張志靜廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，廣西南寧　530023

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脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后護理措施探討

張志靜
廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，廣西南寧530023

［摘要］目的探討成年人脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后護理措施。方法整群選擇該院2012年6月—2015年1月共120例成年人脛腓骨骨折的患者，這些患者均實施鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，并在術(shù)后都得到系統(tǒng)的護理指導(dǎo)。結(jié)果所有的患者在術(shù)后都得到了隨訪，120例患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)良好。結(jié)論對成年人脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者進(jìn)行正確、恰當(dāng)?shù)淖o理，可以提高肢體功能優(yōu)良率。

［關(guān)鍵詞］成年人；脛腓骨；內(nèi)固定術(shù)；護理；骨折

脛腓骨骨折是臨床工作中十分常見的骨折，此種骨折類型約占全身所有骨折類型的13%～15%。骨折大多由于車輛撞擊或碾壓、重物打擊、高處墜落等意外所致，肢體的畸形、異常活動、骨擦感及骨擦音為骨折的專有體征，根據(jù)外傷史、結(jié)合X線拍片檢查常能夠明確診斷。成年人脛腓骨骨折通常移位明顯，臨床上大多采用手術(shù)治療，使脛腓骨斷端恢復(fù)連續(xù)性，穩(wěn)定固定骨折端，為骨折的愈合創(chuàng)造條件。術(shù)后患者下肢功能的恢復(fù)情況，不僅與骨折的嚴(yán)重程度、治療方法有關(guān)，還與手術(shù)以后的護理方法密切相關(guān)。該院2012年6月—2015 年1月共收治了120例成年人脛腓骨骨折的患者，這些患者均進(jìn)行鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后均接受了系統(tǒng)的護理指導(dǎo)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取該院骨科2012年6月—2015年1月收治的120例成年人脛腓骨骨折患者，這些患者的平均年齡為46歲，80例為男性患者，女性患者為40例，有50例因車輛撞擊造成，有30例為重物直接打擊造成，有15例系車輪碾壓造成，有25例為高處墜落造成。50例系左側(cè)脛腓骨骨折，66例系右側(cè)脛腓骨骨折，4例系雙側(cè)脛腓骨骨折。12例系開放性骨折，其余均系閉合性骨折。合并顱腦損傷2例，肋骨骨折伴肺挫傷2例，脾破裂1例，尺橈骨骨折1例，股骨骨折5例。所有患者經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后均實施了內(nèi)固定手術(shù)，并在術(shù)后都得到系統(tǒng)的護理指導(dǎo)。采用鋼板65例，髓內(nèi)釘55例。該研究所使用的臨床資料均得到了患者的同意，并通過倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2方法

開放性脛腓骨骨折，入院后急診手術(shù)。閉合性脛腓骨骨折術(shù)前患肢常用石膏托臨時外固定，保護軟組織，將小腿抬高，高于心臟的位置，利于消腫；對于存在有嚴(yán)重合并傷的患者，需優(yōu)先處理對生命有威脅的損傷，平穩(wěn)后再處理脛腓骨骨折。對于原有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，需請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理。肢體軟組織腫脹消退，術(shù)前準(zhǔn)備完善后實施內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖，注意保護骨折端的血運，減少骨膜的剝離，盡可能減少創(chuàng)傷，選擇合適的鋼板或髓內(nèi)釘，牢固固定骨折端，術(shù)后抬高患肢、應(yīng)用甘露醇等藥物消腫，加強換藥預(yù)防切口感染。術(shù)后指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行恰當(dāng)?shù)腻憻?。定期來醫(yī)院復(fù)查拍片，在骨折線完全消失以后，才能考慮手術(shù)取出內(nèi)固定物，對于年齡較大的患者，考慮到手術(shù)的創(chuàng)傷及麻醉的風(fēng)險，如無不適，也可將內(nèi)固定物存留體內(nèi)。

1.3護理

1.3.1心理護理骨折大多由于車輛撞擊或碾壓、重物打擊、高處墜落等意外所致，既造成了身體創(chuàng)傷，又造成了心理創(chuàng)傷，留下心理陰影。麻醉作用消失后傷口的疼痛，對患者生活質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)均有直接的影響。因此護理人員需做好心理疏導(dǎo)，必要時可介紹一些預(yù)后良好的病例，盡最大能力消除患者的緊張情緒，舒緩心理壓力。脛腓骨骨折手術(shù)患者圍手術(shù)期存在心理負(fù)擔(dān)，病情變化快，在一定程度上增加了手術(shù)的風(fēng)險，因此對患者實施必要的心理護理，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對于保證手術(shù)的成功至關(guān)重要［1］。

