邱修輝，李光標(biāo)，羅　毅，陳光忠

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院　柳州市中醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西　柳州　545000； 2.廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東　廣州　510000)

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Onyx膠在腦動(dòng)靜脈畸形的介入栓塞治療中的臨床分析*

邱修輝1，李光標(biāo)1，羅毅1，陳光忠2

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院柳州市中醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西柳州545000； 2.廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州510000)

摘要:目的：對(duì)Onyx膠在腦動(dòng)靜脈畸形的介入栓塞治療中的技巧、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防進(jìn)行探討。方法：對(duì)我院及協(xié)作醫(yī)院共計(jì)29例Onyx膠進(jìn)行栓塞治療的腦動(dòng)靜脈畸形患者進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：29例患者中，100%栓塞7例，70%～99%栓塞17例，70%以下栓塞5例；其中肢體肌力4級(jí)1例，肢體肌力3級(jí)2例，術(shù)后出血3例。結(jié)論：Onyx膠在腦動(dòng)靜脈畸形的栓塞治療中是一種安全有效的治療材料，也是手術(shù)切除前及立體定向放療前的重要輔助治療手段。

關(guān)鍵詞：Onyx膠；腦動(dòng)靜脈畸形；介入栓塞

腦動(dòng)靜脈畸形是腦內(nèi)常見血管病變,表現(xiàn)出血,癲癇及功能障礙，目前主要治療手段是手術(shù)切除，介入栓塞及立體定向放療，其中介入治療，尤其是治愈性介入栓塞治療在腦動(dòng)靜脈畸形的治療中引起大家重視，我院及協(xié)作醫(yī)院共收治患者29例，采用Onyx膠栓塞治療并取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組29例患者中，其中男19例，女10例，年齡13～65歲，平均37.8歲。患者入院時(shí)癥狀有：頭痛23例，癲癇發(fā)作6例，顱內(nèi)出血15例。Spetzler-Martin分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)0例,Ⅴ級(jí)1例。幕上動(dòng)靜脈畸形25例,幕下動(dòng)靜脈畸形4例。

1.2治療方法采用氣管插管全身麻醉。應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺一側(cè)股動(dòng)脈,置入6 F導(dǎo)管鞘,全身肝素化,將導(dǎo)引導(dǎo)管置入主要供血的頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈C2水平。微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將微導(dǎo)管選擇性插入畸形血管團(tuán)內(nèi)，并選擇一理想的工作角度，為避免發(fā)生正常腦灌注壓突破，在微導(dǎo)管到位后將血壓降至原水平的2/3，用生理鹽水沖洗微導(dǎo)管內(nèi)的造影劑，根據(jù)微導(dǎo)管的容量緩慢注入二甲基亞砜，應(yīng)用Onyx，常規(guī)震動(dòng)20 min以上，以極緩慢的速度注入Onyx至畸形血管團(tuán)內(nèi)，直至Onyx彌散至引流靜脈，但在畸形血管團(tuán)完全栓塞前，不能堵塞引流靜脈，或采用反流技術(shù)即微導(dǎo)管遠(yuǎn)端所在經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管引入微導(dǎo)管，在路徑圖下置入畸形血管團(tuán)內(nèi)，注入Onyx膠，供血?jiǎng)用}有反流時(shí)，停止注入，等待20 s～2 min，再次緩慢注入Onyx，在路徑圖導(dǎo)引下反復(fù)重復(fù)多次，并與參考圖像對(duì)比，直至造影顯示彌散均勻，畸形血管團(tuán)灌注成形滿意，緩慢拔出微導(dǎo)管。重復(fù)造影，了解畸形血管團(tuán)的栓塞情況及殘余畸形血管團(tuán)的情況。術(shù)中總結(jié)血管內(nèi)治療技術(shù)特點(diǎn)，評(píng)價(jià)其栓塞率及術(shù)后臨床癥狀(頭痛、癲癇發(fā)作及局灶性功能缺損等)緩解。術(shù)后控制收縮壓在90～100 mmHg，直至腦血管適應(yīng)了新的血流動(dòng)力學(xué)變化。給予激素、脫水劑及靜脈持續(xù)泵入尼莫地平。

2結(jié)果

29例腦動(dòng)靜脈畸形患者,畸形血管團(tuán)栓塞達(dá)70%以上者24例,其中7例完全栓塞,栓塞70%～99%者17例,栓塞70%以下者5例。其中術(shù)后未見復(fù)發(fā)，術(shù)后出血患者3例，保守治療1例，開顱血腫清除及減壓手術(shù)2例。未能達(dá)到100%栓塞的22例中，5例接受手術(shù)治療痊愈;7例接受立體定向放射治療,4例痊愈,3例病灶縮小,其他患者放棄進(jìn)一步干預(yù)。見圖1、圖2。

