吳毅鴻,徐小琴,朱亞飛

(1.廣州市花都區(qū)秀全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東　廣州　510802；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，江西　贛州　341000)

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諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)(Novasure)治療月經(jīng)過(guò)多60例臨床分析

吳毅鴻1,徐小琴2,朱亞飛2

(1.廣州市花都區(qū)秀全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州510802；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，江西贛州341000)

摘要:目的：總結(jié)諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內(nèi)膜去除系統(tǒng)治療異常子宮出血的有效性、安全性。方法：2014年6月～12月，采用諾舒治療異常子宮出血60 例，分別在門(mén)診于術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪，觀察其療效和并發(fā)癥。結(jié)果：平均操作時(shí)間(103±14)秒，術(shù)后1、3和6個(gè)月的有效率均為100%，閉經(jīng)率分別為80.0%(48/60)、80.0%(48/60)和70.0%(42/60)。60 例患者術(shù)前血紅蛋白(88.0±13.9) g·L-1，術(shù)后6個(gè)月血紅蛋白升至(94.2±12.5) g·L-1，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.855，P=0.004) 。在30例有內(nèi)科合并癥的患者中，術(shù)前血紅蛋白(73.2±13.6) g·L-1，術(shù)后6個(gè)月血紅蛋白升至(99.6±18.3) g·L-1，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.575，P=0.001)，提示諾舒術(shù)后血紅蛋白明顯上升，貧血明顯改善。結(jié)論：NovaSure是一項(xiàng)安全、簡(jiǎn)便、有效的手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率低，可適用合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，操作簡(jiǎn)便、機(jī)體損傷小、適用范圍廣。

關(guān)鍵詞：諾舒；異常子宮出血

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)指的是非月經(jīng)期、非正常的子宮出血，患者出血量明顯超過(guò)正常月經(jīng)量，或者出血時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致繼發(fā)貧血、感染等一系列后果，嚴(yán)重困擾女性正常生活[1]。傳統(tǒng)的治療方案包括藥物治療和手術(shù)切除子宮、宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術(shù)。但是藥物治療加重肝腎負(fù)擔(dān)；子宮切除屬于破壞性手術(shù)，損傷較大，切除子宮增加以后盆底功能障礙，影響性生活質(zhì)量，以及缺失子宮帶來(lái)的心理影響[2]。宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術(shù)屬于電切手術(shù)，存在子宮穿孔、水中毒等宮腔鏡并發(fā)癥。因此，尋找既保留子宮、又治療出血的新技術(shù)勢(shì)在必行[3]。我院聯(lián)合協(xié)作單位開(kāi)展諾舒治療60例AUB，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料病例選擇標(biāo)準(zhǔn):異常子宮出血患者，符合以下標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)生育要求;②其它方法治療無(wú)效，不愿或者因合并內(nèi)科疾病不能耐受切除子宮手術(shù);③宮腔深度4～11 cm。所有患者均排除子宮頸和子宮內(nèi)膜腫瘤各種癌前病變?；颊呔橥猓炇鹬橥鈺?shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn): ①已妊娠或有生育需求;②確診或可疑子宮頸和子宮內(nèi)膜腫瘤各種癌前病變者;③宮腔長(zhǎng)度<4 cm或>11 cm;④盆腔、生殖器感染?？赡芷茐淖訉m肌層的解剖學(xué)狀況，如古典剖宮產(chǎn)、子宮頸部肌瘤剔除術(shù)。

納入病例異常子宮出血的構(gòu)成情況分析：功能性子宮出血17例，子宮粘膜下肌瘤3例，子宮內(nèi)膜息肉10例，內(nèi)科合并癥30例。內(nèi)科合并癥患者30例中合并腎功能不全13例，合并血液系統(tǒng)疾病 (特發(fā)性血小板減少性紫癜)7例，合并心臟疾病 (包括風(fēng)心病換瓣術(shù)后)5例，肝臟疾病等其他合并癥5例。

