鄭士玉 孫 鳳 張 琦 馬鴻雁

PCI術(shù)后冠心病二級(jí)預(yù)防在社區(qū)醫(yī)院與三甲醫(yī)院隨訪效果對(duì)比研究

鄭士玉 孫 鳳 張 琦 馬鴻雁

目的 對(duì)經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，以規(guī)范PCI術(shù)后冠心病二級(jí)預(yù)防。方法 隨訪行PCI治療患者360例，根據(jù)患者術(shù)后自愿選取隨訪定點(diǎn)醫(yī)院的原則，分為2組，第1組160例PCI術(shù)后定期在社區(qū)醫(yī)院隨訪，第2組200例PCI術(shù)后定期在本院心內(nèi)科隨訪中心復(fù)查。隨訪指標(biāo)包括冠心病危險(xiǎn)因素控制、冠心病二級(jí)預(yù)防用藥及MACE事件。結(jié)果 2組患者術(shù)后1年體重指數(shù)（BMI指數(shù)）、收縮壓、空腹血糖、血脂水平與術(shù)前比較有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；焦慮抑郁評(píng)分低于PCI住院期間（P＜0.05）。三甲醫(yī)院隨訪組低密度脂蛋白膽固醇（LDL）控制水平優(yōu)于社區(qū)隨訪組（P＜0.05）。術(shù)后1年社區(qū)隨訪組焦慮抑郁評(píng)分下降幅度高于三甲醫(yī)院隨訪組（P＜0.05）。冠心病二級(jí)預(yù)防服藥：抗血小板制劑、β受體阻滯劑的應(yīng)用2組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，他汀類及ACEI或ARB在社區(qū)隨訪組服用比例低于三甲醫(yī)院隨訪組（P＜0.05）。2組MACE事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 PCI術(shù)后規(guī)范的冠心病二級(jí)預(yù)防能有效控制冠心病危險(xiǎn)因素，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

PCI；冠心?。欢?jí)預(yù)防；社區(qū)醫(yī)院隨訪；三甲醫(yī)院隨訪

PCI; Coronary heart disease; Secondary prevention; Follow-up visit

中國近10年來冠心病的發(fā)病率及死亡率逐年遞增，PCI成為治療冠心病的重要手段，但PCI并不能阻止動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，術(shù)后規(guī)范的二級(jí)預(yù)防能顯著減緩冠心病PCI術(shù)后動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，改善預(yù)后[1]。PCI術(shù)后大部分患者于社區(qū)醫(yī)院定期復(fù)查，本研究旨在對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，觀察其在社區(qū)醫(yī)院及三甲醫(yī)院冠心病二級(jí)預(yù)防效果對(duì)比，以規(guī)范PCI術(shù)后冠心病二級(jí)預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年4月在北華大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院，經(jīng)冠脈造影檢查，明確診斷為“冠心病”，并行PCI治療的患者360例，根據(jù)患者術(shù)后自愿選取隨訪定點(diǎn)醫(yī)院的原則，分為2組。第1組160例PCI術(shù)后定期在社區(qū)醫(yī)院隨訪，包括男104例，女56例，平均年齡（62±6）歲。第2組200例PCI術(shù)后定期在本院心內(nèi)科隨訪中心復(fù)查，包括男130例，女

70例，平均年齡（64±7）歲。2組患者的年齡，性別等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者對(duì)于冠心病二級(jí)預(yù)防治療中的藥物（包括他汀類降脂藥，各類降壓藥，降糖藥物，ACEI或ARB，抗血小板制劑，β受體阻滯劑）有過敏或不能耐受情況。（2）患者合并嚴(yán)重其他臟器疾病。（3）患者有嚴(yán)重心功能不全（III-IV級(jí)），優(yōu)化藥物治療無法改善。（4）有擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病、嚴(yán)重瓣膜功能不全。（5）嚴(yán)重緩慢性心律失常，未進(jìn)行起搏器治療。（6）意識(shí)障礙、理解障礙等。

