李玉環(huán) 戴紅英 閆麗萍 丁朝霞

LCT及HR-HPV診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床價值

李玉環(huán) 戴紅英 閆麗萍 丁朝霞

目的 分析宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查（liquid-ba rvical cytology，LCT）和高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）與陰道鏡下宮頸活檢組織病理學(xué)診斷結(jié)果，探討LCT和HR-HPV對宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷價值。方法 選取行LCT檢查的1539例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均行HR-HPV檢測及電子陰道鏡下宮頸活檢組織病理檢查，比較LCT、HR-HPV檢測結(jié)果與陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果的符合率。結(jié)果 （1）LCT結(jié)果為無明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cell of undetermined significance,ASCUS）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesions,LSIL）、不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells-cannot exclude HIS,ASC-H）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesions,HSIL）、宮頸癌與陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果的符合率分別為43.55%（334/767）、51.91%(95/183)、83.19%(99/119)、91.88%(181/197)、100.00%(5/5)；HR-HPV陽性率分別為77.44%、68.31%、84.87%、96.45%、100.00%，在ASC-H及LSIL中無差異，HSIL高于ASCUS及LSIL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；（2）HR-HPV陽性組與陰性組比較，高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變的檢出率分別為35.24%（413/1172）、5.05%(5/99）,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 LCT及HR-HPV是檢測宮頸病變的有效篩查方法，二者聯(lián)合檢測的診斷準(zhǔn)確性更高。HR-HPV對于細(xì)胞學(xué)診斷為非典型鱗狀細(xì)胞的患者有重要的分流價值。

LCT；HR-HPV；ASCUS；宮頸上皮內(nèi)瘤變；電子陰道鏡

子宮頸癌有一個較長的、可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期，是一個從宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasias,CIN)至早期浸潤癌直至浸潤癌的由量變到質(zhì)變的連續(xù)發(fā)展過程，CIN如果得到及時正確治療會完全治愈，通過規(guī)范的防癌篩查，及時發(fā)現(xiàn)和治療宮頸病變，就可以阻斷其發(fā)展為子宮頸癌[1]。宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(LCT)用于宮頸病變篩查，以其獨特的取材方式及制作方法，逐漸取代了常規(guī)巴氏涂片。目前研究已經(jīng)明確人乳頭瘤病毒(HPV)尤其是高危亞型的感染是子宮頸癌的主要病因，最常用的檢測方法是第二代雜交捕獲法(HC-II)。據(jù)文獻(xiàn)報道，LCT聯(lián)合HPV DNA檢測篩查宮頸病變的敏感度可達(dá)至90.2%[2]。本研究分析LCT診斷結(jié)果、HR-HPV檢測結(jié)果與陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果的符合率，探討LCT和HR-HPV用于篩查宮頸癌前病變及宮頸癌的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月～2014年1月因接觸性出血、白帶帶血絲、不規(guī)則陰道流血、白帶增多或健康查體等原因在青島大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診的1539例患者，所有患者均行LCT檢查、HR-HPV檢測及引道鏡下宮頸活檢并送病理檢查。行LCT篩查的患者中有57例結(jié)果為不典型腺細(xì)胞，因其行HR-HPV檢測及宮頸活檢例數(shù)較少，無統(tǒng)計學(xué)意義，不做為研究對象?；颊呔行陨钍?，排除妊娠、外陰陰道假絲酵母菌及陰道毛滴蟲等其他特殊病原體感染存在者，且所有病例既往無CIN病史及宮頸錐切病史，無全子宮切除及盆腔放化療病史，年齡17～78歲，平均年齡（39±1）歲，職業(yè)、種族、孕次、產(chǎn)次均不限。所有入選患者均自愿接受LCT檢查、HR-HPV檢測、電子陰道鏡檢查及宮頸活檢。

1.2 研究方法

1.2.1 宮頸液基細(xì)胞學(xué)(LCT)檢查 采用液基細(xì)胞學(xué)檢測系統(tǒng)，自動分離并過濾標(biāo)本中的粘液、血液和炎癥組織，全自動制片，全自動巴氏染色，供病理學(xué)專業(yè)醫(yī)師診斷。采用2001年新TBS分級系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。

