孔祥峰，呂長勝（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 整形外科醫(yī)院六科，北京 100144）

微晶瓷注射隆鼻術(shù)研究進(jìn)展及并發(fā)癥防治

孔祥峰，呂長勝
（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 整形外科醫(yī)院六科，北京 100144）

人類鼻部的外形在面部組織器官的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系中至關(guān)重要，密切地關(guān)系著面部容貌的外在美感。隆鼻術(shù)是傳統(tǒng)美容整形手術(shù)之一，通過使用美容填充材料對鼻部的外形進(jìn)行改造，使鼻部呈現(xiàn)外觀的美感，從而達(dá)到面部結(jié)構(gòu)的美與和諧。隨著微創(chuàng)整形理念的不斷推廣和微創(chuàng)整形技術(shù)、微創(chuàng)整形材料的不斷發(fā)展，采用微晶瓷進(jìn)行鼻部注射填充已逐漸成為鼻部注射填充整形的常規(guī)方法。故筆者整理總結(jié)了近年來有關(guān)微晶瓷注射隆鼻術(shù)的研究進(jìn)展及相關(guān)并發(fā)癥防治的文獻(xiàn)報(bào)道并進(jìn)行綜述，以期作為相關(guān)臨床工作的參考。

微晶瓷；隆鼻術(shù)；并發(fā)癥

隆鼻術(shù)是整形美容外科手術(shù)中歷史較悠久的手術(shù)之一，主要通過使用美容填充材料對鼻部的外形進(jìn)行改造，使鼻部呈現(xiàn)外觀的美感，從而達(dá)到面部結(jié)構(gòu)的美與和諧。亞洲人與高加索人的鼻部外形相對比，所具有的特點(diǎn)是鼻部低平 ，皮膚較厚，鼻尖圓鈍[1]，而對于我國非少數(shù)民族漢族人而言，其鼻寬大于白種人，鼻深小于白種人，鼻深寬指數(shù)小于白種人，鼻底三角形頂角大于白種人[2]。這些差異都影響了面部的協(xié)調(diào)和美感。隨著時(shí)代發(fā)展，為了追求面部五官的美與和諧，近年來越來越多的求美者接受了隆鼻手術(shù)。有報(bào)道稱目前隆鼻手術(shù)量僅次于重瞼術(shù)，隆鼻術(shù)也有第二大美容術(shù)之稱[3]。同時(shí)，隨著注射美容的不斷發(fā)展、革新和普及[4-5]，選擇注射法隆鼻的求美者也越來越多。微晶瓷，即“羥基磷灰石鈣”，它由30%的羥基磷灰石鈣（CaHA）及 70%的羧甲基纖維素鈉凝膠構(gòu)成[6]。Ca2+與 PO3-離子為人體內(nèi)天然成分，且凝膠也可被人體吸收，故其具有較好的生物兼容性與安全性[7]。目前微晶瓷在整形美容外科有廣泛的應(yīng)用，如作為填充劑對由組織間比例不協(xié)調(diào)所導(dǎo)致的美感缺失進(jìn)行修補(bǔ)[8-9]、或?qū)λダ系钠つw進(jìn)行局部注射達(dá)到皮膚年輕化的目的[10-14]、或?qū)︼B骨等骨組織小缺損造成的畸形進(jìn)行修復(fù)[15]等等。鑒于微晶瓷良好的生物相容性及穩(wěn)定性，使用微晶瓷在鼻部進(jìn)行注射法隆鼻是臨床中一種較好的選擇[16]。

1 微晶瓷

2006年微晶瓷（Radiesse）通過美國FDA認(rèn)證，首次被批準(zhǔn)作為注射美容填充劑應(yīng)用于“面部皺紋”以及“HIV相關(guān)的面部萎縮”的治療。隨后于2009年，微晶瓷再次得到進(jìn)一步的認(rèn)證和批準(zhǔn)，由此開始大范圍應(yīng)用于越來越多的整形美容治療[17]。

