李展旭，李開斌，譚微重慶市第十三人民醫(yī)院內四科，重慶　400053

?

貴要靜脈移位后橈動脈-貴要靜脈吻合術在老年尿毒癥患者中的應用

李展旭，李開斌，譚微
重慶市第十三人民醫(yī)院內四科，重慶400053

［摘要］目的探討貴要靜脈移位后，橈動脈-貴要靜脈吻合術在老年尿毒癥患者的困難內瘺建立中的應用，探索該類患者的動-靜脈內瘺建立方法、安全性及可靠性等。方法整群選取該院2013年1月—2016年1月收治的51例長期維持血液透析的高齡患者，采用貴要靜脈移位后，行橈動脈-貴要靜脈吻合，建立動-靜脈內瘺。觀察橈動脈-貴要靜脈內瘺手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率，使用橈動脈-貴要靜脈內瘺透析穿刺成功率及舒適度。結果51例患者該手術均取得成功。1例術后2 d透析時發(fā)生低血壓，使用肝素后出現(xiàn)剝離創(chuàng)面出血，其余均無感染、手指及手掌腫脹、缺血性疼痛、前臂及手指等皮膚顏色失常等并發(fā)癥。術后1月橈動脈-貴要靜脈內瘺成熟，成功應用于血液透析中。隨訪3月橈動脈-貴要靜脈內瘺穿刺成功率、舒適度均較高。結論在高齡透析患者的困難內瘺建立中，貴要靜脈移位后橈動脈-貴要靜脈吻合術具有安全、有效、經濟、舒適及術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

［關鍵詞］貴要靜脈移位；動-靜脈吻合術；尿毒癥；困難內瘺建立

隨著各種血液進化技術持續(xù)改進，尿毒癥患者的生命越來越長，各透析中心中高齡透析的患者逐漸增多。隨之而來的是反復的“內瘺血栓形成、閉塞及狹窄”等因素致內瘺失功，反復進行動-靜脈內瘺手術。頭靜脈逐漸耗盡，造成該類患者的內瘺建立變得十分困難，威脅到尿毒癥患者的生命。為當前老年科、腎病腎科醫(yī)生與尿毒癥透析患者均無法回避的難題，對于該類高齡透析患者的透析通路選擇方面，目前國內各腎病透析中心多采用“永久性深靜脈置管、自體血管移植及人造血管植入”等方式處理這類血管通路問題。但永久性深靜脈置管易發(fā)生致死血栓、感染。自體血管移植將犧牲患者更多的血管，且有2個吻合口，加大手術難度，并且吻合口血栓形成幾率大大增高。另外，人造血管因價格昂貴、術后組織腫脹及費用高等缺點難以在基層醫(yī)院普及。該院采用“貴要靜脈移后位，橈動脈-貴要靜脈吻合術”在上述人群中建立透析血管通路，獲得了滿意的效果，為該類患者的“困難內瘺建立”提供了一種新的解決方法?，F(xiàn)將該院2013年1月—2016年1月期間，在老年尿毒癥患者中開展“貴要靜脈移后位，橈動脈-貴要靜脈吻合術”的共51例，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選擇該院2013年1月—2016年1月收治的51例老年尿毒癥患者，年齡在65～85歲，其中女24例，男27例。均為多次動-靜脈內瘺手術后，雙側無頭靜脈可以用于建立內瘺的尿毒癥患者。所有患者簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準。

51例患者中，糖尿病合并梗阻性腎病2例，多囊腎1例，高血壓病8例，糖尿病18例，慢性腎炎22例。51例患者均為離退休人員。其中曾行腎穿刺活檢術共3例，1例為糖尿病腎病，2例為IgA腎病，其余21例無明確病理分型。

1.251例患者術前均行雙側上臂靜脈X線造影檢查

目的兩方面：①選擇并評估貴要靜脈，是否具備手術的基本條件。②明確除貴要靜脈外，手掌及前臂的深靜脈或淺靜脈已經建立側支循環(huán)。

圖1

圖2

1.3麻醉方式

51例患者均采用臂叢麻醉+局部麻醉。

1.4手術重要步驟

①行左手上臂束臂實驗，在充盈的貴要靜脈上方從腕橫紋水平至肘橫紋水平標記貴要靜脈體表走行。②游離出橈動脈長約1.5 cm。③用2%鹽酸利多卡因注射液（京益牌，批準文號：國藥準字H11020323 5 mL：0.1 g，批號：20120620，2014 0225）10 mL沿貴要靜脈體表標記行局部浸潤麻醉，沿貴要靜脈體表標記從腕橫紋水平至肘橫紋之間切開皮膚，分離皮下組織，結扎所有貴要靜脈屬支，分離出貴要靜脈，見圖3。④從肘橫紋與貴要靜脈交叉點至分離出的橈動脈遠心端做一皮下隧道。⑤將橈動脈近心端用血管夾夾閉，遠心端結扎，剪斷橈動脈，并用肝素鹽水沖洗近心端；同樣方法將貴要靜脈從腕橫紋處剪斷，遠心端結扎，并用肝素鹽水沖洗近心端；用負壓將貴要靜脈從做好的皮下隧道緩慢吸出，見圖4。⑥將移位后的貴要靜脈與橈動脈近心端行端端吻合；縫合皮下組織、皮膚，完成手術。