1.2 方法 由納入研究的2組患者的主治醫(yī)師記錄患者

PCI住院期間BMI指數(shù)、吸煙史、血壓、血糖、血脂數(shù)值、漢密頓焦慮抑郁量表評(píng)分測定結(jié)果，登記于本院心內(nèi)科隨訪中心文件中。納入研究的2組患者均在出院時(shí)由主治醫(yī)師進(jìn)行出院指導(dǎo)。PCI術(shù)后1年，由本院隨訪中心通過電話溝通方式，約請(qǐng)2組患者來本院隨訪中心進(jìn)行復(fù)查，與住院期間同種方式記錄上述監(jiān)測指標(biāo)，同種檢測方法、同種試劑盒化驗(yàn)血糖，血脂等，并將結(jié)果登記于隨訪中心文件中。通過問卷調(diào)查方式記錄術(shù)后1年2組患者冠心病二級(jí)預(yù)防用藥情況。記錄術(shù)后1年MACE事件，包括心源性猝死，靶血管重建，急性心肌梗死，心力衰竭。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1年二級(jí)預(yù)防效果比較 2組患者術(shù)后1年 BMI指數(shù)、血壓、血糖、血脂水平均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），吸煙比例明顯下降（P＜0.05），焦慮抑郁評(píng)分低于PCI住院期間（P＜0.05）。見表1、表2。2組之間比較，三甲醫(yī)院低密度脂蛋白膽固醇控制水平優(yōu)于社區(qū)醫(yī)院隨訪組，并已達(dá)標(biāo)（低于1.8 mmol/ L）[2]。術(shù)后1年2組患者焦慮、抑郁評(píng)分均較PCI住院期間下降，而社區(qū)醫(yī)院隨訪組焦慮抑郁評(píng)分下降幅度高于三甲醫(yī)院隨訪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 社區(qū)醫(yī)院隨訪組術(shù)前與術(shù)后1年冠心病二級(jí)預(yù)防效果比較（n=160）

表2 三甲醫(yī)院隨訪組術(shù)前與術(shù)后1年冠心病二級(jí)預(yù)防效果比較（n=200）

表3 社區(qū)醫(yī)院隨訪組與三甲醫(yī)院隨訪組術(shù)后1年二級(jí)預(yù)防效果比較

2.2 冠心病二級(jí)預(yù)防服藥情況 抗血小板制劑、β受體阻滯劑的應(yīng)用在2組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而他汀類及ACEI或ARB在社區(qū)醫(yī)院隨訪組服用比例要明顯低于三甲醫(yī)院隨訪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 社區(qū)醫(yī)院隨訪組與三甲醫(yī)院隨訪組術(shù)后1年用藥情況比較(n)

2.3 術(shù)后1年用藥情況比較 社區(qū)隨訪組術(shù)后1年MACE事件為8例，三甲醫(yī)院隨訪組為9例。術(shù)后1年2組MACE事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.045，P＞0.05）。

3 討論

3.1 2004年的INTERHEART研究指出全世界各個(gè)地區(qū)不同年齡和性別人群罹患AMI風(fēng)險(xiǎn)大多由血脂異常、吸煙、高血壓、糖尿病、腹型肥胖、心理社會(huì)壓力等9種因素所致[3]，有研究報(bào)道PCI術(shù)后如果不能有效地控制危險(xiǎn)因素，延緩冠脈粥樣硬化進(jìn)程，患者術(shù)后再次發(fā)病和死亡明顯上升[4]。亦有研究顯示過早中斷雙聯(lián)抗血小板治療增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生支架內(nèi)血栓，死亡率可高達(dá)80%[5]。我國目前冠心病二級(jí)預(yù)防用藥狀況非常不理想，PURE研究指出，通過有效二級(jí)預(yù)防，綜合控制多種危險(xiǎn)因素，能促使易損斑塊穩(wěn)定，顯著降低再次心梗和猝死發(fā)生，提高冠心病患者總體生存率，減少血運(yùn)重建[6]。

3.2 本研究結(jié)果提示，社區(qū)隨訪組與三甲醫(yī)院隨訪組在控制血壓、血糖、血脂、體質(zhì)量、戒煙指導(dǎo)方面均有明顯成效，較PCI住院期間均有改善（P＜0.05）。其中三甲醫(yī)院隨訪組對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇控制的更為有效，已達(dá)到《2011年ESC/EAS血脂異常管理指南精粹》[2]中對(duì)于低密度脂蛋白控制水平的要求。可能與三甲醫(yī)院隨訪組他汀類藥物服用率更高有關(guān)。

