吳 磊 羅志剛

輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的對比研究

吳 磊 羅志剛

目的 比較輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的療效。方法 選擇48例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡治療(輸尿管軟鏡組)，55例采用經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL組)，比較兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清石率，觀察不良反應(yīng)。結(jié)果 輸尿管軟鏡組術(shù)后4周總清石率為91.7%，PCNL組為92.8%，2組術(shù)式患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，輸尿管軟鏡組術(shù)中出血量和住院時間少于PCNL組(P＜0.05)，術(shù)后不良反應(yīng)明顯低于PCNL組(P＜0.05)。結(jié)論 輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石具有確切的療效。

輸尿管軟鏡；經(jīng)皮腎鏡鈥激光；復(fù)雜性上尿路結(jié)石

尿路結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，多發(fā)于男性，男女發(fā)病率之比約為4～5∶1。上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石發(fā)病率顯著高于下尿路（膀胱）結(jié)石[1-2]。復(fù)雜性上尿路結(jié)石的范疇[3]包括巨大腎鑄形或多發(fā)結(jié)石合并心肺疾患、膿腎、輸尿管結(jié)石、孤獨腎、UPJ狹窄、腎手術(shù)史、梗阻腎等疾患，同側(cè)或雙側(cè)輸尿管多發(fā)性結(jié)石并輸尿管扭曲、狹窄。本研究收集復(fù)雜性上尿路結(jié)石病例103例，采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療48例、PCNL治療55例，現(xiàn)將兩種術(shù)式的療效及并發(fā)癥對比如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2014年10月南華大學(xué)第二附屬醫(yī)院103例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者，其中男65例，女38例，年齡23～68歲。患者因腰背區(qū)疼痛、肉眼血尿而主動就診，部分患者并無明顯癥狀為體檢發(fā)現(xiàn)。經(jīng)超聲、腹平片（KUB）、CT確診為上尿路結(jié)石，結(jié)合臨床診斷為復(fù)雜性上尿路結(jié)石，排除肌酐值＞451 μm/L者,術(shù)前均無發(fā)熱及膿尿。將兩種術(shù)式的優(yōu)劣勢向患者詳細(xì)介紹，供其自行選擇。輸尿管軟鏡組48例，男31例，女17例，年齡24～68歲，平均年齡(44.5±1.2)歲，結(jié)石大小13～32 mm，平均18 mm。經(jīng)皮腎鏡鈥激光組55例，男34例，女21例，年齡23～65歲，平均年齡(45.2±1.1)歲，結(jié)石大小15～35 mm，平均20 mm。2組患者在性別組成、年齡構(gòu)造和結(jié)石大小等方面均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前常規(guī)進行腎功能、靜脈腎盂造影(IVP)、腎臟CT檢查。

1.2 手術(shù)方法 輸尿管軟鏡組采用輸尿管軟鏡治療，患者取截石位，在擴張的輸尿管內(nèi)留置鎳鈦超滑導(dǎo)絲，輸尿管軟鏡外鞘順導(dǎo)絲置入，再置入輸尿管軟鏡，保持輸尿管整個管腔暴露在視野中進鏡至結(jié)石下，用鈥激光光纖進行碎石。術(shù)后留置雙J管，術(shù)后2～4周拔除。PCNL組采用PCNL治療，患者取俯臥位，腎穿刺在B超定位下進行，建立經(jīng)皮腎取石通道，鈥激光光纖順通道置入，啟動鈥激光碎石系統(tǒng)。術(shù)后留置雙J管及腎造瘺管，其中腎造瘺管術(shù)后3 d拔除，雙J管2～4周拔除。

1.3 觀察項目 腎功能術(shù)后2 d復(fù)查，KUB或CT術(shù)后4周復(fù)查，清石成功[4]為無明顯結(jié)石殘留或殘石直徑≤3 mm且無臨床癥狀。對兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后4周清石率分布進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 輸尿管軟鏡組術(shù)后平均住院時間為(3±2)d，PCNL組術(shù)后住院時間為(7±3)d。輸尿管鏡組術(shù)后4周總清石率為91.7%（44/48）,PCNL組為92.8%（51/55）。兩種術(shù)式患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，輸尿管軟鏡組術(shù)中出血量和住院時間明顯少于PCNL組。見表1。

表1 2組清石率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較（s）

表1 2組清石率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較（s）

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2.2 不良反應(yīng) 輸尿管軟鏡組出現(xiàn)高熱1例，PCNL組術(shù)后高熱3例，經(jīng)抗炎對癥治療好轉(zhuǎn)出院，2組手術(shù)過程均順利，術(shù)后無明顯并發(fā)癥。術(shù)后4周2組術(shù)式患者結(jié)石殘留者均為4例。術(shù)后復(fù)查腎功能均無明顯異常，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