圖3　

圖4

圖5

1.5主要觀察指標

所有行貴要靜脈移位后，橈動脈-貴要靜脈吻合術的患者，觀察術后動-靜脈內瘺充盈情況、并發(fā)癥發(fā)生率，使用橈動脈-貴要靜脈內瘺透析穿刺成功率及舒適度。

2　結果

2.1手術成功率

51例患者該手術均取得成功，術后移位后的貴要靜脈立刻充盈，貴要靜脈震顫明顯，吻合處血管雜音響亮，見表1。

表1　手術成功率

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況

術后24～72 h前臂組織逐漸水腫，多數(shù)72 h左右達到高峰，5～7 d前臂組織水腫消失。其中1例術后2 d透析時發(fā)生低血壓，使用肝素后回病房出現(xiàn)剝離創(chuàng)面出血，經對癥處理后出血迅速停止。其余均無感染、手指及手掌腫脹、前臂及手指皮膚顏色失常、缺血性疼痛等并發(fā)癥。51例患者術后14 d均拆線，見表2。

表2　并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3內瘺成熟情況

51例患者術后1月橈動脈-貴要靜脈內瘺成熟，貴要靜脈動脈化，充盈良好，進行貴要靜脈穿刺，滿意的用于臨床血液透析（HD）及血液透析濾過（HDF），見表3。

表3　內瘺成熟情況

2.4術后隨訪3月

患者內瘺使用良好，因患者移位后的貴要靜脈更加表淺，可供穿刺空間大，故穿刺痛苦小于頭靜脈。另外，患者貴要靜脈均移位于前臂伸側，透析時前臂舒展，舒適度與常規(guī)的頭靜脈-橈動脈吻合內瘺穿刺透析無差別，見圖5。

3　討論

隨著血液進化技術的不斷提高，尿毒癥病人的透析齡及年齡逐漸延長，患者的生命及生活質量對內瘺依賴程度越來越高，自體動靜脈內瘺是目前最為理想、臨床上最常用的血液透析的血管通路，被視為患者“生命線”［1］，通暢的內瘺重要性不言而喻。雖然有很多相關研究加強動靜脈內瘺的護理以期延長其使用時間［2-4］，但在臨床工作中，因內瘺反復穿刺、酸中毒，并發(fā)心力衰竭、消化道出血、嘔吐腹瀉以及透析低血壓等而造成內瘺閉塞失功的事件反復發(fā)生，該類患者大多需重新建立內瘺手術。每次內瘺的建立，均需要丟失、毀掉部分血管，造成頭靜脈越用越短，最后根本沒有頭靜脈用于建立內瘺的“尷尬”境地。加之，隨著年齡及透析齡的增加，患者前臂血管的條件進行下降，這類高齡尿毒癥患者及高透析齡患者的內瘺建立十分困難。該“生命線”的受阻，嚴重威脅到尿毒癥患者的生命。是當前擺在腎科、老年科醫(yī)生及尿毒癥透析患者面前的不可回避的難題。否則，該類患者將面臨退出血透，等待死亡的悲慘境地。

對困難內瘺的建立，國內外專家及腎科醫(yī)師進行了廣泛、深入的探索，目前多采用永久性深靜脈置管、自體血管移植、人造血管植入及異體血液血管移植等方式［5-7］。但是永久性深靜脈置管容易出現(xiàn)致死性血栓，導管相關性感染及敗血癥等并發(fā)癥［8］；自體血管移植需犧牲病人的更多的血管，且自體血管移植建立需2個吻合口，加大手術難度，吻合口出血及血栓形成的幾率明顯增大；人造血管因價格昂貴、術后組織腫脹及費用高等諸多弊端［9］，在二級及以下醫(yī)院無法廣泛開展；異體血管移植后可因排異反應導致內瘺臨床使用壽命縮短。因上述種種原因，加之受到衛(wèi)生經濟學的限制，目前上述技術僅僅在國內較大的透析中心有限的開展，無法讓廣大的尿毒癥患者受益。