在骨科等其他學(xué)科臨床工作中，早已將羥基磷灰石作為生物陶瓷人體植入物進(jìn)行骨骼等組織修復(fù)作為修復(fù)診療的一種可靠方案，如將其應(yīng)用于修復(fù)骨髓炎、骨腫瘤 、骨囊腫等疾病所導(dǎo)致的骨缺損[18]。因其應(yīng)用方向不同，故應(yīng)用于其他學(xué)科的羥基磷灰石在組分比例和穩(wěn)定性上與應(yīng)用于美容填充的微晶瓷略有差異。

應(yīng)用于美容注射的微晶瓷是一種合成的半固體注射美容填充劑，由30%的CaHA及70%的載體凝膠構(gòu)成，其本質(zhì)是羥基磷灰石鈣。因其中所含組分可參與體內(nèi)物質(zhì)循壞代謝，并且不易產(chǎn)生嚴(yán)重的免疫反應(yīng)，故與其他合成類注射美容填充物相比具有良好的生物相容性，理論上可作為長效、非永久性注射美容填充劑進(jìn)行面頰部、鼻部、頦部、額顳部、手部等全身多部位的注射填充。

在微觀層面，微晶瓷產(chǎn)品中的羥基磷灰石鈣微粒在由羥甲基纖維素鈉、水、甘油等組分構(gòu)成的載體凝膠中懸浮，每一個(gè)CaHA微粒的大小在25-45um之間，通過使用注射器對靶向美容部位進(jìn)行注射，這些小微粒可以被填充于正確的組織層次內(nèi)達(dá)到美容效果。注射填充后，經(jīng)過一段時(shí)間的吸收和代謝，起初作為載體的羥甲基纖維素鈉凝膠被分解掉，取而代之的是包裹著CaHA微粒的新生軟組織。與脂肪注射填充后發(fā)生液化吸收而產(chǎn)生體積虧損不同，微晶瓷的注射填充量應(yīng)與實(shí)際需要量相同，其比例應(yīng)為1:1，這也是微晶瓷與其他類注射填充劑有所區(qū)別的特點(diǎn)之一[17]。

總結(jié)微晶瓷的特點(diǎn)，其作為注射美容填充劑的主要優(yōu)越性體現(xiàn)在：1.良好的生物相容性。2.較長的美容效果維持時(shí)間。3.較高的安全性[19]。但是盡管微晶瓷注射美容優(yōu)點(diǎn)較多，由于局部解剖特點(diǎn)、微生物、注射技巧等因素的作用，仍存在并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

2 鼻部解剖與注射技巧

解剖結(jié)構(gòu)是注射美容填充術(shù)的關(guān)鍵，掌握了鼻部的解剖結(jié)構(gòu)方能在盡可能規(guī)避血管栓塞、出血、皮下結(jié)節(jié)等并發(fā)癥的同時(shí)，獲得良好美容效果。微晶瓷作為注射隆鼻術(shù)的美容填充材料，與玻尿酸注射填充相比，除應(yīng)盡可能避免因距離表皮過近而產(chǎn)生可見硬結(jié)外，在血管栓塞、表皮壞死、瘀斑淤血、注射過量、鼻梁露白、丁達(dá)爾現(xiàn)象等并發(fā)癥防治方面目前并無文獻(xiàn)指出兩者在操作過程中有何明顯區(qū)別。但仍需更多研究予以進(jìn)一步明確。

孔曉等[20]學(xué)者提出，皮膚與骨，軟骨之間分為四個(gè)層：淺表脂肪層、纖維肌肉層、深脂肪層、骨膜或軟骨膜。鼻背部軟組織在鼻尖上點(diǎn)及鼻根部最厚，鼻骨點(diǎn)處最薄。鼻骨點(diǎn)以上部分皮膚薄且活動度大。鼻尖及鼻翼以外的軟骨區(qū)皮膚及皮下組織厚，不易推動。鼻尖和鼻翼所在部分軟組織較厚，位置固定很難推動。陳兵等[21]學(xué)者提出，傳統(tǒng)隆鼻假體理想的植入層次是鼻背筋膜下疏松組織層與骨膜之間，而在鼻根部可少許植入在額骨鼻突的骨膜下。

