馬偉華

南京醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，江蘇 南京 210000

聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)治療復(fù)發(fā)性上瞼下垂的比較分析

馬偉華

南京醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，江蘇 南京 210000

目的 對(duì)聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)治療提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)性上瞼下垂的臨床效果進(jìn)行比較和分析。方法選取我院2014年7月1日-至2015年12月31日收治的26例提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)性上瞼下垂患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組患者接受聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)的治療，對(duì)照組患者接受額肌瓣懸吊術(shù)的治療，比較患者術(shù)后瞼裂高度，上瞼緣遮蓋上方角膜量、閉眼后角膜暴露程度。結(jié)果 觀察組患者矯正有效率為93.75%，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者（分別為68.75%、25.00%），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)對(duì)于復(fù)發(fā)性上瞼下垂，療效顯著，更接近生理狀態(tài)，患者術(shù)后可閉眼，暴露性角膜炎發(fā)生率低，對(duì)于復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂可作為首選方案推廣使用。

聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)；額肌瓣懸吊術(shù)；復(fù)發(fā)性上瞼下垂；臨床效果

先天性上瞼下垂為臨床較為常見的一種眼部疾病[1]，患者常以雙側(cè)或單側(cè)的上眼瞼完全或部分不能抬起為主要臨床表現(xiàn)[2]。提上瞼肌縮短術(shù)是治療先天性上瞼下垂常用的手術(shù)方式，對(duì)于嚴(yán)重的上瞼下垂患者，術(shù)后復(fù)發(fā)也是較為常見的并發(fā)癥。對(duì)于此類復(fù)發(fā)性的上瞼下垂，選擇何種手術(shù)方式再次矯正是一個(gè)需要慎重考慮的問題?；诖?，本研究以我院2014年7月1日-至2015年12月31日收治的26例提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)性上瞼下垂患者為對(duì)象，分析探討了聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)治療提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)性上瞼下垂的臨床效果?，F(xiàn)將成果報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料

以我院2014年7月1日-2015年12月31日收治的26例提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)性上瞼下垂患者為本次研究對(duì)象，所有患者均曾于我院行提上瞼肌縮短術(shù)，動(dòng)眼神經(jīng)功能正常，上瞼緣下落到瞳孔中央水平線,下垂量約為4mm或4mm以上的重度上瞼下垂。參與本次研究并簽署知情同意書；排除上瞼重癥肌無(wú)力、下頜瞬目綜合征以及患有其他嚴(yán)重的可影響本次手術(shù)結(jié)果疾病的患者，本次研究獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)同意。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者平均分為觀察組和對(duì)照組，觀察組13例（16眼），對(duì)照組13例（16眼）。其中年齡最小者為8歲,年齡最大者為46歲,6例為雙側(cè),其余20例為單側(cè)。男性15例,女性11例。其中10歲以下2例，10-20歲7例,21-30歲10例,30 -40歲6例,40歲以上1例。

1.2 方 法

觀察組患者接受聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)的治療[3]，詳細(xì)觀察上瞼下垂情況，畫出手術(shù)標(biāo)記線；取仰臥位，2%利多卡因與0.75%布比卡因1:1混合（含1:100000腎上腺素）局麻或全麻；麻醉成功后，按照事先畫好的標(biāo)記線切開皮膚，向上分離1-2mm，確保皮膚與眼輪匝肌之間的瘢痕粘連充分松解；向下分離，確保松解瞼板前組織間的粘連充分松解；上推提上瞼肌腱膜，向上分離并暴露出米勒氏肌、提上瞼肌腱膜復(fù)合體3mm左右；剪開米勒氏肌及腱膜，保留結(jié)膜完整；沿著結(jié)膜與米勒氏肌之間向上分離,超過穹窿部5mm左右，充分暴露聯(lián)合筋膜鞘（CFS）；用5/0絲線做三對(duì)褥式縫線，將聯(lián)合筋膜鞘固定于瞼板中上1/3處，調(diào)整縫合高度及瞼緣弧度，使患眼上瞼緣位于角膜上緣下0.5mm，5/0絲線帶提上瞼肌腱膜，間斷縫合皮膚切口，再使用7/0尼龍線連續(xù)縫合上瞼皮膚切口。對(duì)照組患者接受額肌瓣懸吊術(shù)的治療，詳細(xì)觀察患者上瞼下垂程度，依據(jù)觀察結(jié)果預(yù)先畫出標(biāo)記線；取仰臥位，2%利多卡因與0.75%布比卡因1:1混合（含1:100000腎上腺素）局麻，若患者不能配合局麻手術(shù)治療則全麻；沿著事先畫好的標(biāo)記線做切口；向上分離1-2mm，確保皮膚與眼輪匝肌之間的瘢痕粘連充分松解；向下分離，確保松解瞼板前組織間的粘連充分松解；分離并切除瞼板前部分眼輪匝肌，充分暴露瞼板，在眶隔前輪匝肌下潛行向上分離至眉弓下緣時(shí)，穿過肌層至皮下，緊貼皮下向上分離至眉弓上10mm，將額肌腱膜向下牽引到瞼板上緣，用5/0絲線做三對(duì)褥式縫線，將額肌固定于瞼板中上1/3處，調(diào)整縫合高度及瞼緣弧度，使患眼上瞼緣位于角膜上緣下0.5mm，5/0絲線帶提上瞼肌腱膜，間斷縫合皮膚切口，再使用7/0尼龍線連續(xù)縫合上瞼皮膚切口。