該院開展的貴要靜脈移位后與橈動脈端端吻合建立動靜脈內瘺成功應用于臨床，該研究顯示24例患者手術均成功，無明顯嚴重并發(fā)癥，尤其是未發(fā)生一例前臂、手掌及手指靜脈回流障礙，其關鍵在于術前X線造影檢查，明確前臂及手掌深淺靜脈循環(huán)已經建立，同時直觀的顯示貴要靜脈等淺靜脈情況，可以最大限度的保護、保留血管，避免血管浪費、術后肢體腫脹等。王蘊若［10］等人的研究也表明前臂貴要靜脈轉位內瘺是無法建立標準內瘺時的一種良好替代?；颊咴谕肝鍪孢m度方面與常規(guī)的頭靜脈-橈動脈吻合內瘺無差異，普遍能接受，病人的依從性好。該手術方式為患者本身的貴要靜脈移位并表淺化，方便穿刺，減輕了穿刺的痛苦，同時不涉及異體組織及異體材料，不存在組織排異，另外因不使用人造血管等，節(jié)約了大量的衛(wèi)生經費。最后該手術方式只有1個吻合口，減少內瘺血栓形成。且手術操作簡單，手術難度較小、具備建立常規(guī)內瘺手術能力的腎科醫(yī)師均可勝任該手術。綜上所述，貴要靜脈移位后與橈動脈端端吻合術同時具備費用低廉，術后管理方便（同常規(guī)內瘺手術）等優(yōu)點，既滿足了患者舒適透析，也方便了透析護士的穿刺，為無法建立頭靜脈-橈動脈吻合術的困難內瘺建立患者，提出了一種新的臨床思路及解決方案，具有臨床推廣價值。

［參考文獻］

［1］梅元軍.血液透析病人的動靜脈內瘺護理技巧［J］.延邊醫(yī)學，2015.

［2］馮遠軍，鄒小明.自體動靜脈內瘺術后并發(fā)癥及對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015（B26）：31-33.

［3］萬秀娟，第加美，陳月圓，等.加強血液透析患者動靜脈內瘺的護理［J］.實用醫(yī)技雜志，2015（2）：213-214.

［4］李立國，劉紅梅，楊亞娜，等.永久性頸內靜脈置管30例臨床體會［J］.中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2015，6（1）：93-94.

［5］張志輝，崔邦勝，陳棉智，等.應用自體血管移植行動靜脈造瘺術13例［J］.實用手外科雜志，2015，29（2）：209-211.

［6］楊梅芳.血液透析中應用永久性深靜脈留置導管的效果評價及護理［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（21）：2226-227.

［7］劉元元，李飛飛，吳建軍.人造血管內瘺并發(fā)癥的預防及護理［J］.中國農村衛(wèi)生，2014（2）

［8］王蘊若，吳昊，王惠新，等.血液透析患者前臂貴要靜脈轉位內瘺與標準內瘺應用的比較［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2014（4）：337-341.

Application of Radial Artery-venae Basilica Anastomosis in Elderly Patients with Uremia after Venae Basilica Displacement

LI Zhan-xu，LI Kai-bin，TAN Wei
Four Department of Internal Medicine，The Thirteenth People's Hospital of Chongqing City，Chongqing，400053 China

［Abstract］Objective To discuss the application of radial artery-venae basilica anastomosis in the fistula creation in complicated blood vessel in elderly patients with uremia after venae basilica displacement and explore the creation method，security and reliability of arteriovenous fistula of these patients. Methods 51 cases of elderly patients with long-term maintenance hemodialysis in our hospital from January 2013 to January 2016 were selected，and all patients received radial artery-venae basilica anastomosis after venae basilica displacement thus creating arteriovenous fistulas，the operative success rate of radial artery-venae basilica fistula，incidence rate of complications，success rate and degree of comfort of dialysis and puncture of radial artery-venae basilica fistula were observed. Results The operation of 51 cases was successful，hypopiesia occurred to 1 case at the time of dialysis in postoperative 2d，wound bleeding appeared after the use of heparin，all others had no complications such as infection，finger and palm swelling，ischemic pain，skin color disorders of forearm and finger，after the radial artery-venae basilica fistulas were matured，they were successfully applied in the hemodialysis，and the puncture success rate and degree of comfort of radial artery-venae basilica fistulas were higher after 3-month follow-up. Conclusion For the fistula creation in complicated blood vessel in elderly patients，radial artery-venae basilica anastomosis after venae basilica displacement is safe，effective，economic and comfortable with fewer postoperative complications.

［Key words］Venae basilica displacement；Arteriovenous anastomosis；Uremia；Fistula creation in complicated blood vessel

［中圖分類號］R692.5

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）05（a）-0081-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.081

［作者簡介］李展旭（1973.2-），男，重慶人，本科，主治醫(yī)師，主要從事腎內科及老年醫(yī)學工作。

收稿日期：（2016-03-04）