譚軍塘

梗阻型急性膽源性胰腺炎的治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

譚軍塘

目的 探討梗阻型急性膽源性胰腺炎的治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。方法 選取梗阻型急性膽源性胰腺炎的患者作為本次研究對(duì)象，共計(jì)150例。按患者治療方法均分為非手術(shù)組、內(nèi)鏡組、手術(shù)組（n=50）。（1）比較3組患者入院時(shí)白細(xì)胞數(shù)、血淀粉酶和尿淀粉酶水平。（2）比較3組患者住院天數(shù)、胰腺炎復(fù)發(fā)例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。結(jié)果 （1）3組患者入院時(shí)白細(xì)胞數(shù)、血淀粉酶和尿淀粉酶比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）非手術(shù)組、內(nèi)鏡組、手術(shù)組患者住院天數(shù)、胰腺炎復(fù)發(fā)例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)分別為[（26.8±13.5）d、16例、19例]、[（15.4±5.9)d、4例、6例]、[（30.2±16.1)d、0例、6例]。以內(nèi)鏡組患者住院天數(shù)最短，手術(shù)組胰腺炎復(fù)發(fā)例數(shù)最少，非手術(shù)組胰腺炎復(fù)發(fā)例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論本次研究認(rèn)為梗阻型急性膽源性胰腺炎患者在積極的非手術(shù)治療后，應(yīng)及早選擇手術(shù)治療。

梗阻型；急性膽源性胰腺炎；治療方式

膽源性胰腺炎系由于結(jié)石從膽總管經(jīng)乳頭排入十二指腸或一過性嵌頓于壺腹部而引起，最主要的癥狀為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，可波及臍周或全腹，疼痛部位通常在中上腹部，疼痛在彎腰或起坐前傾時(shí)可減輕[1]。臨床上治療膽源性胰腺炎多采用手術(shù)治療，文獻(xiàn)指出手術(shù)的早晚與預(yù)后有密切關(guān)系。因此本研究選取梗阻型急性膽源性胰腺炎的患者150例，探討梗阻型急性膽源性胰腺炎的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年2月～2014年8月株洲愷德心血管病醫(yī)院診斷為梗阻型急性膽源性胰腺炎的患者作為本次研究對(duì)象，共計(jì)150例。按患者治療方法均分為非手術(shù)組、內(nèi)鏡組、手術(shù)組（n=50）。非手術(shù)組平均年齡（40.6±9.4）歲，男25例，女25例。內(nèi)鏡組平均年齡（39.6±10.2）歲，男28例，女22例。手術(shù)組平均年齡（41.9±9.9）歲，男27例，女23例。3組人員性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡大于18周歲，入院后臨床資料完整。（2）梗阻型急性膽源性胰腺炎的診斷符合第8版實(shí)用內(nèi)科學(xué)關(guān)于梗阻型急性膽源性胰腺炎的診斷與鑒別診斷，既往有膽石病史,發(fā)病前有膽絞痛發(fā)作，血或尿淀粉酶超過正常3倍以上，Carter指標(biāo)3項(xiàng)以上陽(yáng)性，影像學(xué)、ERCP或手術(shù)證實(shí)膽囊或膽管結(jié)石合并急性胰腺炎。（3）每個(gè)研究對(duì)象能配合醫(yī)務(wù)人員，自愿參與本次研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）入院時(shí)生命體征不平穩(wěn)的患者。（2）肝炎病毒攜帶者，活動(dòng)性感染,嚴(yán)重肝、腎等臟器功能不全者、惡性腫瘤,藥物有過敏、惡性心律失常者。

1.4 治療方法

1.4.1 非手術(shù)治療組 予禁食、禁水、胃腸減壓，抑制胃酸及胰腺分泌，使用抗生素抗感染，監(jiān)測(cè)生命體征及血、尿淀粉酶、B超、CT。

1.4.2 內(nèi)鏡治療組 患者非手術(shù)治療無(wú)緩解，出現(xiàn)黃疸加深、體溫持續(xù)大于38℃、血壓下降，轉(zhuǎn)內(nèi)鏡治療。方式包括：ERCP、ERCP/EST、ERCP/ENBD。

