赫金鑫，雷波，王雷，賀淑君，郭敏，李玲，左娟北京市海淀婦幼保健院麻醉科，北京　100080

?

不同劑量的氫嗎啡酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床探討

赫金鑫，雷波，王雷，賀淑君，郭敏，李玲，左娟
北京市海淀婦幼保健院麻醉科，北京100080

［摘要］目的探討硬膜外腔注入不同劑量的氫嗎啡酮復(fù)合地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。方法方便選取2015年4月—2016年1月在該院足月妊娠行剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦120例隨機分為3組，每組40例?；颊呤中g(shù)結(jié)束后硬膜外腔注入氫嗎啡酮注射液，3組劑量分別為：Ⅰ組0.1 mg，Ⅱ組0.2 mg，Ⅲ組0.3 mg，所有患者接靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方地佐辛25 mg+托烷司瓊2 mg+0.9%生理鹽水稀釋到100 mL，背景劑量2 mL/h，PCA 2 mL，鎖定時間為30 min。分別在術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h進(jìn)行隨訪，記錄VAS評分，PCA按壓次數(shù)和不良反應(yīng)。結(jié)果Ⅱ、Ⅲ組2 h、4 h、6hVAS評分明顯低于Ⅰ組，［（2.0±0.6）分和（2.3±0.7）分比（3.7±0.6）分、（2.3±0.5）分和（2.5±0.7）分比（3.9±0.4分）、（2.4± 0.6）分和（2.3±0.4）分比（3.7±0.6）分］；同時Ⅰ組觀察到PCA的按壓次數(shù)明顯高于其他兩組［（3.9±1.5）次比（1.0±0.9）次和（1.0±1.1）次］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Ⅱ組與Ⅲ組2h、4h、6hVAS評分無明顯差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。惡心嘔吐和皮膚瘙癢觀察到的例數(shù)Ⅲ組高于Ⅰ、Ⅱ組。結(jié)論硬膜外注入0.2mg氫嗎啡酮復(fù)合地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛提供完善的鎮(zhèn)痛的同時，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率低。

［關(guān)鍵詞］氫嗎啡酮；初產(chǎn)婦；不同劑量：剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛對母嬰帶來的影響越來越引起人們的重視，術(shù)后鎮(zhèn)痛要求效果確切，對母嬰影響小，副作用少。氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物，其起效快，鎮(zhèn)痛效能強，副作用少，代謝產(chǎn)物無活性等特點被廣泛的用于術(shù)后鎮(zhèn)痛［1-2］，但是臨床中氫嗎啡酮不同劑量使用的討論少見報道，此實驗方便選取了2015年4月—2016年1月120例在該院行剖宮產(chǎn)術(shù)后要求鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦，給予硬膜外腔氫嗎啡酮聯(lián)合靜脈地佐辛鎮(zhèn)痛，旨在討論不同劑量的氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取2015年4月—2016年1月在該院行剖宮產(chǎn)要求術(shù)后鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦120例，采用隨機數(shù)字法把患者分為3組，每組40例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，孕周為37～41周。手術(shù)方式為橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。所有患者簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會同意。Ⅰ組患者年齡23～33歲，平均（27±2.6）歲，手術(shù)指征臀位25例，骨盆出口狹窄12例，初產(chǎn)頭浮3例，平均孕次1.9次；Ⅱ組患者年齡24～32歲，平均（27±2.1）歲，手術(shù)指征臀位34例，中骨盆狹窄2例，巨大兒1例，初產(chǎn)頭浮3例，平均孕次1.7次；Ⅲ組患者年齡26～34歲，平均年齡（29±1.9）歲，手術(shù)指征臀位35例，臍帶繞頸3周1例，單臍動脈1例，初產(chǎn)頭浮3例，平均孕次1.9次。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。篩選標(biāo)準(zhǔn)：無椎管內(nèi)穿刺禁忌癥，無長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，無精神病史，預(yù)計手術(shù)時間＜1.5 h。