1.2.2 HPV-DNA檢測 采用美國Digene公司的第二代雜交捕獲試驗系統(tǒng)。陽性閾值是HPV-DNA≥1.0pg/mL。

1.2.3 電子陰道鏡檢查 對宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查或(和)高危型HPV檢測陽性的女性進(jìn)一步行陰道鏡檢查，由經(jīng)陰道鏡培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.2.4 宮頸活檢病理診斷 由病理科專業(yè)醫(yī)師鏡下閱片，并進(jìn)行診斷分級，以較高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷為標(biāo)準(zhǔn)。本研究中以CINⅠ為低級別宮頸上皮內(nèi)瘤變，CINⅡ及CINⅢ為高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Microsoft Excel2007建立數(shù)據(jù)庫，SPSS19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LCT檢查與宮頸活檢病理結(jié)果的對比分析 1539例LCT檢查者中無不滿意標(biāo)本，結(jié)果為正?；蜓装Y者268例，ASCUS及以上病例1271例。ASC-H及HSIL中宮頸浸潤癌的發(fā)病率分別為10.08%(12/119)、13.20%(26/197)顯著高于

ASCUS(9/767=1.17%)及LSIL(2/183=1.09%)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。LCT陽性結(jié)果中CINⅠ級及以上宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的符合率逐漸增高，LSIL高于ASCUS（P=0.025），ASC-H高于LSIL（P=0.001），HSIL高于ASCH（P=0.016），差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 液基細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果與活檢組織病理學(xué)診斷對照（n）

2.2 LCT檢查陽性者中高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變與低級別宮頸上皮內(nèi)瘤變的對比 LCT結(jié)果為ASC-H及HSIL中CINⅡ級及以上宮頸上皮內(nèi)瘤變的檢出率分別為65.55%、71.07%顯著高于ASCUS及LSIL中的20.33%、26.23%（P=0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 LCT檢查結(jié)果與病理結(jié)果的比較[n(%)]

2.3 LCT與HR-HPV檢測的對比分析 HR-HPV在ASC-US、LSIL、ASC-H、HSIL、宮頸癌中的陽性率相比較，ASCUS高于LSIL（P=0.007），ASC-H高于ASCUS（P=0.040），HSIL高于ASC-H（P=0.001），各結(jié)果組中的陽性率逐漸增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 LCT各級別的HR-HPV感染情況比較（n）

2.4 HR-HPV與宮頸活檢病理結(jié)果的對比分析 268例LCT結(jié)果為正?；蜓装Y者行HR-HPV檢測并行宮頸活檢病理檢查，263例HR-HPV陽性者中病理結(jié)果為炎癥176例，CINⅠ43例，CINⅡ19例，CINⅢ22例，鱗狀細(xì)胞原位癌1例，鱗癌伴早浸1例，高分化腺癌1例；5例HR-HPV陰性者病理結(jié)果均為炎癥。1172例LCT陽性、HR-HPV陽性組中宮頸活檢病理結(jié)果為炎癥481例，CINⅠ224例，CINⅡ120例，CINⅢ293例，鱗狀細(xì)胞原位癌3例，鱗狀細(xì)胞浸潤癌48例，腺癌3例；99例LCT陽性、HR-HPV陰性組中宮頸活檢病理結(jié)果為炎癥78例，CINⅠ16例，CINⅡ5例。LCT陽性、HR-HPV陽性組中宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的檢出率35.24%（413/1172）顯著高于LCT陽性、HR-HPV陰性組5.05%(5/99），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001<0.05）。LCT陰性、HR-HPV陽性者中宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的檢出率為33.08%（87/263）低于LCT陽性、HR-HPV陽性組58.95%（691/1172）而高于LCT陽性、HR-HPV陰性組21.21%(21/99）。