圖1大腦中動(dòng)靜脈畸形栓塞前后DSA圖

圖2大腦前動(dòng)靜脈畸形栓塞前后DSA圖

3討論

腦動(dòng)靜脈畸形是一種發(fā)病率僅次于腦動(dòng)脈瘤的常見腦血管病變，既往做腦動(dòng)靜脈畸形的介入栓塞是手術(shù)切除及立體定向放療前的輔助治療，但隨著介入材料及技術(shù)的提高，治愈性介入栓塞治療已越來越引起神經(jīng)介入醫(yī)師重視，而Onyx膠的開發(fā)與使用為治愈性栓塞治療率的提高提供了可能，單支動(dòng)脈供血的中小型動(dòng)靜脈畸形一般可一次栓塞治愈，但多支供血的大型動(dòng)靜脈畸形往往需要多次栓塞才可治愈。王朝華等報(bào)道使用Onyx栓塞范圍達(dá)80%以上者46例，栓塞80%以下者89例[1]。本組資料為一次栓塞后而收集資料，治愈率為24.1%(7/29),偏低；而多次栓塞后治愈率可達(dá)40%左右。何偉文等[2]報(bào)道治愈性栓塞治療78例BAVM共栓塞137次，栓塞1次完成39例，栓塞2～5次完成37例，平均1.76次；共栓塞供血?jiǎng)用}194根, 平均2.48根。栓塞結(jié)束時(shí)造影:栓塞率為10%～100%,平均76.4%;完全栓塞30例(30/78,38.15%)[2]。因相對(duì)微創(chuàng)，故介入栓塞治療有取代手術(shù)治療的趨勢(shì)。

腦動(dòng)靜脈畸形的介入治療遠(yuǎn)較動(dòng)脈瘤復(fù)雜,而術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及材料的選擇尤為重要,如發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺及動(dòng)脈瘤要優(yōu)先處理,單支動(dòng)脈供血的中小動(dòng)靜脈畸形可一次完全栓塞,而多支動(dòng)脈供血的大型動(dòng)靜脈畸形要分次栓塞,必要時(shí)配合術(shù)后立體定向放療。通過本組病例介入治療的研究，我們發(fā)現(xiàn)在使用Onyx膠栓塞動(dòng)靜脈畸形時(shí)操作方面需注意以下幾點(diǎn)：(1)大拇指脈沖式推注。不會(huì)過量，導(dǎo)管頭不易堵死，隨時(shí)可停，停止時(shí)頭端膠即停。(2)極大的耐心。前面很多次可能出現(xiàn)返流，一直到微導(dǎo)管頭端周圍腔隙完全充滿時(shí)，膠才能向我們希望的方向流動(dòng)。(3)不要貪多，中大型動(dòng)靜脈畸形要分次栓塞，適可而止。(4)仔細(xì)分析血液動(dòng)力學(xué)因素，伴有高流量瘺的，預(yù)留足夠距離栓供血?jiǎng)用}及主供血?jiǎng)用}。(5)近端伴動(dòng)脈瘤的，應(yīng)先處理動(dòng)脈瘤。(6)術(shù)中多用新路徑及多變換角度進(jìn)行觀察栓塞范圍。

技術(shù)要點(diǎn)：(1)導(dǎo)管要在畸形團(tuán)近端及團(tuán)內(nèi)，畸形血管團(tuán)內(nèi)為最佳位置，如在供血?jiǎng)用}內(nèi)，只能向前或向后彌散，一旦前端堵塞，無法理想栓塞畸形血管團(tuán)。但太深有時(shí)存在拔管困難。(2)工作角度的選擇，可同時(shí)觀察到引流靜脈，微導(dǎo)管返流長(zhǎng)度及可能誤栓的重要血管。不要與畸形團(tuán)重疊。(3)注意觀察返流情況，一般大血管可多返流一些，小供血血管應(yīng)少返流一些，以免影響拔管，隨時(shí)做好回撤管的準(zhǔn)備。(4)分次栓塞中，先栓塞主要供血?jiǎng)用}，有較大的壓力梯度，彌散好，后栓次要供血?jiǎng)用}，但要注意引流靜脈通暢，以免術(shù)后出血。(5)選擇有用的參考圖像。(6)注射速度越慢越好，以免返流，一般不超過2 cm,采用短暫輕柔脈沖式注膠。(7)如感覺有阻力，則停止注射。不得停止注射Onyx膠2 min以上。(8)拔管時(shí)先等待幾秒鐘，后將微導(dǎo)管輕輕拉直，后松，再拉直，采用脈沖式拔管或緩慢牽拉式拔管。(9)遠(yuǎn)端血管有U形彎，較危險(xiǎn)，可有少許返流，Z形彎切勿有返流，見于小腦后下或前下動(dòng)脈。后顱窩血管尤其要小心。朱青峰等[3]研究認(rèn)為腦動(dòng)靜脈畸形的栓塞治療需注意合適的工作角度、血管的選擇、注射前反復(fù)微導(dǎo)管造影、注射需耐心和緩慢及采用緩慢牽拉式撤管。