1.2諾舒的操作方法

1.2.1術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)患者慢性疾病史，完善體格檢查、 宮頸液基薄型細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)、宮頸HPV、宮腔鏡檢查及必要時(shí)分段診刮取宮腔組織做病理檢查，重點(diǎn)排查子宮頸和子宮內(nèi)膜病變。 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：需靜脈麻醉者，22點(diǎn)后禁食，24點(diǎn)后禁飲；與患者及家屬詳細(xì)交代病情，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。術(shù)前特殊準(zhǔn)備：諾舒手術(shù)術(shù)前無(wú)需對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行藥物預(yù)處理，但若患者從未生育或剖腹產(chǎn)者，術(shù)前一晚可予陰道塞米索前列醇軟化宮頸，以防宮頸口過(guò)緊術(shù)中擴(kuò)宮困難。

1.2.2手術(shù)步驟[4]患者取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒鋪巾，宮頸鉗夾宮頸。先探子宮位置和子宮腔的深度(cm)，記錄為子宮長(zhǎng)度(cm)。再測(cè)量宮頸長(zhǎng)度(cm)，用擴(kuò)宮條探入宮腔，感覺(jué)突破子宮頸內(nèi)口，阻力剛剛消失時(shí)，記錄數(shù)值(cm)，為宮頸長(zhǎng)度。宮腔深度(子宮長(zhǎng)度-宮頸長(zhǎng)度)。繼續(xù)擴(kuò)張宮頸至10號(hào)，插入諾舒系統(tǒng)的一次性消融器并展開(kāi)，在諾舒控制器上輸入宮腔深度及寬度(cm)。左右搖動(dòng)手柄，調(diào)節(jié)電極張開(kāi)程度，讀出子宮寬度。將子宮的長(zhǎng)度和寬度輸入控制器，諾舒系統(tǒng)利用CO2自動(dòng)檢測(cè)子宮有無(wú)穿孔，如評(píng)估失敗，將不會(huì)傳輸射頻能量，檢測(cè)有無(wú)子宮穿孔評(píng)估安全后啟動(dòng)控制系統(tǒng)切除內(nèi)膜，內(nèi)膜切除時(shí)間平均90秒，閉合消融器并取出，治療結(jié)束。切除后的子宮內(nèi)膜粘附在雙極電極網(wǎng)上一并帶出。諾舒操作完成后立即宮腔鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)雙側(cè)宮角、宮底至宮頸內(nèi)口處全部?jī)?nèi)膜均被電切，呈焦黃色，宮腔內(nèi)未見(jiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)，腔內(nèi)無(wú)碎屑組織殘留則表示手術(shù)成功。

1.2.3手術(shù)相關(guān)情況記錄術(shù)中患者生命體征及子宮腔深度、寬度、手術(shù)時(shí)間和功率，記錄術(shù)中有無(wú)并發(fā)癥、術(shù)中出血、疼痛、有無(wú)臟器損傷等情況。

1.2.4術(shù)后處理(1)患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)即可返回病房，囑患者去枕平臥，清醒后，無(wú)頭暈、胸悶、惡心、嘔吐等不適即可下床活動(dòng)及正常飲食；(2)常規(guī)給予口服抗生素預(yù)防感染，術(shù)后腹痛可給予止痛藥；(3)注意術(shù)后陰道出血、流液情況；(4)術(shù)后禁盆浴、性生活 1 月，并囑患者定期隨訪。

1.3隨訪術(shù)后1、3、6 個(gè)月在門(mén)診隨訪。隨訪內(nèi)容包括：月經(jīng)、貧血癥狀等癥狀改善情況。參考既往[5]報(bào)道的月經(jīng)改善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①閉經(jīng):治療后未再有月經(jīng)來(lái)潮;②點(diǎn)滴量:每個(gè)月少許出血，衛(wèi)生巾<5片;③少量:6～15片衛(wèi)生巾;④正常經(jīng)量:衛(wèi)生巾16～30片;⑤月經(jīng)過(guò)多:衛(wèi)生巾>30片。①～④為治療有效，⑤為無(wú)效、失敗。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況術(shù)中宮腔鏡復(fù)查，治療后整個(gè)子宮內(nèi)膜均由術(shù)前粉紅色變?yōu)榻裹S，部分區(qū)域焦黑或炭化，提示子宮內(nèi)膜燒灼完全，部分患者兩側(cè)子宮角部仍可見(jiàn)少許內(nèi)膜。宮頸內(nèi)口以下黏膜則無(wú)明顯改變，提示阻抗電效應(yīng)未累及子宮頸。見(jiàn)圖1。

