周菊明 沈重周 趙 琦

PPH術(shù)后遲發(fā)性出血的原因及診治分析

周菊明 沈重周 趙 琦

目的 討論P(yáng)PH(procedure for prolaps and hemorrhoid)術(shù)后遲發(fā)性出血的原因和診治方法。方法 回顧性分析8例PPH術(shù)后遲發(fā)性出血患者的臨床資料。結(jié)果 本組PPH術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率為2.3%（8/346）。其中3例行手術(shù)縫扎止血；1例行止血藥物保守治療；4例行壓迫治療，輔以止血藥物、抗感染及潤腸通便等治療。所有患者均治療成功。結(jié)論 PPH術(shù)后遲發(fā)性出血少見，臨床有多種處理方法，對于有明顯的滲血及活動性出血應(yīng)予手術(shù)縫扎止血，對于滲血不明顯的病例可行壓迫治療或保守治療。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù);痔;術(shù)后出血

術(shù)后出血是PPH(procedure for prolaps and hemorrhoid)常見的并發(fā)癥，術(shù)后出血分為術(shù)后早期出血和遲發(fā)性出血。大多為早期出血，常發(fā)生在術(shù)后2天以內(nèi)，與手術(shù)止血不徹底有關(guān)。遲發(fā)性出血少見，一般發(fā)生在術(shù)后3天以后，表現(xiàn)為新的少量出血，排便時排出血凝塊或大量出血，嚴(yán)重的可出現(xiàn)失血性休克[1]。本研究開展PPH手術(shù)346例，術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血8例，現(xiàn)將有關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 蘇州市吳中人民醫(yī)院2009年1月～2014年12月346例行PPH患者中，有8例（2.3%）出現(xiàn)遲發(fā)性出血，累計出血大于500 mL達(dá)到大出血狀態(tài)的3例（0.8%），小于500 mL的5例（1.43%），大出血患者均在12 h內(nèi)就治，其他均在24 h內(nèi)就治。8例患者一般資料見表1。

表1 8例PPH術(shù)后出血患者一般資料

1.2 治療 所有患者均行肛門鏡檢查，根據(jù)出血總量及出血情況決定治療措施。（1）手術(shù)縫扎止血3例：局部麻醉。取俯臥折刀位，擴(kuò)肛至3指，置入PPH器械組件肛鏡縫扎器（PSA 33），吸除積血及血凝塊，旋轉(zhuǎn)PSA 33探查，對活動性出血及明顯滲血處以3-0薇喬線8字縫扎止血，術(shù)后抗感染、止血藥物等治療。（2）壓迫治療4例：對于肛鏡下吻合口處有潰瘍，滲血不明顯的病例，做1個長約2～3 cm，直徑約1 cm的紗布卷裹以明膠海綿，在肛門鏡下填塞到吻合口處，再輔以早期少渣飲食，減少大便次數(shù)，注意休息，靜滴或口服止血藥、抗生素，后期以福松等潤腸通便治療，密切觀察出血情況。（3）保守治療1例：肛鏡下僅見血痂，未見出血灶，予以早期少渣飲食，減少排便次數(shù)，注意休息，靜滴或口服止血藥物、抗生素，后期福松潤腸通便治療，密切觀察大便出血情況。

2 結(jié)果

本組PPH術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率為2.3%（8/346）。其中3例行手術(shù)縫扎止血；1例行止血藥物保守治療；4例行壓迫治療，輔以止血藥物、抗感染及潤腸通便等治療。所有患者均治療成功。

3 討論

本組遲發(fā)性出血發(fā)生率為2.3%，與文獻(xiàn)報道相當(dāng)[2-3]。PPH術(shù)后遲發(fā)性出血原因較多，考慮可能的因素有：吻合口張力高；吻合針切割脫落后形成潰瘍、出血；PPH操作中有術(shù)中出血，縫扎多針才止血成功、縫扎范圍大、縫扎處張力高，組織可能缺血壞死，形成潰瘍出血；局部感染；硬結(jié)大便引起局部撕裂；劇烈運(yùn)動等[3-6]。本組1例老年患者，有高血壓病史20余年，有腦梗塞史，平素長期服用腸溶阿司匹林，術(shù)后1周自行恢復(fù)服用腸溶阿司匹林后出血。因此為減少PPH術(shù)后遲發(fā)性出血，手術(shù)中應(yīng)避免懸吊過緊，術(shù)中止血應(yīng)精確，盡量避免多針大范圍反復(fù)止血，術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防感染、潤腸通便、預(yù)防大便干硬、治療便秘、避免劇烈運(yùn)動等。長期服用抗凝藥物的建議術(shù)前1周至術(shù)后2周停藥。

遲發(fā)性出血的治療方法有：止血藥物保守治療，壓迫治療，內(nèi)鏡下電凝、止血夾夾閉、硬化劑注射，手術(shù)縫扎止血等[3，6-8]。對于肛門鏡下未見出血灶的可行保守治療，密切觀察大便出血情況。對于累計出血量少，肛鏡下見滲血緩慢或滲血不明顯的可行明膠海綿壓迫填塞止血，此操作在肛門鏡下進(jìn)行，方便快捷，之后輔以保守治療措施，密切觀察大便出血情況，若效果差或無效再施以手術(shù)止血。壓迫止血大多有效[7-8]。對于累計出血量多，有明顯滲血和活動性出血的建議手術(shù)縫扎止血或內(nèi)鏡下止血。為減少麻醉準(zhǔn)備時間，本組3例手術(shù)縫扎止血病例均采用局部麻醉，作者體會在括約肌間溝內(nèi)注入麻醉劑，肛門松弛效果很好，能減少麻醉準(zhǔn)備時間。采用PPH器械組件肛鏡縫扎器（PSA 33）輔助，能較好的暴露手術(shù)視野，操作空間也較好，使用普通肛門鏡縫扎止血很困難。

總之，PPH術(shù)后遲發(fā)性出血的治療可根據(jù)患者的不同情況、出血總量、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等選擇處理方法，達(dá)到快速止血的目的。

[1] 姜寧,段友良.痔上粘膜環(huán)形切除釘合術(shù)后出血的處理及預(yù)防[J].山東醫(yī)藥，2013,53（23）：93-94.

[2] 朱軍,丁建華,趙克，等.吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合手術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中華胃腸外科雜志，2012,15（12）：1252-1255.

[3] 張育葵.PPH術(shù)后大出血的原因分析和預(yù)防處理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013,15（1）：38.

[4] 陳根峰.PPH術(shù)后出血的原因和對策[J].嶺南現(xiàn)代外科，2014,14（3）：320-322.

[5] 廖鍵南，邱磊，謝沛標(biāo)，等.PPH治療內(nèi)痔發(fā)生術(shù)后大出血的危險因素分析及對策[J].結(jié)直腸肛門外科，2014,20（11）：26-29.

[6] 楊艾堂.痔PPH術(shù)后出血的原因分析及預(yù)防措施[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013（3）：689-690.

[7] 戎放，葉新能，徐欣.PPH治療重度痔術(shù)后吻合口出血18例的治療分析[J].浙江創(chuàng)傷外傷，2011,16（5）：632.

[8] 詹瑋，張汝一，甄運(yùn)寰，等.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)后出血的治療[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014,39（2）：276-277.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.034

江蘇 215128 蘇州市吳中人民醫(yī)院肛腸科 （周菊明 沈重周 趙琦）

周菊明 E-mail：zjm 507@163.com