腦動(dòng)靜脈畸形的介入栓塞治療并發(fā)癥主要有出血、誤栓、粘管、術(shù)后癲癇及術(shù)后功能障礙[4-7]，對(duì)于腦動(dòng)靜脈畸形的介入治療中，對(duì)大型腦動(dòng)靜脈畸形要注意分次栓塞，避免過度栓塞，以免引發(fā)過度灌注綜合征引發(fā)出血，同時(shí)進(jìn)入動(dòng)靜脈畸形后，盡量避免微導(dǎo)絲出微導(dǎo)管，以免損傷血管壁致出血；術(shù)中選好合適工作角度，可看清供血?jiǎng)用}、畸形團(tuán)及引流靜脈，微導(dǎo)管入畸形團(tuán)內(nèi)注膠，避免過早栓塞引流靜脈。術(shù)中行超選擇造影，明確可能栓塞范圍，同時(shí)選擇好工作角度，在路徑下注膠，掌控好注膠的范圍，同時(shí)多角度觀察，以免栓塞正常供血?jiǎng)用}；術(shù)中根據(jù)血流速度打膠，必要時(shí)用彈簧圈栓塞供血?jiǎng)用}后，特別是合并動(dòng)靜脈瘺時(shí)，以減慢血流速度，避免膠快速漂入其它血管；高流量和大瘺口的血管畸形可考慮用Onyx-34。術(shù)中嚴(yán)格控制返流，一般不超過2 cm,對(duì)于過于迂曲的血管，要減少或避免返流，必要時(shí)可用頭端可解脫的Sonic微導(dǎo)管，可減少粘管發(fā)生機(jī)會(huì)。本組出現(xiàn)3例術(shù)中術(shù)后出血患者，其中2例患者術(shù)后肢體肌力恢復(fù)到正常，另1例則恢復(fù)不明顯。

總之，Onyx膠是腦動(dòng)靜脈畸形介入栓塞治療中一種有效安全的栓塞材料，只要醫(yī)院有三維成像、路途條件的DSA及掌握一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧的介入醫(yī)師，結(jié)合手術(shù)切除及立體定向放療，腦動(dòng)靜脈畸形的治療可取得較好的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]王朝華，謝曉東，張昌偉，等.Onyx栓塞在顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形中的臨床應(yīng)用[J]. 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,10(2):170-173.

[2]何偉文,伍健偉,梁建峰,等.不同治療目的下腦動(dòng)靜脈畸形的血管內(nèi)栓塞治療[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2010,36(5):276-281.

[3]朱青峰，王國(guó)芳，王千，等.Onyx膠栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形29例臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(7)：422-424.

[4]楊鵬，沈進(jìn)，趙衛(wèi).腦動(dòng)靜脈畸形治愈性栓塞的研究進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22(5)：435-439.

[5]陳金炳，蘇肇植.液態(tài)栓塞劑Onyx治療腦動(dòng)靜脈畸形[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(31):67-69.

[6]景英朝，姚曉藤，謝乙團(tuán)，等.破裂出血的腦動(dòng)靜脈畸形的治療分析(附42 例病例報(bào)告) [J].河南外科學(xué)雜志，2014,20(5):5-7.

[7]陳光輝, 葉飛, 秦碧勇，等.腦動(dòng)靜脈畸形的Onyx膠介入栓塞治療療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，12(30)：4137-4139.

Application Analysis of Onyx Glue in the Treatment of Cerebral Arteriovenous Malformations

QIUXiu-hui1,LIGuang-biao1,LUOYi1,CHENGuang-zhong2

(1.Dept.ofNeurosurgery,theThirdAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityoftraditionalChineseMedicine,Liuzhou,Guangxi545000;2.Dept.ofNeurosurgery,GuangdongPeople`sHospital,Guangzhou,Guangdong510000)

Abstract:Objective:To discusse the technique and risk prevention of Onyx glue in the interventional embolization of cerebral arteriovenous malformation. Methods: Data of 29 cases of Onyx glue embolization treatment of cerebral arteriovenous malformation was analysed. Results: Among the 29 cases, there were 7 cases of 100% embolism, 17 cases of 70%～99% embolism, 5 cases of less than 70% embolism;there were limb muscle strength grade 4 in 1 case, limb muscle strength level 3 in 2 cases, postoperative bleeding in 3 cases. Conclusion: Onyx glue in embolization in the treatment of brain arteriovenous malformation is a safe and effective treatment material. It is an important auxiliary means of surgical excision and stereotactic radiotherapy before the treatment.

Key words:onyx glue; cerebral arteriovenous malformation; interventional embolization

*基金項(xiàng)目：廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(No.2014641)

中圖分類號(hào)：R743

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1001-5779(2016)02-0215-03

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.015

(收稿日期：2015-12-21)(責(zé)任編輯：敖慧斌)