A.術(shù)前子宮內(nèi)膜增厚;B.術(shù)后子宮腔淺黃色，內(nèi)膜汽化;C.兩側(cè)子宮角部焦黃色;D.宮頸完好，提示內(nèi)膜去除到達(dá)子宮頸水平

圖1宮腔鏡復(fù)查諾舒術(shù)后子宮內(nèi)膜的變化

2.2月經(jīng)改善本組采用諾舒治療30例肝病等內(nèi)科疾病合并AUB(不能耐受長(zhǎng)期激素類(lèi)藥物治療或子宮切除手術(shù)治療) ，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生子宮穿孔、鄰近臟器損傷、感染及大出血等并發(fā)癥。術(shù)后1、3、6和12個(gè)月的有效率分別為100%;閉經(jīng)率分別為80.0%(48/60)、80.0%(48/60)和70.0%(42/60)，手術(shù)后血紅蛋白明顯升高，貧血明顯改善，充分體現(xiàn)了NovaSure治療月經(jīng)過(guò)多合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的優(yōu)勢(shì)。

2.3貧血改善60例患者術(shù)前血紅蛋白(88.0±13.9) g·L-1，術(shù)后6個(gè)月血紅蛋白升至(94.2±12.5) g·L-1，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(配對(duì)t檢驗(yàn)，t=-2.855，P=0.004)。在30例有內(nèi)科合并癥的患者中，術(shù)前血紅蛋白(73.2±13.6) g·L-1，術(shù)后6個(gè)月血紅蛋白升至(99.6±18.3) g·L-1，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(配對(duì)t檢驗(yàn)，t=-2.575，P=0.001)，提示諾舒術(shù)后血紅蛋白明顯上升，貧血明顯改善。

2.4不良反應(yīng)和損傷所有病例無(wú)子宮燒灼、穿孔、破裂、感染，無(wú)鄰近組織的熱損傷、血尿、腸穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后12例(20%)有一過(guò)性下腹痛，口服止痛劑后緩解或消失。

3討論

諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除(NovaSure)屬于新型第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)，近年在國(guó)外、國(guó)內(nèi)已經(jīng)較多使用。NovaSure的基本原理是阻抗控制，即利用射頻能量轉(zhuǎn)移進(jìn)而汽化子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜的消除伴隨著組織的阻抗持續(xù)增加，當(dāng)切除組織的深度超過(guò)子宮淺肌層時(shí)阻抗可升至50 Ω，設(shè)備可自動(dòng)停止操作，提示子宮內(nèi)膜的汽化消除已經(jīng)完成，故名為諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除[3]。NovaSure所采用的阻抗控制技術(shù)可以確保其為每位患者提供個(gè)性化的子宮內(nèi)膜切除手術(shù)。其獨(dú)特的雙極電極可以適型，根據(jù)宮腔形狀、大小調(diào)整，可達(dá)到宮腔各個(gè)部位，包括子宮下段、雙側(cè)宮角，從而使整體子宮內(nèi)膜都被完整切除，另外，電極在子宮角和子宮下段被切除的子宮內(nèi)膜較淺 (約2～3 mm)，在子宮底和子宮體被切除的子宮內(nèi)膜較深(約 5～7 mm)，確保了穩(wěn)定性的療效。這些都提示諾舒減少月經(jīng)量的療效確切。

NovaSure治療月經(jīng)過(guò)多合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的獨(dú)特之處。臨床上很多月經(jīng)過(guò)多患者往往合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病血液系統(tǒng)疾病(血小板減少性紫癜ITP)、嚴(yán)重肝、腎功能不全等，不能耐受全子宮切除的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]，相比之下NovaSure不需任何預(yù)處理，只需局部麻醉或者靜脈麻醉，操作時(shí)間平均90秒，無(wú)需住院，在門(mén)診完成即可。本研究納入了因各種高危因素如內(nèi)科合并癥(腎病、血液病、肝功能不全、嚴(yán)重心血管或肺部疾病) 而無(wú)法耐受藥物治療或無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)治療的患者。本組采用諾舒治療30例內(nèi)科疾病合并AUB(不能耐受長(zhǎng)期激素類(lèi)藥物治療或子宮切除手術(shù)治療)，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生子宮穿孔、鄰近臟器損傷、感染及大出血等并發(fā)癥。術(shù)后1、3、6和12個(gè)月的有效率分別為100%;閉經(jīng)率分別為80.0%(48/60)、80.0%(48/60)和70.0%(42/60)。手術(shù)后血紅蛋白明顯升高，貧血明顯改善，充分體現(xiàn)了NovaSure治療月經(jīng)過(guò)多合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的優(yōu)勢(shì)。

