楊勇，潘建平，侯春梅，田光磊

（1.北京積水潭醫(yī)院 手外科，北京 100035；2.烏蘭察布市第三醫(yī)院 骨科，內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012000）

在鉤骨體骨折中，冠狀面骨折相對多見。Ebraheim等[1]將鉤骨體冠狀面骨折分為三型，A型骨折的骨折線走行于冠狀平面，并通過鉤骨體的中部；B型骨折的骨折線為斜行，從鉤骨體遠端的中部斜向背側(cè)，累及鉤骨遠端大部分的腕掌關(guān)節(jié)面；C型骨折為鉤骨遠端背側(cè)緣的撕脫骨折（圖1）。在臨床上最常見的骨折類型為Ebraheim C型骨折。對于骨折無明顯移位，并且相對穩(wěn)定的鉤骨體骨折，可行保守治療，利用石膏或支具固定。但對于明顯移位的骨折、不穩(wěn)定骨折，尤其是合并腕掌關(guān)節(jié)脫位的鉤骨體骨折，則需要行手術(shù)治療[2-7]。常用的手術(shù)方法包括閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定和切開復(fù)位克氏針或螺釘固定。克氏針固定腕掌關(guān)節(jié)的強度不足，術(shù)后可能出現(xiàn)腕掌關(guān)節(jié)半脫位。盡管螺釘固定骨折的強度較好，但鉤骨是以松質(zhì)骨為主的不規(guī)則骨，因而對于骨折塊較小的Ebraheim C型骨折，螺釘固定強度仍很有限，無法滿足早期進行功能鍛煉。2011年12月-2015年11月，我們采用微型鈦板經(jīng)腕掌關(guān)節(jié)固定治療Ebraheim C型鉤骨體冠狀面骨折12例，取得較好療效，報道如下。

圖1　鉤骨體冠狀面骨折的Ebraheim分型

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組12例，男11例，女1例；年齡19～43歲，平均（29.7±6.9）歲。受傷至手術(shù)時間為3～180 d，平均(25.1±49.4)d。臨床查體表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)腫痛，腕掌關(guān)節(jié)水平的尺背側(cè)可有明顯的隆起，用力握拳時局部疼痛加劇。2例同時合并第4或第5掌骨干或掌骨基底骨折，1例合并頭狀骨骨折。

1.2　影像學(xué)檢查

腕關(guān)節(jié)正、側(cè)和旋前30°斜位的X線檢查通?？梢燥@示鉤骨體骨折和腕掌關(guān)節(jié)脫位。其中，腕關(guān)節(jié)側(cè)位片中掌骨的“不平行征”和正位片中腕掌關(guān)節(jié)間隙消失是診斷鉤骨體骨折重要的間接征象和腕掌關(guān)節(jié)脫位的直接征象。進一步行腕關(guān)節(jié)CT檢查，可明確鉤骨體骨折的類型和移位情況（圖2-5）。

1.3　手術(shù)方法

1.4　術(shù)后處理

術(shù)后2 d拔除引流條，定期更換敷料。術(shù)后2周拆線，術(shù)后1～3周拆除石膏。此后進行不持重的手指屈伸功能鍛煉，術(shù)后3個月X線片顯示骨折牢固愈合后，行內(nèi)固定物取出。

1.5　隨訪及評價指標(biāo)

隨訪方法為患者來院復(fù)查，檢查內(nèi)容包括臨床查體和影像學(xué)檢查。臨床檢查指標(biāo)包括患側(cè)和健側(cè)手部握力，以及環(huán)、小指總的主動活動度（total active motion,TAM）；影像學(xué)檢查指標(biāo)包括腕關(guān)節(jié)的正、側(cè)位，以及旋前30°斜位X線片，以觀察骨折的愈合情況及是否存在畸形愈合。采用臂肩手功能障礙評估表（The Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand,DASH）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），以及Mayo腕關(guān)節(jié)評分來評價患者的功能改善情況。DASH評分系統(tǒng)主要是調(diào)查患者是否能完成某些特定的活動及其相應(yīng)癥狀。該問卷共由30個問題構(gòu)成，是關(guān)于患者在過去的一周內(nèi)完成某一個特定動作時的情況，并根據(jù)完成該動作的難易程度選擇無困難、輕度困難、中度困難、重度困難和不能完成。該評分中，0分表示上肢無障礙/癥狀，即上肢功能正常；100分表示上肢功能障礙/癥狀非常嚴重，即上肢功能極度受限。VAS評分主要是調(diào)查患者局部的疼痛情況，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，由患者根據(jù)疼痛程度進行主觀的評分。Mayo腕關(guān)節(jié)評分是由醫(yī)生來評估患者的腕關(guān)節(jié)功能。該問卷由疼痛情況、使用情況、腕關(guān)節(jié)活動度，以及握力四部分構(gòu)成，90～100分為優(yōu)，80～90分為良，60～80分為可，60分以下為差。

