劉海峰 趙浩亮 田彥璋

全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在急性重癥胰腺炎胰腺壞死性感染的作用分析

劉海峰 趙浩亮 田彥璋

目的 評(píng)價(jià)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥胰腺炎胰腺壞死性感染中的作用。方法 選擇60例確診為重癥胰腺炎入住ICU的患者作為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為2組，各30例。觀察組采用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合抗生素治療，對(duì)照組采用全腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合抗生素治療，觀察2組患者外科干預(yù)情況及胰腺感染壞死類型、病死率等情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)干預(yù)、再手術(shù)患者比例（36.67%）及手術(shù)出血量（80±10）mL低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間(25.9±2.1)d較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組在手術(shù)持續(xù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組主要以無(wú)菌性壞死為主，對(duì)照組以感染性壞死為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組病死率為13.33%，對(duì)照組為36.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 重癥急性胰腺炎壞死性感染患者應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，效果較好。

重癥胰腺炎；全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；感染；手術(shù)治療

急性重癥胰腺炎是胰腺消化酶被激活而導(dǎo)致胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥，作為臨床上常見(jiàn)的危重癥急腹癥，具有發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)、病死率高的特點(diǎn)，可導(dǎo)致感染并向組織周圍擴(kuò)散。壞死性感染是胰腺炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其病死率達(dá)30%～50%[1]。目前，壞死性胰腺炎導(dǎo)致患者感染的機(jī)制尚未清楚，但有資料[2]認(rèn)為胃腸道是微生物的來(lái)源，腸道病菌先于胰腺感染，腸道革蘭陰性菌是導(dǎo)致壞死性胰腺炎感染的主要致病菌，避免感染在胰腺炎患者的治療中具有非常重要的作用。營(yíng)養(yǎng)支持作為一個(gè)重要的臨床非手術(shù)治療部分，對(duì)急性胰腺炎的轉(zhuǎn)歸具有重要作用，可促進(jìn)腸道屏障功能的恢復(fù)和維持全身臟器功能。諸多資料的研究?jī)A向于全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在減少感染并發(fā)癥和器官功能衰竭等方面的效果優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)。本研究以重癥胰腺炎患者作為觀察對(duì)象，觀察全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在急性重癥胰腺炎胰腺性壞死中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月～2014年12月山西大醫(yī)院結(jié)合患者臨床癥狀、體征及輔助檢查予以確診（診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性胰腺炎診治指南（2007版）》）的60例急性重癥胰腺炎患者作為觀察對(duì)象，排除合并機(jī)械性腸梗阻、腸道功能障礙等疾病患者。全部患者入院7d內(nèi)經(jīng)C反應(yīng)蛋白（CRP）及CT確定為壞死性胰腺炎，且經(jīng)充分的抗感染治療和腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療。告知患者及家屬治療風(fēng)險(xiǎn)和研究事項(xiàng)，并簽署知情同意書(shū)后，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為2組，觀察組男18例，女12例；對(duì)照組男17例，女13例，2組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法 觀察組進(jìn)行全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合抗生素，具體為以20mL/L的速度通過(guò)12F或8F的聚氨酯材料鼻喂養(yǎng)管進(jìn)行持續(xù)20h的短肽類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并根據(jù)患者的個(gè)體情況逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用量。對(duì)照組進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合抗生素治療，具體為持續(xù)24h輸注葡萄糖、鉀、鎂、鈣、氨基酸等微量元素和多種維生素，脂肪乳4h內(nèi)灌注。2組患者均進(jìn)行藥物治療，當(dāng)滿足一下指征時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療：（1）CT掃描可見(jiàn)游離氣體；（2）非胰腺外感染源導(dǎo)致的膿毒癥；（3）超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺提示存在革蘭氏培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者外科干預(yù)情況及胰腺感染壞死類型、病死率、并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)干預(yù)情況 觀察組手術(shù)干預(yù)比例、再手術(shù)比例及手術(shù)出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,觀察組從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2組在手術(shù)持續(xù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2 2組患者壞死類型、病死率及并發(fā)癥情況 觀察組主要以無(wú)菌性壞死為主，對(duì)照組以感染性壞死為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組病死率為13.33%，對(duì)照組為36.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表2 2組患者手術(shù)干預(yù)情況比較

表3 2組患者壞死類型、死亡率及并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討論

目前臨床上通過(guò)抑制胃酸和胰液分泌、禁食、糾正酸堿平衡及水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持和防治感染等成為內(nèi)科綜合治療的主要方案，其中營(yíng)養(yǎng)支持是重要的措施，但目前關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持的方案尚有爭(zhēng)議[3-4]。本研究對(duì)60例急性重癥胰腺炎患者進(jìn)行觀察，結(jié)果認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)，這可能與急性重癥胰腺炎患者機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，炎癥介質(zhì)滲出，脂肪動(dòng)員、糖異生和蛋白分解代謝增加，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，在這種狀況下進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)可能引起腸道屏障功能受損、腸黏膜萎縮和腸道免疫功能受損等不良影響，并造成膽汁淤積、肝損害、腸道通透性增加及細(xì)菌、內(nèi)毒素移位等多種不良后果，從而加重全身組織損害和胰腺損害，并繼發(fā)感染和膿毒癥、胰腺膿腫等的發(fā)生[5-6]。

本文認(rèn)為，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)：（1）降低炎癥與感染等并發(fā)癥的發(fā)生；（2）促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)；（3）保持腸道黏膜的完整性[7-8]，維持腸道結(jié)構(gòu)，降低內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌移位的發(fā)生。本研究在全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，從發(fā)病至手術(shù)平均（25.9±2.1）d，較全腸外營(yíng)養(yǎng)組（15.1±1.9）d長(zhǎng)(P<0.05)；另外本研究顯示全腸外營(yíng)養(yǎng)組患者感染壞死率較高，且并發(fā)癥發(fā)生率高于全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在預(yù)防和減少急性胰腺炎患者并發(fā)癥發(fā)生及降低病死率方面具有重要作用，效果優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)組，值得借鑒。

[1] 袁慧敏.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在急性重癥胰腺炎治療中的臨床療效[J].臨床醫(yī)學(xué)，2015，35(1):67-68.

[2] 范杰.重癥胰腺炎患者空腸營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中的循征護(hù)理模式應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志,2015,44(4):480-482.

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Objective To evaluate the prevention effect of total internal nutrition in pancreatic necrotic infection of severe acute pancreatitis. Methods 60 cases with severe acute pancreatitis were enrolled. The patients were divided into two groups named observation group and control group, and each group contains 30 patients. The observation group

total internal nutrition and the control group received total parenteral nutrition, the incidence rate of pancreatic septic necroses, surgical intervention as well as complication rate were observed. Results Proportion of surgical intervention (36.67%) and blood loss (80±10)mL in observation group were lower than control group (P<0.05). The operative time in the observe group (25.9±2.1)d was longer than control group (P<0.05). Aseptic necrosis was observed mainly in the observation group, while infection necrosis was mainly in control group (P<0.05). The incidence rate in observation group was 13.33 percent and 36.67 percent in control group (P<0.05). The complication rate in observation group was lower than in the control group (P<0.05). Conclusion Total internal nutrition is prior than total parenteral nutrition in prevention of pancreatic necrotic infection in severe acute pancreatitis.

Severe acute pancreatitis; Total internal nutrition; Infection; Surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.057

山西 030001 山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院（劉海峰 趙浩亮 田彥璋）

趙浩亮 E-mail：haoliangzhao@hotmail.com