NovaSure術(shù)后并發(fā)癥和注意事項(xiàng)：NovaSure 因其安全、有效、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、醫(yī)生培訓(xùn)周期短等優(yōu)越性， 在國(guó)外已成為治療月經(jīng)過(guò)多的首選方案[2]。NovaSure 以阻抗控制為原理，利用射頻能量將子宮內(nèi)膜汽化，隨著內(nèi)膜的消除，組織阻抗不斷增加，當(dāng)阻抗升高到50 Ω 時(shí)，即切除深度超過(guò)淺肌層時(shí)，設(shè)備自動(dòng)停止操作，表示子宮內(nèi)膜已經(jīng)完全汽化消除。

NovaSure 所擁有的濕氣傳輸系統(tǒng)可不斷將汽化的內(nèi)膜組織排出體外，保證了內(nèi)膜汽化和排出的過(guò)程更加安全[1]。本研究中未見(jiàn)任何子宮穿孔、熱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后一過(guò)性疼痛，對(duì)癥處理后明顯緩解。但術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注子宮內(nèi)膜病變的排查。由于單純的診刮術(shù)漏診率較高，故推薦術(shù)前常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡檢查。

操作便利的優(yōu)點(diǎn)：我們觀察了60例月經(jīng)過(guò)多患者在局麻下行NovaSure術(shù)的可行性及有效性，平均治療時(shí)間101秒，術(shù)前無(wú)需任何預(yù)處理，可在月經(jīng)周期任何時(shí)間進(jìn)行，完全可以在門(mén)診局麻下進(jìn)行，從而為門(mén)診患者提供了便利。

綜上所述，NovaSure是一項(xiàng)安全、簡(jiǎn)便、有效的手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率低，可適用合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，操作簡(jiǎn)便、機(jī)體損傷小、適用范圍廣。

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Abstrat: Objective: To summarize the efficacy and safety of NovaSure impedance control endometrial ablationl system in the treatment of abnormal uterine bleeding. Methods: 60 cases of abnormal uterine bleeding were treated by NovaSure from June to December, 2014. Follow-up was performed in the outpatient in 1, 3, 6 months postoperatively to evaluate its efficacy and complications. Results: The average operating time was (103±14) seconds; the effectiveness was 100%; the amenorrhoea rates were 80.0% (24/30), 80.0% (24/30) and 70.0% (21/30) for 1, 3 and 6 month respectively. Hemoglobin of 6 months after operation was (94.2±12.5) g·L-1and the preoperative Hemoglobin was (88.0+13.9) g·L-1. The difference was statistically significant (paired t test,t=2.855,P=0.004). In 30 cases of patients with medical complications, postoperative hemoglobin rose significantly, (73.2+13.6) g·L-1for 6 months postoperative versus (99.6+18.3) g·L-1, preoperatively, (paired t test,t=2.575,P=0.001). It indicated that postoperative hemoglobin increased significantly and anemia had been improved after NovaSure percodure. Conclusion: NovaSure is a safe, simple and effective percodure with low complication rates. It is minimally invasive, and easy o handle, thus deserves a wide range of clinical application.

Clinical Analysis of NovaSure Impedance Control Endometrial Ablationl System in Treatment of Abnormal Uterine Bleeding IN 60 Cases

WUHong-yi1,XUXaio-qin2,ZHUYa-fei2

(1.GuangzhouXiuquanCommunityHealthServiceCenter，Huadudistrict,Guangzhou,Guangdong510802;2.Dept.ofObstetricsandGynaecology,theFirstAffiliatedHospitalofGnannanMedcialUniversity,Ganzhou,Jiangxi341000)

Key words:Novasure; abnormal uterine bleeding

中圖分類(lèi)號(hào)：R711.51

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1001-5779(2016)02-0241-04

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.023

(收稿日期：2016-01-21)(責(zé)任編輯：敖慧斌)