圖2　鉤骨體冠狀面骨折合并第4,5腕掌關(guān)節(jié)脫位，正位可見受累腕掌關(guān)節(jié)間隙消失

圖3　側(cè)位顯示第4,5掌骨基底向近端和背側(cè)移位，掌骨干間出現(xiàn)“不平行征”

圖4　CT矢狀面顯示鉤骨體遠端背側(cè)緣骨折，腕掌關(guān)節(jié)脫位

圖5　CT三維重建顯示鉤骨體骨折和第 4，5腕掌關(guān)節(jié)脫位

圖6　經(jīng)掌關(guān)節(jié)微型鈦板和螺釘固定第4,5掌骨和鉤骨，正位顯示腕掌關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)

圖7　側(cè)位顯示掌骨干間“不平行征”糾正，鉤骨骨折和腕掌關(guān)節(jié)脫位復(fù)位

1.6　統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件（SPSS公司，美國）進行統(tǒng)計學(xué)分析?；紓?cè)和健側(cè)的手部握力、環(huán)指和小指總的主動活動度均符合正態(tài)分布，組間比較采用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)ɑ值取雙側(cè)0.05。

2　結(jié)果

2.1　一般結(jié)果

12例患者獲得隨訪，隨訪時間9～42個月，平均（18±9）個月；鉤骨骨折均完全愈合，愈合時間6～10周，平均（7.4±1.5）周。除3例外，所有患者均于術(shù)后3～4個月取出內(nèi)固定物。

2.2　骨折和脫位愈合

根據(jù)患者腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位和旋前30°斜位的X線片及臨床查體結(jié)果判斷骨折愈合情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為骨折線模糊或消失，骨折脫位部位無明顯壓痛。通常在內(nèi)固定物取出前進行腕關(guān)節(jié)CT檢查，對骨折愈合情況做最終的評估。本組鉤骨骨折愈合時間6～10周，平均（7.1±1.1）周，無骨折不愈合和畸形愈合，無腕掌關(guān)節(jié)半脫位。

2.3　功能評價

本組末次隨訪時，DASH評分0～10.8分，平均（2.4±4.4）分；VAS評分 0～3分，平均（0.58±1.1）分；Mayo腕關(guān)節(jié)評分65～100分，平均（93.8±1.9）分。末次隨訪時，手部握力患側(cè)（42.6±5.1）kg，健側(cè)（42.0±3.5）kg；環(huán)指與小指總的活動度患側(cè)分別為 280°±5°和 270°±5°，健側(cè)分別為 283°±3°和272°±4°，握力和活動度患側(cè)與健側(cè)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

2.4　手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

本組術(shù)后無感染，無骨折延遲愈合及畸形愈合。2例內(nèi)固定取出大于4個月者分別出現(xiàn)了螺釘松動和鈦板在腕掌關(guān)節(jié)水平斷裂，骨折均順利愈合。

3　討論

3.1　鉤骨體冠狀面骨折影像學(xué)的診斷要點

常規(guī)腕關(guān)節(jié)X線檢查鉤骨體骨折的漏診率較高，Ebraheim等[1]報道，鉤骨體骨折首診漏診率高達45%。而在Bishop等[8]報道的一組病例中，確診的平均時間為傷后10個月。Andresen等[9]尸體標(biāo)本的體外研究表明，腕關(guān)節(jié)正位、側(cè)位和腕管切線位對于移位鉤骨體骨折的診斷率僅為39%。因此，鉤骨體骨折的診斷中，除了拍攝常規(guī)的腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位外，前臂旋前30°～45°的旋前斜位也非常重要。通過旋前斜位可以明確鉤骨體骨折和腕掌關(guān)節(jié)脫位，該體位可將鉤骨體骨折的診斷準(zhǔn)確率提高至72%[10]。此外，在腕關(guān)節(jié)側(cè)位片中，掌骨間的“不平行征”也是診斷鉤骨體冠狀面骨折重要的間接征象和腕掌關(guān)節(jié)脫位的直接征象。當(dāng)?shù)?或第4，5掌骨的軸線和第2，3掌骨的軸線明顯形成夾角時，表明存在腕掌關(guān)節(jié)脫位，以及可能合并鉤骨體冠狀面骨折。CT檢查仍然是鉤骨體骨折診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT在不同平面的斷層掃描不但可以準(zhǔn)確的診斷鉤骨體骨折，還能明確顯示骨折的類型和范圍[11]。

