒng)介入術(shù)后清宮術(shù)，可行性高,值得臨床推廣。但該術(shù)作為一種新型的手術(shù)方法，尚需進(jìn)一步相關(guān)病例和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.049

江西 330008 江西省婦幼保健院婦科 （王爽 張曉玲）