如前文所述，因微晶瓷在注射填充后其體積變化很小，所以在鼻部進(jìn)行微晶瓷注射填充時(shí)，注射填充量應(yīng)與實(shí)際需要量保持1:1的比例。且不應(yīng)距離表皮過近，應(yīng)在骨膜層或軟骨膜層進(jìn)行注射。有學(xué)者[22]用同樣的注射方法（27G銳針、多隧道、均勻注射），將微晶瓷注射隆鼻與透明質(zhì)酸隆鼻進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)二者均具有較高的安全性，而微晶瓷更適合鼻背部注射填充，玻尿酸更適合于鼻尖部注射填充。有學(xué)者［7］提出微晶瓷隆鼻的注意事項(xiàng)，包括應(yīng)將微晶瓷注射至深部層次，如皮下組織層與深度真皮層連接處或骨膜上層等。微晶瓷與透明質(zhì)酸均具有長效、流體注射填充劑的特性，且均非永久填充劑，故有學(xué)者總結(jié)的透明質(zhì)酸在鼻部的注射技巧，在一定程度上也可資借鑒。韓雪峰等［23］學(xué)者指出鼻部的注射美容在不同區(qū)域應(yīng)有不同的技巧和層次。鼻尖注射時(shí)推薦采取27G銳針雙側(cè)鼻尖點(diǎn)注射法，其效果優(yōu)于鼻尖單點(diǎn)注射法。鼻小柱注射時(shí)推薦27G銳針由鼻尖向鼻小柱穿刺3-4次，并采取邊退邊注射法。鼻唇角注射時(shí)采用27G銳針，自鼻小柱和人中交界點(diǎn)進(jìn)針，根據(jù)美學(xué)要求適量于骨膜層注射。鼻背注射時(shí)采用27G銳針于骨膜、軟骨膜適量注射。盡管如此，微晶瓷畢竟不同于透明質(zhì)酸，故其注射隆鼻的臨床實(shí)踐技巧仍需臨床醫(yī)生不斷探索，不斷總結(jié)。

3 微晶瓷注射隆鼻的臨床應(yīng)用

傳統(tǒng)的隆鼻術(shù)，通過采用硅膠假體及膨體置入、鼻中隔軟骨或者耳廓軟骨或肋軟骨移植術(shù)等技術(shù)，能夠?qū)Ρ歉推?、鼻長不足的患者進(jìn)行鼻部整形，效果值得肯定。但此類手術(shù)，相較于微創(chuàng)注射整形而言，創(chuàng)傷大，恢復(fù)期長，容易造成副損傷，私密度差。且采取此類手術(shù)仍有可能不能獲得良好的整形美容效果，術(shù)后仍需根據(jù)情況進(jìn)行擇期修復(fù)手術(shù)，如自體顆粒肋軟骨移植隆鼻手術(shù)等[24]。但與此同時(shí)，隨著微創(chuàng)整形美容理念的快速傳播，及醫(yī)療美容消費(fèi)者對整形私密度越來越高的需求，快速發(fā)展的微創(chuàng)注射美容技術(shù)正逐漸擴(kuò)大其應(yīng)用范圍。越來越多的人選擇私密度更高，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快的微創(chuàng)注射整形。而注射隆鼻術(shù)即為典型代表。

微創(chuàng)注射隆鼻也因其使用的填充材料不同而各有區(qū)別。如通過在身體其他部位選擇供區(qū)采集脂肪細(xì)胞進(jìn)行自體脂肪填充隆鼻[25]、如采用透明質(zhì)酸進(jìn)行注射隆鼻[26]、如采用聚丙烯酰胺水凝膠注射隆鼻（此填充劑目前已被禁止使用）[27]。各種微創(chuàng)注射隆鼻術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，也都存在并發(fā)癥可能。微晶瓷作為一種微創(chuàng)注射整形填充劑，同樣適用于注射隆鼻術(shù)，且因其良好的組織相容性及穩(wěn)定性，已受到部分求美者及整形醫(yī)生的青睞。