表1　術(shù)后手部握力和環(huán)、小指總主動活動度結(jié)果（±s，n=12）

表1　術(shù)后手部握力和環(huán)、小指總主動活動度結(jié)果（±s，n=12）

肢別　握力（kg）　環(huán)指TAM（°）　小指TAM（°）患側(cè)　42.6±5.1　280.4±5.4　270.0±5.2健側(cè)　42.0±3.5　283.3±2.5　271.7±3.9t值　0.420-1.629-1.301P值　0.683　0.131　0.220

3.2　Ebraheim C型鉤骨體冠狀面骨折的特點

Ebraheim等有關(guān)鉤骨體冠狀面骨折的分型有助于制定治療方案，因此，該分型在臨床上應(yīng)用較為廣泛。Ebraheim C型骨折為鉤骨遠端背側(cè)緣的撕脫骨折，是鉤骨體骨折中最為常見的類型。Ebraheim C型中，鉤骨背側(cè)緣的骨折塊小，絕大多數(shù)病例伴有腕掌關(guān)節(jié)脫位。由于鉤骨遠端背側(cè)緣的骨性突出是穩(wěn)定第4，5腕掌關(guān)節(jié)的重要因素，因此該型骨折脫位穩(wěn)定性差，閉合復(fù)位后通過外固定難以很好的維持復(fù)位。另一方面，該型鉤骨骨折的骨折塊小，直接用螺釘和克氏針固定困難。Wharton等[3]報道的一組病例中，克氏針固定術(shù)后，腕掌關(guān)節(jié)半脫位率高達33.3%。因此，理想的治療方案需要滿足既能將鉤骨骨折進行解剖復(fù)位，恢復(fù)鉤骨遠端背側(cè)緣的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)面形態(tài)，又能牢固地維持腕掌關(guān)節(jié)復(fù)位。然而，現(xiàn)有的治療方式均無法滿足上述要求。

3.3　微型鈦板經(jīng)腕掌關(guān)節(jié)固定治療Ebraheim C型鉤骨體骨折的臨床療效

Ebraheim C型鉤骨體冠狀面骨折不但累及了關(guān)節(jié)面的平整，還破壞了腕掌關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。利用鈦板的本身對骨折塊的擠壓復(fù)位和固定作用，以及螺釘固定時鈦板發(fā)揮了類似墊圈的作用，增強了對以松質(zhì)骨為主鉤骨體冠狀面骨折的固定強度。因此，切開復(fù)位后利用微型鈦板經(jīng)腕掌關(guān)節(jié)分別固定鉤骨和掌骨干，既能在直視下盡可能解剖復(fù)位骨折和拼合關(guān)節(jié)面，又能牢固固定骨折端和腕掌關(guān)節(jié)，有助于骨折和脫位的順利愈合，以及早期開始手部的功能鍛煉。本組鉤骨骨折均順利愈合，平均7.4周，無骨折不愈合和畸形愈合，無腕掌關(guān)節(jié)半脫位。末次隨訪時，DASH評分平均2.4分，VAS評分0.58分，Mayo腕關(guān)節(jié)評分93.8分。手部握力與環(huán)指、小指總活動度，患側(cè)與健側(cè)比較均無明顯差異。

綜上所述，Ebraheim C型鉤骨體冠狀面骨折是一種不穩(wěn)定的骨折脫位，利用微型鈦板經(jīng)腕掌關(guān)節(jié)固定該型骨折牢固，有助于維持關(guān)節(jié)復(fù)位，術(shù)后骨折愈合及手部功能良好，是治療鉤骨體冠狀面骨折有效的手術(shù)方法。

參考文獻：