1.2方法

所有患者入室后測監(jiān)BP，HR，RR，SpO2，開放上肢靜脈通路，選擇L2-3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，見腦脊液流出后取1%羅哌卡因1 mL用腦脊液1︰1稀釋后緩慢推注，退出腰麻針后，經(jīng)硬膜外針向頭側(cè)置管3 cm，要求痛覺消失平面到達(dá)T6水平。手術(shù)結(jié)束時，硬膜外腔注入氫嗎啡酮注射液，3組劑量分別為：Ⅰ組0.1 mg，Ⅱ組0.2 mg，Ⅲ組0.3 mg，均用0.9%生理鹽水稀釋到5 mL緩慢推注。拔除硬膜外導(dǎo)管，接入靜脈鎮(zhèn)痛泵。所有靜脈鎮(zhèn)痛泵配方為地佐辛25 mg+托烷司瓊2 mg+0.9%生理鹽水稀釋到100 mL，背景劑量為2 mL/h，PCA 2 mL，鎖定時間為30 min。｛羅哌卡因（AstraZeneca AB，進(jìn)口商品注冊號H20140763），氫嗎啡酮（批號為1150601），地佐辛（批號為15102014），（批號為515052039）｝

1.3觀察指標(biāo)

觀察記錄每組病人術(shù)后2h、4h、6h、12h、24的疼痛評分，痛覺評分采用視覺模擬評分（VAS），0為無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）按壓次數(shù)。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，比較應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料比較采用Χ2檢驗。P＜O.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2術(shù)后2 h、4 h、6 hVAS評分I組高于Ⅱ、Ⅲ組（P＜0.5）.2 h、4 h、6 hVAS評分Ⅱ組和Ⅲ組差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。Ⅰ組PCA高于Ⅱ、Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3組12 h、24 hVAS評分組間無明顯差異（P＞0.05）。見表1

表1　3組患者各點VAS評分和PCA次數(shù)（±s）

表1　3組患者各點VAS評分和PCA次數(shù)（±s）

注：與Ⅱ、Ⅲ比*P＜0.05。

組別2 h（分）4 h（分）6 h（分）12 h（分）24 h（分）PCA（次）I組（n=40）II組（n=40）III組（n=40）（3.7±0.6）*2.0±0.6 2.3±0.7 （3.9±0.4）*2.3±0.5 2.5±0.7 （3.7±0.6）*2.4±0.6 2.3±0.4 3.0±0.9 2.9±0.8 2.9±0.7 2.8±0.8 2.6±0.4 2.6±0.8 （3.9±1.5）*1.0±0.9 1.0±1.1

2.33組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制

Ⅰ、Ⅱ組無明顯不良反應(yīng)；Ⅲ組觀察到惡心2例，其中1例嘔吐，皮膚瘙癢1例見表2。

表2　3組24 h不良反應(yīng)（例）

3　討論

產(chǎn)科術(shù)后疼痛主要來源于手術(shù)創(chuàng)傷和子宮收縮，劇烈的疼痛引起產(chǎn)婦復(fù)雜的生理和心理的改變。產(chǎn)后疼痛存在其特殊性：疼痛刺激交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，下丘腦分泌的升乳激素抑制分子分泌，導(dǎo)致抑制泌乳素的分泌，泌乳減少［3］；產(chǎn)婦可能由于懼怕子宮收縮痛減少新生兒的早接觸和哺乳，進(jìn)一步影響乳汁的分泌，直接影響新生兒的哺乳次數(shù)，所以劇烈的疼痛嚴(yán)重影響母嬰生活質(zhì)量。本實驗旨在討論不同劑量氫嗎啡酮硬膜外聯(lián)合地佐辛靜脈泵入用于剖宮產(chǎn)術(shù)后在保證良好鎮(zhèn)痛的同時盡量減少對母嬰的不良影響。

氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物，主要作用μ-阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。鹽酸氫嗎啡酮在化學(xué)結(jié)構(gòu)上比嗎啡多了一個6-酮基，在7，8位置上變成氫化雙鍵［4］，化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變使其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的8～10倍，同時脂溶性也是嗎啡的10倍。氫嗎啡酮硬膜外腔注射后因為高脂溶性，可以較快的通過血腦屏障和硬膜外腔作用于脊髓阿片受體，起效快速。氫嗎啡酮在肝臟內(nèi)進(jìn)行代謝，與葡萄糖醛酸結(jié)合，大部分代謝產(chǎn)物為氫嗎啡酮-3葡糖甘酸（H3G）［5］，H3G無生物活性，產(chǎn)生的呼吸道抑制的風(fēng)險大大減低。有報道認(rèn)為氫嗎啡酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，體內(nèi)酒石酸氫可酮的血漿水平很低，在母乳喂養(yǎng)期是可以接受的［6］，術(shù)后可盡快哺乳。

地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，對κ受體產(chǎn)生激動作用，對μ受體有部分拮抗作用，其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因和噴他佐辛更強［7］。地佐辛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛有大量文獻(xiàn)報道，臨床中多與其他阿片類藥物復(fù)合應(yīng)用，協(xié)同鎮(zhèn)痛效果的同時還可以充分的發(fā)揮弱拮抗μ受體作用，使μ受體激動產(chǎn)生的惡心嘔吐、呼吸抑制等副作用減輕。同時還有文獻(xiàn)認(rèn)為地佐辛κ受體激動與減輕阿片受體激動引起的皮膚瘙癢有關(guān)［8］。

近年提出了多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要趨勢［9-10］，硬膜外腔氫嗎啡酮復(fù)合靜脈地佐辛鎮(zhèn)痛符合多模式鎮(zhèn)痛。氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效能強，單次硬膜外腔注射起效迅速，實現(xiàn)了麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛的平穩(wěn)過度，充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，聯(lián)合地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛，協(xié)同鎮(zhèn)痛的同時減少氫嗎啡酮產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

本文試驗結(jié)果顯示Ⅰ組VAS評分2 h、4 h、6 h高于Ⅱ、Ⅲ組，分別為2h（3.7±0.6）分比（2.0±0.6）分和（2.3± 0.7）分、4h（3.9±0.4）分比（2.3±0.5）分和（2.5±0.7）分、6h （3.7±0.6）分比（2.4±0.6）分和（2.3±0.4）分。為了達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛，PCA的次數(shù)也明顯增多（3.9±1.5）次比（1.0±0.9）次和（1.0±1.1）次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3組12 h、24 h組間VAS評分無明顯差異，提示在6小時候后氫嗎啡酮的作用可能消失，但是聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛，為地佐辛達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛濃度提供了充分的時間，地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛進(jìn)行了有效的銜接。Ⅲ組觀察到2例惡心，其中一例嘔吐，經(jīng)過靜脈注射托烷司瓊2 mg+地塞米松5 mg后癥狀緩解，其余1例癥狀輕微，未行處理；觀察到1例皮膚瘙癢，病人可以耐受，未干預(yù)自行緩解。使用相同劑量的地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛的條件下，胡旭東觀察到惡心嘔吐3例，皮膚瘙癢1例［11］，史玉琴觀察到更高的副作用發(fā)生例數(shù)，惡心3例，嘔吐1例，皮膚瘙癢3例［12］。與其他文獻(xiàn)相比較，本實驗中觀察到副作用發(fā)生率低，認(rèn)為與聯(lián)合不同的阿片類藥物和樣本數(shù)量相關(guān)。3組均未觀察到呼吸抑制，但是劑量依賴性的副作用仍然降低了患者對鎮(zhèn)痛的滿意度。

綜上所述，筆者認(rèn)為0.2 mg氫嗎啡酮硬膜外腔注射聯(lián)合地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛效果確切，惡心嘔吐、皮膚瘙癢等副作用少，用于剖宮產(chǎn)術(shù)后安全性高，值得臨床推廣。

［參考文獻(xiàn)］

［1］簡文亭，簡道林，馬會改.氫嗎啡酮的臨床應(yīng)用［J］.Herald of Medicine，2014，33（9）：1204-1206.

［2］崔永武，呂厚山，張琳，等.氫嗎啡酮在骨科手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2015，9（1）：155-157.

［3］趙燕峰，李斌，葉小飛.多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛改善剖宮產(chǎn)術(shù)后母嬰生活質(zhì)量［J］.臨床醫(yī)藥實踐雜志，2015，24（1）：15-17.

