朱國紅，張毅華，陳曉泓（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

?

護(hù)理指導(dǎo)對(duì)維持性血液透析患者并發(fā)疼痛的作用

朱國紅，張毅華，陳曉泓
（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

關(guān)鍵詞：維持性血液透析；礦物質(zhì)和骨代謝紊亂；疼痛；護(hù)理指導(dǎo)

血液透析是尿毒癥患者腎臟替代治療的一種方式，它不能完全糾正尿毒癥的內(nèi)環(huán)境失衡，患者仍會(huì)出現(xiàn)各種代謝異常，如礦物質(zhì)與骨代謝紊亂［1］。慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨代謝紊亂（chronic kidney diseasemineral and bone disorder，CKD-MBD）是由于腎功能下降引起的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征［1］。幾乎所有的維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者均存在MBD，并經(jīng)常伴有不同程度的慢性疼痛，而透析患者幾乎一半以上均存在疼痛問題［2］。長期疼痛可造成血透患者乏力、記憶力下降、注意力減弱、失眠和情緒改變（焦慮癥和抑郁癥），影響其健康狀態(tài)以及社交活動(dòng)，甚至終止透析，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)報(bào)道，年齡、透析齡、PTH是血透患者M(jìn)BD并發(fā)疼痛的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)對(duì)患者的鈣磷管理使鈣磷達(dá)標(biāo)并防止甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可延緩疾病進(jìn)展，有利于患者生活質(zhì)量的提高［3］。本研究通過對(duì)血液透析治療并符合CKD-MBD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，探討護(hù)理指導(dǎo)對(duì)透析患者因MBD并發(fā)疼痛的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014年9月—2015年9月在我院血液凈化中心行血液透析治療的患者152例，其中男101例，女51例，年齡20～84歲，平均年齡（58.8±13.2）歲，透析齡1～25年，平均透析齡6.25年，其中≤5年77例，＞5年75例；PTH不在控制目標(biāo)范圍內(nèi)100例（PTH控制目標(biāo)范圍：150～300 pg/ mL［4］）；疼痛程度：無痛66例，輕度疼痛27例，中度疼痛32例，重度疼痛27例；治療措施：接受甲狀旁腺切除術(shù)治療14例，接受鮭魚降鈣素治療9例。

1.2 護(hù)理指導(dǎo)

1.2.1 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者合理正確飲食，有效的控制電解質(zhì)、iPTH，能緩解疼痛的產(chǎn)生。定期給予患者和家屬飲食健康教育，保證充足的熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白、低鹽低鉀、高鈣低磷和低膽固醇飲食，同時(shí)注意鐵、鋅和水溶性維生素的攝入以及控制水分的攝入。必須限制飲食中磷的攝入，每日磷的攝入量800～1 000 mg/ d，血磷的控制目標(biāo)1.13～1.78 mmol/ L［5］。忌食富含磷的食物，如豆制品、動(dòng)物內(nèi)臟、奶類和蛋類等；忌食用含無機(jī)磷的食物，如碳酸飲料和奶茶等，無機(jī)磷幾乎100%被人體吸收。在日常烹飪魚肉類時(shí)，可通過水煮棄湯食用，減少磷的攝入。

1.2.2 藥物指導(dǎo) 使用磷結(jié)合劑時(shí)應(yīng)避免空腹，需混在食物中服用。對(duì)于存在高PTH的患者，遵醫(yī)囑給予活性維生素D，以抑制PTH的合成和分泌，避免甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生［6］。服用活性維生素D必須隨訪鈣磷和PTH，當(dāng)PTH小于150 pg/ mL甚至小于100 pg/ mL［5］或出現(xiàn)高鈣血癥時(shí)，必須考慮停藥。

1.2.3 充分透析 安排患者每周3次血透，每次透析4 h，根據(jù)患者的體表面積適當(dāng)延長透析時(shí)間；每周1次血液透析濾過；每2周1次血液透析加血液灌流，也可采用高通量透析器，以保證患者透析的充分性。