1.3.2觀察生命體征術(shù)后一定要加強監(jiān)護，護理人員必須密切觀察并記錄患者的意識、體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度。全麻患者術(shù)后常規(guī)吸氧，注意警惕低氧血癥的發(fā)生，如有發(fā)生意識障礙、血壓低、血氧飽和度低的情況時，需立即告知醫(yī)生。

1.3.3疼痛護理手術(shù)是骨科臨床常見的治療手段，但麻醉作用消失后患者因組織損傷、修復(fù)過程中產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)或因為敷料包扎引起肢體腫脹或疼痛，對患者生活質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)均有直接的影響，因此減輕骨科患者術(shù)后疼痛具有重要的臨床意義而成為臨床關(guān)注的重點［2］?；颊咭騽?chuàng)傷以及手術(shù)應(yīng)激，導(dǎo)致術(shù)后容易產(chǎn)生組織水腫以及病情嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)后疼痛［3］。通過觀察和親手觸摸獲得真實資料，觀察患者的表情、行為和生理活動以判斷其疼痛程度，努力找出患者不舒服或疼痛的原因.術(shù)后選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物，以減輕患者疼痛。胡煥嬋等［4］認(rèn)為，對骨科手術(shù)患者實施疼痛宣教、心理護理等疼痛護理干預(yù)可改善患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早日恢復(fù)，并能提高其對護理工作的滿意度，減少醫(yī)患矛盾。

1.3.4觀察患肢感覺、運動、血運術(shù)后應(yīng)抬高患肢，有利于改善肢體血液循環(huán)，利于消腫。注意密切觀察患肢腫脹情況，觀察患肢感覺、運動、血運，是否出現(xiàn)張力性水皰，一定要警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生，以免產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

1.3.5切口及引流管護理術(shù)后一定要注意預(yù)防切口感染，注意保持切口處及切口周圍皮膚的清潔干燥，切口敷料如有滲濕，需立即予以更換干凈的無菌敷料，預(yù)防感染。如有切口處皮膚紅、腫、熱、痛，有分泌物，需及時告知醫(yī)生。術(shù)后常規(guī)放置引流管，一定應(yīng)注意保持引流管管腔內(nèi)通暢，注意防止引流管管腔堵塞、打折、脫落，需如實記錄引流物的性狀、引流量，若有引流量過大時，可在臨時夾閉引流管后立即報告醫(yī)生。術(shù)后引流管應(yīng)適時拔出。

1.3.6健康教育護理人員要充分讓患者知道脛腓骨骨折經(jīng)過治療和積極的術(shù)后恢復(fù)是可以完全康復(fù)的，不影響今后的脛腓骨功能［5］。

1.3.7體位及飲食護理術(shù)后體位及飲食對患者的恢復(fù)有一定的影響，合理的飲食，可以加快機體的恢復(fù)，有利于切口及骨折的愈合，在一定程度上可以減少切口感染。椎管內(nèi)麻醉的患者，術(shù)后6 h內(nèi)需去枕平臥，以降低發(fā)生頭痛的風(fēng)險。術(shù)后允許進(jìn)食后，避免進(jìn)食牛奶、豆制品等易產(chǎn)氣的食物，以免腹脹，指導(dǎo)患者順時針方向按摩腹部，應(yīng)鼓勵患者加強營養(yǎng)，多吃高蛋白、富含纖維素、維生素的食物，促進(jìn)腸蠕動，補充鈣質(zhì)，促進(jìn)骨癡生長。

1.3.8皮膚護理長期臥床的患者要特別加強皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，床單應(yīng)經(jīng)常更換，保持平整，不能有褶皺。指導(dǎo)或協(xié)助病人翻身，注意檢查受壓部位，必須經(jīng)常按摩受壓部位，病情允許時可囑患者向上抬起臀部減壓，改善血液循環(huán)。對于翻身不便的患者，可用防褥瘡氣墊，避免局部持續(xù)受力，防止褥瘡的發(fā)生。