國內(nèi)外目前已有較多的使用微晶瓷進(jìn)行隆鼻術(shù)，或者針對其他隆鼻術(shù)后局部組織不對稱進(jìn)行修復(fù)的案例。國內(nèi)學(xué)者莊堅(jiān)文[7]從2010年3月至2012年2月的2年期間內(nèi)收集中國臺灣地區(qū)16家醫(yī)學(xué)美容診所的所有采用微晶瓷注射隆鼻的患者資料，并進(jìn)行微晶瓷注射隆鼻的并發(fā)癥研究。共收集微晶瓷隆鼻者資料21,000例，其中能提供完整信息、可供資料分析的有19,278例。然而，臺灣地區(qū)的醫(yī)療美容患者量相較于中國大陸，乃至之于全世界醫(yī)美患者量均為冰山一角。微晶瓷注射隆鼻患者數(shù)量之大，其技術(shù)之普及，在此即可見一斑。

Schuster B[28]于2015年發(fā)表文章指出，微晶瓷與玻尿酸隆鼻均可獲得良好效果，盡管微晶瓷的使用過程導(dǎo)致了3例并發(fā)癥的發(fā)生，但除了1例并發(fā)癥患者失訪外，其余2例經(jīng)過對癥治療完全好轉(zhuǎn)。Schuster B認(rèn)為，微晶瓷注射隆鼻預(yù)后的關(guān)鍵在于注射技術(shù)和并發(fā)癥的嚴(yán)格防治。Tanaka Y[29]于2014年發(fā)表文章稱，通過對40例日本求美者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)使用微晶瓷注射填充隆鼻可以使東方人安全、有效地獲得良好的西式的鼻部外形。其中90%的求美者對微晶瓷隆鼻后的滿意度為“滿意”或“非常滿意”。而全部求美者均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。Jallut Y等[22]學(xué)者經(jīng)過7年的研究提出，與玻尿酸隆鼻相比較，微晶瓷更適合鼻背部注射填充，而玻尿酸更適合于鼻尖部注射填充。Rokhsar C等[30]學(xué)者經(jīng)過臨床研究后指出，微晶瓷注射隆鼻術(shù)后雖然短期內(nèi)有水腫、瘀斑的情況出現(xiàn)，但這些情況一般5-7天均可消退，在他的研究中沒有患者發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

針對其他隆鼻手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后鼻部外觀不對稱、不規(guī)則的情況，有學(xué)者采取局部注射微晶瓷進(jìn)行畸形的修復(fù)。Stupak HD 等[31]學(xué)者對13例其他隆鼻術(shù)后局部組織不對稱的患者采取了微晶瓷注射畸形矯正治療，經(jīng)過平均2.5個(gè)月的前瞻性隨訪，患者滿意度為“好”和“極好”的占85%，而通過照片對比，發(fā)現(xiàn)88%的患者鼻部外形有明顯改善。

由此可見，采取微晶瓷注射填充法進(jìn)行隆鼻，或者，對其他隆鼻術(shù)后外形不滿意的患者進(jìn)行鼻外形修復(fù)治療，對于大多數(shù)求美者而言，是安全而有效的，并且值得推廣和普及。但同時(shí)，未來仍需要更多的持續(xù)的研究不斷地對此進(jìn)行驗(yàn)證。

4 微晶瓷注射隆鼻并發(fā)癥及防治

微晶瓷作為隆鼻術(shù)的填充材料，雖然其擁有較好的生物相容性及穩(wěn)定性，能夠獲得較好的療效，但仍然存在并發(fā)癥發(fā)生的可能。有國內(nèi)學(xué)者[7]發(fā)表文章指出微晶瓷注射隆鼻的并發(fā)癥主要包括：皮膚瘀青、皮膚泛紅、組織感染、組織壞死、鼻梁露白、注射過量、太早消失等七種。其中消失過早的比例最高，達(dá)到38.2%。除鼻部組織壞死外，其他并發(fā)癥均可通過積極對癥治療獲得較好的預(yù)后。一旦鼻部組織壞死，極有可能在局部形成嚴(yán)重的瘢痕，從而造成毀容。 除消失過早外，多半并發(fā)癥的發(fā)生與注射整形醫(yī)生的注射技術(shù)相關(guān)。