1.2.4 心理支持 做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者充分表達(dá)自己的不適，并耐心給予解釋，給予其充分的心理支持。針對(duì)性采取綜合心理疏導(dǎo)、充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮社會(huì)和家庭的支持作用，鼓勵(lì)安慰患者，給予細(xì)致的關(guān)懷和幫助，培養(yǎng)其面對(duì)疾病的信心，從而提高其生活質(zhì)量。

1.2.5 運(yùn)動(dòng)鍛煉 每日適當(dāng)?shù)膽敉膺\(yùn)動(dòng)并增加日照，促進(jìn)鈣的吸收。

1.2.6 定期體檢 定期隨訪各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，做好隨訪調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛 疼痛程度的評(píng)估采用疼痛數(shù)字分級(jí)法（NRS），目前是應(yīng)用得最廣泛的工具［7］。按0～10分次序評(píng)估疼痛程度：0為無痛，1～3為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6為中度疼痛，7～9重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10為劇痛，分別在護(hù)理指導(dǎo)前與持續(xù)護(hù)理指導(dǎo)后1年進(jìn)行疼痛評(píng)分的問卷調(diào)查，由患者自己選擇不同分值來量化疼痛程度。

1.3.2 治療情況 觀察不同疼痛程度患者接受治療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)比較護(hù)理指導(dǎo)前后的疼痛變化，不同程度疼痛患者的治療比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理指導(dǎo)前后患者疼痛的測評(píng)情況 見表1。

2.2 不同疼痛程度患者接受治療情況 見表2。

表1 護(hù)理指導(dǎo)前后患者疼痛的測評(píng)情況

表2 不同疼痛程度患者接受治療情況

3 討論

維持性血液透析患者因礦物質(zhì)及骨代謝紊亂，容易造成MBD，加強(qiáng)鈣磷管理，采取有效的護(hù)理指導(dǎo)能改善患者的疼痛狀況。表1顯示，護(hù)理指導(dǎo)前后患者疼痛情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。經(jīng)過1年的護(hù)理指導(dǎo)，患者的疼痛評(píng)分有所下降，中、重度疼痛患者下降40例，下降了67.8%。做好護(hù)理指導(dǎo)能有效的控制或緩解這類疼痛。在為期1年的護(hù)理指導(dǎo)期間，使用鮭魚降鈣素緩解疼痛的患者9例；接受甲狀旁腺切除術(shù)治療的患者14例。隨訪期間患者均未發(fā)生低血鈣癥或跌倒現(xiàn)象，PTH不在控制目標(biāo)范圍內(nèi)的患者人數(shù)由100例減少至86例。研究顯示，護(hù)理指導(dǎo)能有效的減少患者使用鮭魚降鈣素及甲狀旁腺切除術(shù)的比例，避免甲狀旁腺切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并減輕患者痛苦，減少了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，降低了醫(yī)療成本。有效的護(hù)理指導(dǎo)有利于改善維持性血透患者因MBD引起的疼痛，從而提高維持性血透患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

［1］涂曦文，唐東興，王芳.維持性血液透析患者礦物質(zhì)與骨代謝紊亂影響因素分析［J］.中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2013，41（3）：267-269，272.

［2］Santoro D，Satta E，Messina S，et al.Pain in end-stage renal disease：a frequent and neglected clinical problem［J］.Clin Nephrol，2013，79 Suppl 1：S2-S11.

［3］朱國紅.血透患者礦物質(zhì)與骨代謝紊亂并發(fā)疼痛的調(diào)查研究［J］.上海護(hù)理，2015，15（7）：137-139.

［4］National Kidney Foundation.K/ DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease［J］.Am J Kidney Dis，2003，42（4 Suppl 3）：S1-S201.

［5］Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）CKD-MBD Work Group.KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis，evaluation，prevention，and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder（CKD-MBD）［J］.Kidney Int Suppl，2009，（113）：S1-S130.

［6］謝靜遠(yuǎn)，陳楠.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療進(jìn)展［J］.國際泌尿系統(tǒng)雜志，2006，26（1）：106-109.

［7］肖軍章.疼痛評(píng)估方法的優(yōu)與劣［J］.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2007，總（177）：39-40.

中圖分類號(hào)：R473.55

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-8399（2016）03-0057-02

收稿日期：2015-12-28

作者簡介：朱國紅（1970—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。