1.3.9并發(fā)癥的觀察術(shù)后應(yīng)該警惕深靜脈血栓的形成。據(jù)研究報道，下肢骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為15%，而小腿部位的DVT發(fā)生率為40%～80%，發(fā)生DVT后亦可并發(fā)肺栓塞、心力衰竭等嚴(yán)重疾?。?］，故而針對DVT應(yīng)給予積極有效的預(yù)防護理措施進(jìn)行干預(yù)?；贾珳囟炔粦?yīng)超過健側(cè)肢體溫度的3℃及以上，并準(zhǔn)確、及時的記錄；同時注意患肢情況，詢問是否有疼痛、腫脹、皮膚顏色變深等情況，若出現(xiàn)應(yīng)及時通知醫(yī)生處理［7］。術(shù)后鼓勵患者做深呼吸，可以吹氣球鍛煉，進(jìn)行有效咳嗽排痰，指導(dǎo)家屬注意叩背，以預(yù)防肺不張、墜積性肺炎。注意保持陰部清潔，多飲水以稀釋尿液達(dá)到自然沖洗尿路的目的，以預(yù)防尿路感染。因麻醉的作用，術(shù)后有些患者會出現(xiàn)尿潴留，此時可在下腹部用毛巾熱敷，也可以流水聲刺激排尿，如無效時應(yīng)果斷導(dǎo)尿，必要時可以保留尿管，對于需要留置導(dǎo)尿管者，更應(yīng)加強護理，尿管需定期開放，以防膀胱萎縮。

1.3.10功能鍛煉的指導(dǎo)麻醉消退后，就可以指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌鍛煉、小腿、踝關(guān)節(jié)、足趾的活動，10～30 min/次，10～20次/d，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)的進(jìn)行功能鍛煉。早期的鍛煉以患肢肌肉的收縮和舒張運動為主。功能鍛煉應(yīng)堅持“早活動，晚負(fù)重”的原則。骨折愈合前患肢禁止負(fù)重。禁止扭轉(zhuǎn)患肢，以免影響骨折端的穩(wěn)定。

1.3.11肢體腫脹的護理切口愈合拆線后，年輕的患者及體質(zhì)較好的年齡稍大的患者可扶雙拐下床進(jìn)行患肢不負(fù)重的鍛煉。扶雙拐站立時，患肢可能會逐漸腫脹，活動10 min后，此時應(yīng)囑患者臥床休息，抬高小腿，使小腿高于心臟，腫脹即可慢慢消退。如此多次進(jìn)行，隨著骨折的逐漸愈合，小腿的腫脹也會逐漸消退。

1.3.12生活護理病房內(nèi)一定要保持安靜，經(jīng)常要開窗通風(fēng)，保持房間內(nèi)空氣的流通，為患者提供舒適的環(huán)境，使患者保持愉悅的心情。

1.3.13出院指導(dǎo)患者切口愈合拆線后即可出院。護理人員應(yīng)該告誡吸煙患者戒煙，禁止飲酒，營養(yǎng)均衡，補充富含鈣質(zhì)食物，保持大便通暢，避免高膽固醇飲食，多飲水，積極進(jìn)行鍛煉。應(yīng)告知患者定期來院拍片復(fù)查，由醫(yī)生根據(jù)骨痂生長情況，指導(dǎo)功能鍛煉，骨折愈合前患肢禁止負(fù)重。應(yīng)做好隨訪工作。如有不適，應(yīng)及時來院復(fù)查。

2　結(jié)果

120例患者都成功地進(jìn)行了相應(yīng)的手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行了系統(tǒng)的護理指導(dǎo)，所有的患者在術(shù)后都得到了隨訪。術(shù)后定期復(fù)查X線片，了解骨痂生長、內(nèi)固定物情況，術(shù)后有6例感染，5例骨折不愈合，3例鋼板斷裂，余患者肢體功能恢復(fù)滿意，詳見表1。

表1　隨訪結(jié)果

3　討論

脛腓骨為人類下肢的主要負(fù)重骨，脛骨位置較為表淺，在日常生活中很容易受到損傷。脛骨干的橫斷面部分為三角形，在脛骨中下1/3相交處，橫斷面變?yōu)樗倪呅?。在三角形和四邊形移行過渡區(qū)，即為骨折的好發(fā)部位。脛骨位置較為表淺，較其他骨骼更易形成開放性骨折。脛骨近遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面在解剖結(jié)構(gòu)上是平行的，治療時應(yīng)重點恢復(fù)下肢的長度和力線，否則，傷后早期就可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。腓骨的上下端與脛骨構(gòu)成上脛腓聯(lián)合和下脛腓聯(lián)合，為微動關(guān)節(jié)，腓骨不產(chǎn)生單獨運動，但可承受1/6的負(fù)重。脛骨近端的骨折，有些患者會損傷脛后動脈，影響肢體遠(yuǎn)端的血供，脛骨、骨間膜、腓骨、深筋膜形成了4個筋膜室。脛腓骨骨折發(fā)生后，骨折端的出血，骨折端周圍軟組織的出血，軟組織的腫脹，使小腿很容易發(fā)生骨筋膜室綜合征，處理不當(dāng)時常導(dǎo)致肢體功能障礙。脛骨的滋養(yǎng)血管大多從脛骨干上中1/3交界處進(jìn)入骨內(nèi)，在中下1/3的脛骨發(fā)生骨折，滋養(yǎng)血管受到損傷，骨折遠(yuǎn)端的血供將明顯減少，同時，由于脛骨下段無肌肉附著，解剖特點決定了脛骨遠(yuǎn)端血供很差，發(fā)生骨折后骨折愈合困難，臨床上骨折延遲愈合、不愈合很常見。