上尿路結(jié)石在臨床上多采用體外沖擊波碎石（ESWL）[5]和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）[6-7]，療效確切，但其發(fā)癥也日益凸顯，如損害腎功能、損傷輸尿管及出血、尿源性嚴(yán)重感染等。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)具有創(chuàng)口小，出血少、療效確切等獨特優(yōu)點，挑戰(zhàn)傳統(tǒng)治療方法，隨著輸尿管軟鏡制造技術(shù)的提高和先進器械的推出及激光在臨床上的應(yīng)用日趨廣泛，臨床醫(yī)生操作手法的漸趨成熟，輸尿管軟鏡技術(shù)安全有效性不斷被認(rèn)可，已成為治療上尿路結(jié)石的重要手段之一，尤其適用于復(fù)雜性上尿路結(jié)石。

輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石，具有良好的碎石效果和較高的清石率，尤其具備微創(chuàng)、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點[8-10],本研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡組術(shù)中出血量明顯少于PCNL組，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短（P＜0.05）。

盡管ESWL治療多數(shù)上尿路結(jié)石療效確切，但碎石效果明顯受到結(jié)石的組成成分和部位等因素的影響，ESWL對體質(zhì)量嚴(yán)重超標(biāo)者和梗阻嵌頓性腎結(jié)石的患者很難達到滿意的治療效果，還容易使鹿角形結(jié)石形成石街。此外，ESWL容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如腎損傷、腎被膜下血腫、腎萎縮等，且ESW治療周期長，每次治療間隔必須大于1周，總治療次數(shù)≤3次。PCNL治療腎結(jié)石雖然具有確切的療效，但損傷大，易出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血、漏尿、腎周膿腫和術(shù)后腎皮質(zhì)瘢痕形成等[11]。輸尿管軟鏡兼?zhèn)鋭?chuàng)傷小、療效確切和并發(fā)癥少等優(yōu)點，日漸為患者所接受。輸尿管軟鏡良好的彎曲性能，使其可進入腎盂和各個腎盞，觀察結(jié)石情況及開展碎石，可一并切開和切除有UPJ狹窄或合并息肉，對于腎盞憩室結(jié)石也有確切療效。優(yōu)先考慮輸尿管軟鏡碎石的情況有：不適合使用ESWL和PCNL碎石治療的結(jié)石患者或同時合并輸尿管結(jié)石者、肥胖和解剖異常者、出血體質(zhì)者、ESWL無法擊碎或碎石失敗的結(jié)石、腎下盞結(jié)石且結(jié)石≤2 cm、腎內(nèi)解剖復(fù)雜者等。有文獻報道，對于較難處理的腎下盞結(jié)石，可先建立軟鏡工作通道，使用取石鉗等輔助設(shè)備，將結(jié)石置于適宜位置，從而提高碎石成功率[12]。

輸尿管軟鏡下鈥激光治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石療效確切，兼顧ESWL和PCNL術(shù)式之長，隨著高性能電子輸尿管鏡在臨床上的應(yīng)用，復(fù)雜性上尿路結(jié)石治療的成功率大大提高，能更及時、有效地解除病患痛苦，造福患者。

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Objective To comparative the effect of fl exible ureteroscope and percutaneous nephrolithotomy by holmium laser for complicated upper urinary calculi. Methods Patients were diagnosed as complicated upper urinary calculi, 48 cases of URL group were performed ureteroscopic lithotripsy and 55 cases of PCNL group were performed percutaneous nephrolithotomy. Comparative the operation time, peri-operative bleeding and stone-free rate of the two operating methods, observe the adverse reactions. Results The stone-free rate in four weeks of URL group was 91.7%, the PCNL group was 92.8%. There was no signif i cantly difference in operative time between two groups,the peri-operative bleeding and postoperative stay of URL group were more less than PCNL group(P<0.05), adverse reactions were obviously lower in URL group than that of PCNL group(P<0.05). Conclusion Flexible ureteroscope was recommended as an effective treatment for complicated upper urinary calculi.

Flexible ureteroscope; Percutaneous nephrolithotomy by holmium laser; Omplicated upper urinary calculi

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.007

衡陽市科技局立項課題（應(yīng)用基礎(chǔ)研究） （2014 KJ 51）

湖南 421001 南華大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科 （吳磊 羅志剛）