3.3 有研究表明，發(fā)生心梗事件前無抑郁癥狀或癥狀較輕患者，恢復(fù)工作能力速度較快[7]。2組患者焦慮抑郁量表測定結(jié)果提示焦慮、抑郁評(píng)分值均較PCI住院期間有明顯下降，分析與患者住院期間心理應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，同時(shí)出院后患者存在自身心理調(diào)適及醫(yī)師正確心理健康教育。社區(qū)醫(yī)院隨訪組焦慮抑郁評(píng)分下降幅度高于三甲醫(yī)院隨訪組（P＜0.05），分析有兩方面因素：（1）患者術(shù)后1年定期復(fù)診于三甲醫(yī)院，看到更多疾病，痛苦或者因病死亡的概率高于社區(qū)醫(yī)院隨訪組；（2）社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生可能有更多機(jī)會(huì)和時(shí)間與患者進(jìn)行良性溝通，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)患者正確心理健康意識(shí)的樹立產(chǎn)生潛移默化的影響。

3.4 他汀類藥物及ACEI或ARB在社區(qū)醫(yī)院隨訪組服用比例要明顯低于三甲醫(yī)院隨訪組（P＜0.05）。分析有兩方面因素：（1）患者擔(dān)心他汀類藥物不良反應(yīng)，在血脂不高的情況下，即自行停藥，或把ACEI或ARB類藥物單純定義為“降壓藥物”，在血壓不高情況下，即停用；（2）社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師可能對(duì)PCI術(shù)后血脂達(dá)標(biāo)數(shù)值概念模糊。

綜上PCI術(shù)后規(guī)范的冠心病二級(jí)預(yù)防能有效控制冠心病危險(xiǎn)因素，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，通過本研究結(jié)果，建議社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)于冠心病二級(jí)預(yù)防知識(shí)學(xué)習(xí)需更加細(xì)化，有研究提示院內(nèi)康復(fù)期的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的患者教育時(shí)期[8]，三甲醫(yī)院醫(yī)師對(duì)于PCI術(shù)后患者應(yīng)把握住院康復(fù)期內(nèi)的最佳心理健康教育時(shí)機(jī)，同時(shí)在隨訪患者時(shí)應(yīng)在心理健康教育方面投入更多時(shí)間和精力。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.002

冠心病醫(yī)療質(zhì)量改善和研究（China PEACE I)（2013 BAI 09 B 00）（基金部分支持）

吉林 132011 北華大學(xué)附屬醫(yī)院 （鄭士玉 孫鳳 張琦 馬鴻雁）

孫鳳 E-mail:kisery@yeah.net

[Abstract] Objective To compare the effect of secondary prevention in community hospital and secondary prevention in third-grade class-A hospital of coronary heart disease (CHD) with 15-month outcome in patients undergoing PCI, for standard the secondary prevention of CHD. Methods A total of 360 patients undergoing PCI were investigated, devided into community hospital follow-up group third-grade class-A hospital follow-up group, after 1 year of PCI, follow- up the risk factors of CHD, compliance to secondary prevention for CHD, and MACE. Results Compare to hospitalization, there are significant difference in the BMI, SBP, fasting plasma glucose, blood lipids, and the ratio of smoke in the two groups （P＜0.05）, there are significant difference in depression scores and anxiety scores. The descender of depression scores and anxiety scores were higher compare the community hospital follow-up group with third-grade class-A hospital follow-up group (P＜0.05）. The prescription of rates of antiplatelet therapy and β-blocker were similar in the two groups. The prescription of rates of statins, angiotension conventing enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin receptor blocker ARB in the community hospital follow-up group were lower than the third- grade class-A hospital follow-up group （P＜0.05）. The MACE were similar in the two groups after 1 year of PCI. Conclusion The standardized secondary prevention of CHD after PCI can control the risk factors for CHD effectively.