骨折大多由于車輛撞擊或碾壓、重物打擊、墜落傷等意外所造成，該研究120例骨折患者的受傷原因中，車輛撞擊造成50例，重物直接打擊造成30例，車輪碾壓造成15例，高處墜落造成25例。該研究120例患者中，50例患者骨折發(fā)生在左脛腓骨，66例患者骨折發(fā)生在右脛腓骨，4例患者骨折發(fā)生在雙側(cè)脛腓骨。臨床癥狀可表現(xiàn)為局部腫脹和疼痛，有時也可出現(xiàn)畸形和異?；顒?，給患者的日常生活帶來諸多不便。

使患者的小腿恢復(fù)原有的承重能力是臨床上對脛腓骨骨折患者進(jìn)行治療的主要目的［8］。隨著四肢長管骨骨折的治療理念和技術(shù)的不斷提高，內(nèi)固定材料的不斷更新，為臨床治療骨折提供了堅實的技術(shù)支持和物質(zhì)保障，臨床治愈率大為提高。

成年人脛腓骨骨折，移位明顯，常采取手術(shù)治療，將骨折復(fù)位后用鋼板或髓內(nèi)釘牢固固定骨折端，可以使患者進(jìn)行早期的功能鍛煉，可以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松及肌肉萎縮，為肢體功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。

術(shù)后護理關(guān)系著手術(shù)治療效果的成敗。護理人員術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的、有效的護理指導(dǎo)，能夠減少切口感染、褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、尿路感染、關(guān)節(jié)僵硬等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高手術(shù)治療的效果。常規(guī)的護理工作只關(guān)注患者的生理，隨著生物醫(yī)學(xué)理念發(fā)展，護理模式也有了新的變化，人性化護理開始得到應(yīng)用。

該研究顯示，對成年人脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者進(jìn)行正確、恰當(dāng)?shù)淖o理，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為11.7%，有文獻(xiàn)［5］指出傳統(tǒng)常規(guī)骨科護理的患者術(shù)后并發(fā)癥卻高達(dá)38.10%，表明對成年人脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者進(jìn)行正確、恰當(dāng)?shù)淖o理，可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，與已有的研究結(jié)果［5］一致。該研究中術(shù)后感染發(fā)生率為5%，有文獻(xiàn)［9］指出傳統(tǒng)常規(guī)骨科護理的患者術(shù)后感染發(fā)生率為8.3%，表明對成年人脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者進(jìn)行正確、恰當(dāng)?shù)淖o理，可以降低術(shù)后感染的發(fā)生率，與已有的研究結(jié)果［9］一致。

李良［9］認(rèn)為，通過采用針對性護理措施，骨折感染的發(fā)生率低，并且患者對護理工作的滿意度高，針對性護理措施在脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)護理中的應(yīng)用效果良好。對脛腓骨骨折的患者行之正確有效的護理方法是極其重要的，可以在一定程度上使患肢功能得以恢復(fù)并促進(jìn)骨折更好地愈合，一定程度上可消除患者的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，可廣泛應(yīng)用于臨床［10］。

綜上所述，對成年人脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者進(jìn)行正確、恰當(dāng)?shù)淖o理，可以提高肢體功能優(yōu)良率。

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Nursing Experience after the Tibia and Fibulac Fracture Internal Fixation

ZHANG Zhi-jing
Department of Oncology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning，Guangxi Province，530023 China

［Abstract］Objective To introduce the nursing experience after the tibia and fibulac fracture internal fixation of adults. Methods 120 cases of adults with tibia and fibulac fractures treated in our hospital from June 2012 to January 2015 were selected and were treated with steel plate or intramedullary nail internal fixation，and the patients obtained systematic nursing guidance after operation. Results All patients were followed up after operation and limb functional recovery was good in 120 cases after operation. Conclusion The accurate and appropriate nursing for adults after tibia and fibulac fracture internal fixation can improve the excellent and good rate of their limb functions.

［Key words］Adult；Tibia and fibulac；Internal fixation；Nursing；Fracture

［中圖分類號］R47

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）05（a）-0142-04

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.142

［作者簡介］張志靜（1989-），女，河南固始人，本科，護士，主要從事護理臨床工作與研究。

收稿日期：（2016-02-21）