2010年Sung MS等[32]學(xué)者報(bào)道了一例因注射微晶瓷隆鼻導(dǎo)致眼動脈栓塞、眼部缺血、動眼神經(jīng)麻痹的案例。2016年Cohen E等[33]學(xué)者也報(bào)道了一例因注射微晶瓷隆鼻導(dǎo)致眼動脈栓塞的案例。由此可見，眼動脈栓塞導(dǎo)致局部組織缺血、壞死，甚至失明同樣是微晶瓷注射隆鼻并發(fā)癥防治的重中之重。與此同時(shí)，也有關(guān)于微晶瓷注射后發(fā)生異物反應(yīng)而造成損傷的報(bào)道。[34-35]

因此，注射美容醫(yī)生必須在充分了解局部解剖原理及填充材料特性的同時(shí)，嚴(yán)格按照無菌原則進(jìn)行操作，并且重視避免血管栓塞等防范措施[36]。否則，一旦發(fā)生并發(fā)癥引起醫(yī)患糾紛，所做的所有整形美容操作均得不償失。其并發(fā)癥發(fā)生原因及防治總結(jié)于表I[7,32-35]：

5.展望

微晶瓷作為注射隆鼻術(shù)的一種可選擇的注射美容填充材料具有一系列的優(yōu)良特性，它具有良好的生物相容性，能夠維持較長時(shí)間的美容效果，與其他類別注射填充劑相比，在安全性方面也有著良好表現(xiàn)。目前并沒有文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度均明顯高于其他注射美容填充劑。故目前認(rèn)為微晶瓷注射隆鼻是安全而有效的。

表I 微晶瓷注射隆鼻并發(fā)癥及防治

盡管目前應(yīng)用此技術(shù)進(jìn)行隆鼻已經(jīng)可以得到良好的臨床效果，但對相關(guān)領(lǐng)域不懈地探索是任重而道遠(yuǎn)的。首先，微晶瓷作為人工合成的美容填充劑，盡管已經(jīng)具有良好的生物相容性，但仍有文獻(xiàn)報(bào)道在臨床使用過程中會出現(xiàn)異物反應(yīng)，隨著材料學(xué)及組織工程學(xué)的不斷發(fā)展，未來是否可以通過對微晶瓷的成分進(jìn)行一定程度科學(xué)地調(diào)整，從而極大地減少異物反應(yīng)的發(fā)生概率。

在鼻部進(jìn)行注射填充整形，因局部解剖結(jié)構(gòu)存在變異，或臨床醫(yī)生對局部重要血管認(rèn)識不到位等原因，導(dǎo)致填充劑誤注射入血管造成栓塞，將會引起失明、腦梗，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致死亡。透明質(zhì)酸類填充劑在造成血管栓塞時(shí)，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取緊急措施，包括應(yīng)用透明質(zhì)酸酶、高壓氧艙、甘露醇降眼內(nèi)壓等治療，尚存在挽回生命、挽回視力的一線生機(jī)。而目前情況下，并沒有針對羥基磷灰石鈣栓塞進(jìn)行急救的相關(guān)特效酶制劑。因此，其導(dǎo)致的重要血管栓塞預(yù)后極差。羥基磷灰石鈣在人體內(nèi)可以進(jìn)行緩慢的代謝，隨著酶學(xué)的發(fā)展，未來或可有快速分解羥基磷灰石鈣的新型酶制劑，用以在意外發(fā)生血管栓塞時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救。但無論如何，做好并發(fā)癥的預(yù)防工作，避免諸如重要血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，仍然顯得比任何補(bǔ)救措施都要重要。此外，采用不同材料的微創(chuàng)注射填充術(shù)的研究成果可以相互借鑒，以提升微創(chuàng)注射隆鼻的整體水平。在可以預(yù)見的未來，微晶瓷注射隆鼻術(shù)將會越來越安全、有效，得到更大范圍的推廣。

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孔祥峰（1990-），男，遼寧省大連市人，漢族，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，碩士研究生

呂長勝