觀察組與對(duì)照組所有患者術(shù)后繃帶加壓冰敷48小時(shí)，紅霉素眼膏涂眼，0.3%玻璃酸鈉眼液（愛麗）點(diǎn)眼3次/日，術(shù)后1周拆線。術(shù)后隨訪3個(gè)月至1年。

1.3 觀察指標(biāo)

以Souhter[4]提出的上瞼下垂矯正標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，觀察患者術(shù)后瞼裂高度、上瞼緣遮蓋上方角膜量以及閉眼后角膜暴露程度，將患者的治療效果分為矯正良好（眼瞼可正常開閉，瞼裂高度正常，瞼緣弧度對(duì)稱自然，上瞼緣遮蓋上方角膜量在1-2mm之間，無(wú)暴露性角膜炎）、矯正尚可（眼瞼基本可正常開閉，瞼裂高度基本正常，瞼緣弧度對(duì)稱自然，上瞼緣遮蓋上方角膜量在2mm至瞳孔上緣之間，無(wú)暴露性角膜炎）、矯正不足（上瞼緣將瞳孔上緣遮蓋）、未矯正（患者各項(xiàng)癥狀未見改善）、過度矯正（上瞼緣位于角膜上緣之上），矯正有效率=（矯正良好例數(shù)+矯正尚可例數(shù)）/總例數(shù)x100%；觀察兩組患者暴露性角膜炎、眼瞼閉合不全、眉區(qū)血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS20.0軟件對(duì)收集到并經(jīng)整理后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，并用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果比較

13例（16眼）觀察組患者中共15眼矯正有效，總有效率為93.75%；13例（16眼）對(duì)照組患者中共11眼矯正有效，總有效率為68.75%。觀察組患者矯正有效性顯著高于對(duì)照組患者， 組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療效果比較表[n(%)]

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較表[n(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后對(duì)照組，暴露性角膜炎1例，給予藥物及繃帶鏡治療后緩解。眉間血腫1例，給予局部加壓冰敷，適量改善微循環(huán)藥物治療后，血腫消失。術(shù)后眼瞼閉合不全：觀察組1眼，對(duì)照組2眼，隨訪3個(gè)月至9個(gè)月，癥狀逐漸減輕。

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，顯著低于對(duì)照組患者的25.00%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見表2。

3 討 論

提上瞼肌縮短術(shù)治療后患者可獲得較顯著的短期療效，但遠(yuǎn)期療效欠矯明顯，同時(shí)患者易復(fù)發(fā)，需行2次手術(shù)矯正。臨床多使用額肌瓣懸吊術(shù)對(duì)提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)性上瞼下垂患者進(jìn)行治療，但額肌手術(shù)可改變患者上瞼運(yùn)動(dòng)方向，導(dǎo)致重瞼弧度僵硬，瞼裂閉合不全，不符合患者對(duì)于美觀的追求。人體解剖學(xué)證實(shí)，聯(lián)合筋膜鞘位于提上瞼肌、上直肌之間的肌外鞘，為有彈力的筋膜組織，其蘊(yùn)含的彈性纖維含量和提上瞼肌十分相似，相關(guān)研究認(rèn)為[5]，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)性上瞼下垂療效顯著。其優(yōu)勢(shì)在于：睜眼時(shí)上瞼運(yùn)動(dòng)的方向沒有改變，且仍受動(dòng)眼神經(jīng)支配，協(xié)同性好；手術(shù)分離創(chuàng)面小，眶上神經(jīng)、血管及眉部毛囊損傷可能明顯降低，術(shù)后上瞼遲滯，眉毛脫落、瞼裂閉合不全的發(fā)生率大幅減少；無(wú)明顯抬頭紋，重瞼深淺適當(dāng)，術(shù)后美容效果滿意；其相鄰的組織關(guān)系保持較好，一旦復(fù)發(fā)易重復(fù)操作。本術(shù)式不足之處：手術(shù)分離位置較深，解剖層次難以掌握，手術(shù)操作有一定難度；因聯(lián)合筋膜鞘與上直肌間的解剖關(guān)系近，有復(fù)視發(fā)生可能。

本次研究中，接受聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療的觀察組患者，矯正有效率為93.75%，高于對(duì)照組患者的68.75%，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，低于對(duì)照組患者的25.00%，以上指標(biāo)組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果表明，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)可有效提高患者治療有效性，降低不良反應(yīng)發(fā)生幾率，符合患者對(duì)于美觀的追求，與相關(guān)研究結(jié)果一致。

綜上所述，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)性上瞼下垂療效顯著、安全可靠，更接近生理狀態(tài)，患者術(shù)后可閉眼，暴露性角膜炎發(fā)生率低，對(duì)于復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂可作為首選方案進(jìn)一步推廣使用。

[1]王振軍,謝立寧.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)中重度上瞼下垂[J].中國(guó)醫(yī)療美容,2016,6(3):21-24.

[2] 曹余亮,王志強(qiáng),黃冶飛,等.額肌SMAS瓣懸吊術(shù)治療復(fù)發(fā)性上瞼下垂28例分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2013,31(5):609-612.

[3]馬鳳娟,孫英.復(fù)發(fā)性先天性上瞼下垂的手術(shù)療效分析[J].臨床眼科雜志,2013,21(5):468-469.

[4]姜冬,徐乃江,丁彥利,等.復(fù)發(fā)性先天性上瞼下垂的發(fā)病原因和療效分析[J].國(guó)際眼科雜志,2011,11(6):1064-1065.

[5]王慧,王峰,張五岳,等.提上瞼肌超常量縮短治療復(fù)發(fā)性上瞼下垂30例[J].眼科新進(jìn)展,2007,27(5):326-326.

馬偉華（1978-），女，漢族，河南禹州人， 本科，副主任醫(yī)師。