1.4.3 手術(shù)組 經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療癥狀無(wú)明顯緩解、黃疸無(wú)減輕者行急診解除膽道梗阻術(shù)。其余患者待癥狀改善、淀粉酶下降或恢復(fù)正常后行膽道手術(shù)。手術(shù)類型有膽囊切除術(shù)、膽道探查術(shù)、膽囊切除＋膽道探查術(shù)、膽囊切除＋乳頭括約肌成形術(shù)、膽囊切除＋胰尾、脾切除＋胰腺壞死組織清除術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 比較（1）非手術(shù)組、內(nèi)鏡組、手術(shù)組患者入院時(shí)白細(xì)胞數(shù)、血淀粉酶和尿淀粉酶水平。（2）非手術(shù)組、內(nèi)鏡組、手術(shù)組患者住院天數(shù)、胰腺炎復(fù)發(fā)例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將資料錄入Econometrics Views6.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用方差分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者入院時(shí)白細(xì)胞數(shù)、血淀粉酶和尿淀粉酶水平比較 非手術(shù)組、內(nèi)鏡組、手術(shù)組患者入院時(shí)白細(xì)胞數(shù)、血淀粉酶和尿淀粉酶差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者入院時(shí)白細(xì)胞數(shù)、血淀粉酶和尿淀粉酶水平比較（x±s）

2.2 3組患者住院天數(shù)及病死及并發(fā)癥發(fā)生率比較 非手術(shù)組、內(nèi)鏡組、手術(shù)組患者住院天數(shù)、胰腺炎復(fù)發(fā)例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)分別為[（26.8±13.5）d、16例、19例]、[（15.4±5.9)d、4例、6例]、[（30.2±16.1)d、0例、6例]。以內(nèi)鏡組患者住院天數(shù)最短，手術(shù)組胰腺炎復(fù)發(fā)例數(shù)最少，非手術(shù)組胰腺炎復(fù)發(fā)例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

目前對(duì)于非梗阻型膽源性急性胰腺炎的治療，大多選用非手術(shù)治療。而梗阻型膽源性急性胰腺炎的治療方法，目前學(xué)術(shù)界暫無(wú)統(tǒng)一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科組推薦[1]：急性胰腺炎伴膽道梗阻時(shí)，宜急診手術(shù)或早期手術(shù)。國(guó)外學(xué)者部分認(rèn)為早期內(nèi)鏡治療對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

表2 3組患者住院天數(shù)及病死及并發(fā)癥發(fā)生率比較

本次研究中發(fā)現(xiàn)非手術(shù)組、內(nèi)鏡組、手術(shù)組患者住院天數(shù)、胰腺炎復(fù)發(fā)例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)分別為[（26.8±13.5）d、16例、19例]、[（15.4±5.9)d、4例、6例]、[（30.2±16.1)d、0例、6例]。以內(nèi)鏡組患者住院天數(shù)最短，手術(shù)組胰腺炎復(fù)發(fā)例數(shù)最少，而非手術(shù)組胰腺炎復(fù)發(fā)例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。非手術(shù)治療是只是依靠胰膽管壓力增高排出嵌頓的小結(jié)石，而未處理膽道病變，因此術(shù)后胰腺炎復(fù)發(fā)率高。而ERCP作為一種治療選擇，其治療作用是有利有弊的[2-4]。ERCP可加重或再次誘發(fā)胰腺炎，EST后可有出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并失去括約肌其本身功能，可導(dǎo)致膽汁返流性膽管炎及因膽管內(nèi)環(huán)境的改變而再發(fā)膽管結(jié)石。因此手術(shù)仍為梗阻型膽源性胰腺炎的主要治療方法。手術(shù)不僅能夠解除膽道梗阻，還可以防止病程進(jìn)展。

本研究考慮梗阻型急性膽源性胰腺炎患者多存在Oddi括約肌持續(xù)痙攣，胰膽管壓力增高，若不積極手術(shù)治療，會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加重病情惡化。而手術(shù)治療可解除膽道梗阻，明顯改善患者癥狀，預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)。此外查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為：（1）解除胰膽管高壓，避免胰腺損害；（2）通暢引流，減輕因膽道炎癥；（3）減少繼發(fā)感染機(jī)會(huì)[5-8]。而且患者癥狀改善后行早期膽道手術(shù)是安全的，也可防止短期內(nèi)復(fù)發(fā)，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，本次研究認(rèn)為梗阻型急性膽源性胰腺炎患者在積極的非手術(shù)治療后，應(yīng)及早選擇手術(shù)治療。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.039

湖南 412000 株洲愷德心血管病醫(yī)院 （譚軍塘）