［4］嚴(yán)國勝，楊明乾.氫嗎啡酮單次給藥用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)新知雜志，2014，24（3）：175-177.

［5］劉會長，黃佳洋.鹽酸氫嗎啡酮臨床應(yīng)用進(jìn)展［j］.醫(yī)學(xué)新知雜志，2014，24（5）：327-329.

［6］Rauch E. Intrathecal hydromorphone for postoperative analgesia after cesarean delivery：a retrospective study［J］.AANA J，2012，80（4Suppl）：S25-32.

［7］Sun ZT，Yang CY，Cui Z，et a1.Effect of intravenous dezocine on fentanyl·induced cough during general anesthesia induction：adouble—blinded，prospective，randomized，controlled trial［J］.Anesth，2011，25（6）：860-863.

［8］項雪琴.嗎啡復(fù)合地佐辛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛100例［J］.中國藥業(yè)，2013，22（11）：147-148.

［9］呂之勇，李傳定，張建強，等.舒芬太尼聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓超前鎮(zhèn)痛對全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響［J］.山西醫(yī)藥雜志，2014，43（11）：1292-1294.

［10］彭偉，馮繼峰，龐登戈，等.預(yù)防性多模式鎮(zhèn)痛對重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43 （17）：2199-2201.

［11］胡旭東，許潔玲.硬膜外腔單次注入嗎啡對剖宮產(chǎn)術(shù)后地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（30）：47-50.

［12］史玉勤.地佐辛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（23）：139.

Clinical Observation on Different Doses of Hydromorphone in the Analgesia after Cesarean Section

HE Jin-xin，LEI Bo，WANG Lei，HE Shu-jun，GUO Min，LI Ling，ZUO Juan
Department of Anesthesiology，Haidian Maternal and Child Health Care Hospital of Beijing，100080 China

［Abstract］Objective To observe the postoperative analgesia effect and adverse reactions of epidural injection of different doses of hydromorphone combined with dezocine intravenous analgesia in the cesarean section. Methods 120 cases of primiparas with full-term pregnancy receiving cesarean section in our hospital from April 2015 to January 2016 were selected and randomly divided into three groups with 40 cases in each，the patients were given epidural injection of hydromorphone at the end of operation，the doses of the groupⅠ，groupⅡand groupⅢwere respectively 0.1mg，0.2mg and 0.3mg，and all patients received intravenous analgesia pump，formula：dezocine 25mg + navoban 2mg + 0.9%saline diluted to 100ml，background dose；2 mL/h，PCA：2 mL，locking time；30 min，and all patients were followed up in postoperative 2 h，4 h，6 h，12 h and 24 h，and the VAS score，PCA pressing times and adverse reactions were recorded. Results The VAS scores at 2h，4h，6h in the groupⅡand groupⅢwere obviously lower than those in the groupⅠ，［（2.0±0.6）marks and （2.3±0.7）marks vs（3.7±0.6）marks，（2.3±0.5）marks and（2.5±0.7）marks vs（3.9±0.4）marks，（2.4±0.6）marks and（2.3±0.4）marks vs（3.7±0.6）marks］，the PCA pressing times in the groupⅠwas obviously higher than that in the other two groups，［（3.9±1.5）times vs（1.0±0.9）times and（1.0±1.1）times］，and the difference had statistical significance，P＜0.05，and there was no obvious difference in the VAS scores at 2h，4h and 6h between the groupⅡand the groupⅢwithout statistical significance，P＞0.05，the case with nausea and vomiting and skin itch in the groupⅢwas more than that in the groupⅠand group Ⅱ. Conclusion Epidural injection of 0.2mg hydromorphone combined with dezocine intravenous analgesia can not only provide perfect analgesia but also has a low incidence rate of adverse reactions including nausea and vomiting and skin itch.

［Key words］Hydromorphone；Primiparas；Different doses；Cesarean section

［中圖分類號］R4

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）05（a）-0113-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.113

［作者簡介］赫金鑫（1984.12-），女，北京人，本科，住院醫(yī)師，研究方向：各種婦產(chǎn)科的麻醉與分娩鎮(zhèn)痛。

收稿日期：（2016-03-05）