肖利華

我們剛剛了解了這種“少有人知”的疾病——眼眶病，當面臨真正的“敵人”時，很多人仍顯得手足無措。實際上，在就診過程中，快速有效地找準科室，對于疾病的診療十分重要。下面進入實戰(zhàn)篇，通過眼眶病的典型病例，帶您快速有效地將癥狀與疾病“對號入座”。

眼眶的炎癥常見為眼眶炎性假瘤

鄭大哥今年36歲，左眼反復(fù)腫脹一年多，到多家醫(yī)院就診，考慮是“炎性假瘤”，給予口服激素治療，治療期間，左眼腫脹消退，停藥后左眼再次腫脹，給予手術(shù)切除，術(shù)后病理顯示：炎性假瘤。

炎性假瘤是眼眶常見的炎性病變，由于癥狀多，容易誤診。炎性假瘤好發(fā)于青壯年，也可見于老年和兒童，但兒童患病時診斷要慎重。有些眼眶腫瘤尤其是眼瞼、眶內(nèi)惡性腫瘤活檢時由于切取標本過淺，只取到腫瘤的表層或壞死區(qū)，容易誤診及漏診。臨床上炎性假瘤分為五型：淚腺型、腫塊型、眼外肌型、視神經(jīng)周圍炎型、彌漫型炎性假瘤。

淚腺型炎性假瘤表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)淚腺腫大，可有眼瞼腫脹、疼痛，眶外上方可觸及硬性腫塊。腫塊型炎性假瘤，也可觸及腫塊，表現(xiàn)為眼球突出。眼外肌型炎性假瘤時眼外肌受累，以前也稱為肥大性肌炎。主要表現(xiàn)為眼球突出、視物重影，眼球轉(zhuǎn)動時疼痛。視神經(jīng)周圍型炎性假瘤比較少見，可表現(xiàn)為眼球突出、視力下降、視盤水腫和炎癥癥狀，如頭痛、眼痛等。彌漫型炎性假瘤可表現(xiàn)為眼球突出或內(nèi)陷、眼球固定、頑固性疼痛及視力喪失。

炎性假瘤治療上主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。若控制不理想可采用小劑量放射治療。

眼眶外傷后眼球運動障礙多因眼眶骨折引起

老朱最近被人用拳頭打傷左眼，出現(xiàn)左眼腫脹、疼痛，一周后消腫，發(fā)現(xiàn)左眼球凹陷，看東西重影，于是老朱趕快到醫(yī)院就診，拍片子發(fā)現(xiàn)：左眼眶內(nèi)壁、下壁骨折。

眼眶外傷包括眼眶軟組織損傷、視神經(jīng)損傷、眶壁骨折及眶內(nèi)異物。常見原因為鈍器打擊、拳擊傷、車禍、從高處跌落摔傷等。有相應(yīng)的各種臨床表現(xiàn)。像老朱這種情況，屬于眼眶骨折。眼眶骨折分為爆裂性骨折、眼眶內(nèi)陷性骨折及復(fù)合性骨折。

眼眶爆裂性骨折是一種在外力的間接作用下造成的眼眶內(nèi)壁和（或）下壁的骨折。早期表現(xiàn)為眼瞼瘀血、腫脹、眼球突出。待腫脹消退后出現(xiàn)眼球內(nèi)陷和（或）復(fù)視。骨折范圍較廣，主要出現(xiàn)眼球內(nèi)陷，若骨折范圍較小，則主要引起復(fù)視。由于兒童眶底骨折彈性較好，眶底骨折容易引起肌肉嵌塞，所以兒童眶底骨折多出現(xiàn)眼球上下轉(zhuǎn)動障礙，超過兩周可能引起肌肉變性，需盡快就醫(yī)治療。成年人骨折一般掌握在外傷后一個月內(nèi)即可，3毫米以上的眼球內(nèi)陷因外觀變化較大，多需要手術(shù)修復(fù)。

復(fù)合性骨折主要見于各種車禍、高空摔傷或面部重擊傷，表現(xiàn)為面部多發(fā)骨折，包括眼眶外側(cè)壁等。此類骨折外傷嚴重，常合并顱腦外傷、腦脊液漏、昏迷、顱底骨折，均較常見。也可以合并淚小管的斷裂。常需要與頜面外科或神經(jīng)外科合作治療。

沒有甲亢也會得甲狀腺相關(guān)性眼病嗎

小蘇35歲，近來發(fā)現(xiàn)雙眼球逐漸突出，去醫(yī)院檢查，診斷為甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO），她很奇怪，問：我沒有甲亢，怎么也得甲狀腺相關(guān)性眼?。?/p>

TAO可發(fā)生于甲亢、甲減或甲狀腺功能正常時。TAO的診斷，首先要確定患者是否有自身免疫性甲狀腺疾病，然后要觀察患者是否有典型的臨床表現(xiàn)。

對于前者，測血清T4、T3、TSH和抗甲狀腺蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體或抗甲狀腺過氧化物酶抗體，以及TSH受體抗體，可以觀察甲狀腺功能是否異常，是否有自身免疫性甲狀腺疾病的跡象。但也有很少數(shù)人這些檢驗項目都正常，也不能排除診斷。過去習(xí)慣上曾將其分為單純性（或良性）突眼和浸潤性（或惡性）突眼，前者表現(xiàn)為突眼、眼裂增大，上眼瞼攣縮，少數(shù)有復(fù)視，甚至眼瞼下垂。后者表現(xiàn)除突眼外還伴有疼痛、流淚、怕光、充血、水腫，甚至角膜潰瘍。同時，一定要注意以下眼病容易和甲狀腺相關(guān)眼病混淆：肌炎型炎性假瘤、眶內(nèi)腫瘤、上瞼下垂、眼外肌內(nèi)其他病變。

甲狀腺相關(guān)眼病的臨床表現(xiàn)主要有：

1.眼瞼征：上、下眼瞼水腫，眼瞼退縮，眼瞼遲落。瞼裂增大、瞬目減少、流淚、眼部不適，瞼裂閉合不全。

2.軟組織改變：淚溢、流淚、畏光、眼部異物感和眶周疼痛。結(jié)膜眼瞼充血和水腫，淚阜腫大充血，可合并淚腺腫大。以內(nèi)外直肌附著點充血多見。

3.雙側(cè)或單側(cè)眼球突出，眼瞼充血水腫，眶周組織飽滿。

4.眼外肌改變：眼外肌受累在TAO中占10%左右。臨床上累及最多的是下直肌、內(nèi)直肌、上直肌和外直肌，病變主要侵及眼外肌肌腹?；颊叨嘀髟V復(fù)視，隨著病變進展，出現(xiàn)肌肉纖維性萎縮，導(dǎo)致眼球向受累肌肉斜視，出現(xiàn)限制性斜視。

5.角膜病變：眼球突出嚴重者，角膜暴露可致暴露性角膜炎，以角膜下緣最常受累，嚴重時角膜潰瘍，甚至穿孔。

6.視神經(jīng)病變：由于眼外肌腫大和眶軟組織體積增加導(dǎo)致對視神經(jīng)眶尖擠壓，視功能逐漸下降，臨床檢查可發(fā)現(xiàn)視力下降、視野縮小和瞳孔異常。CT和MRI顯示眼外肌明顯增厚，尤其是眶尖部，同時可見視神經(jīng)增粗，眼上靜脈增粗等表現(xiàn)。長期眶壓升高，或視神經(jīng)受牽拉，或眶尖部肌肉肥厚均可繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，出現(xiàn)視野缺損、色覺障礙、視覺電生理異常等表現(xiàn)，嚴重者視力下降，甚至喪失。

7.長期眶內(nèi)靜脈回流障礙還可繼發(fā)開角型青光眼，出現(xiàn)視力下降、視野缺損等。

若TAO的患者有甲狀腺功能亢進癥或功能減退癥，在治療眼病時，必須同時將甲狀腺功能恢復(fù)正常。除藥物治療以外，也可以做眼球外部放射治療，在藥物治療一段時間，通常一年以上，已經(jīng)穩(wěn)定，也沒有炎癥出現(xiàn)，但仍有明顯突眼、復(fù)視、上眼瞼攣縮或明顯眼袋的現(xiàn)象時，可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法有四種：1.眼眶減壓術(shù)；2.眼肌手術(shù)；3.眼瞼手術(shù)；4.美容手術(shù)等。

通過這些病例，您是否對眼眶疾病有更多的了解了？（編輯 張硯梁 校對 高雅）