3 討論

宮頸癌占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，近年來，年輕宮頸癌患者有明顯增多趨勢［3］。通過早期篩查和早期干預(yù)可以預(yù)防宮頸癌［4］，高效合理的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵［5］。目前液基細(xì)胞學(xué)檢查是全球應(yīng)用最廣泛的子宮頸癌篩查方法。本研究結(jié)果顯示液基細(xì)胞學(xué)檢查可以檢出各級別宮頸上皮內(nèi)瘤變，甚至宮頸癌，且隨著細(xì)胞學(xué)診斷級別的升高，細(xì)胞學(xué)與組織病理學(xué)的符合率增高。現(xiàn)已證實高危型HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌及其癌前病變的最主要原因，宮頸癌也成為目前唯一病因明確、可預(yù)防、早期可治愈的惡性腫瘤。HPV DNA的檢測作為初級篩查手段被逐漸接受并采用。HR-HPV感染與宮頸病變存在密切關(guān)系，隨著病變程度增加和病理級別升高，高危型HPV感染率顯著上升。尤其對于液基細(xì)胞學(xué)檢查為正?；蜓装Y而高危型HPV陽性者，更應(yīng)該引起重視，進(jìn)一步行陰道鏡檢查及宮頸活檢，可以減少宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的漏診率[6]，HR-HPV感染者更有可能存在CINII級及其以上級別病變。

本研究結(jié)果中液基細(xì)胞學(xué)檢查共檢出ASCUS患者767例，占陽性結(jié)果的60.35%，對ASCUS的患者行宮頸活檢可檢出各級別宮頸病變，甚至宮頸癌，因此要重視ASCUS患者的明確診斷和治療，不能將其視為“垃圾筐”［7］。高危型HPV檢測是分流

ASCUS的重要方法。液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS時，進(jìn)行高危型HPV檢測，對HPV陽性者行陰道鏡檢查及宮頸活檢，可以避免單純隨訪導(dǎo)致的宮頸病變患者的流失或漏診及對無宮頸病變患者直接行陰道鏡檢查所致的宮頸損傷。ASC-H中宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的患者所占比例明顯超過ASCUS，其陽性預(yù)測值較ASCUS更高，但比明確診斷為HSIL并預(yù)測宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的價值要低。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對

ASC-H患者的重視程度，同時對于細(xì)胞學(xué)檢測為HSIL的患者積極行陰道鏡下活組織檢查明確診斷并及時治療，使其得到有效控制，甚至終生不復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)報道13.5%的低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變經(jīng)組織病理診斷為CINⅡ或CINⅢ[8]，本研究有27.32%（50/183）的低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變經(jīng)組織病理學(xué)診斷為CINⅡ或CINⅢ甚至宮頸癌，高于文獻(xiàn)報道，診斷過低者中HR-HPV的感染率為96%（48/50）。因此對于LCT結(jié)果為LSIL的患者我們也決不能放松警惕,需結(jié)合宮頸高危型HPV-DNA檢測或陰道鏡檢查，必要時行宮頸活檢明確診斷。降低CIN及宮頸癌的漏診率。尤其對于隨訪困難、臨床高度可疑CIN及宮頸癌的患者應(yīng)

Objective To evaluate LCT，HR-HPV and biopsy in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia(CIN). Methods We retrospectively analyzed 1539 cases of patients.All patients of LCT were further investigated by HR-HPV testing and colposcopic multiple punch biopsies. The results of LCT, HR-HPV and colposcopic multiple punch biopsies were compared in the diagnosis of CIN. Results (1)The consistence rates of ASCUS, LSIL, ASCH, HSIL, Cervical neoplasms by LCT and colposcopic multiple biopsies were 43.55%(334/767), 51.91%(95/183), 83.19% (99/119), 91.88%(181/197), 100%(5/5). HR-HPV infection rates of ASCUS, LSIL, ASCH and HSIL respectively were 90.48%,93.99%,93.28%, 96.45% and 100%, there was no difference in the ASC-H and LSIL, there was statistical significance among HSIL, ASCUS and LSIL (P<0.05).(2)HR-HPV positive and negative rates in the groups of high-level cervical intraepithelial neoplasia were 35.24% and 5.05% (P<0.05), there was seriously statistical significance. Conclusion Liquid-based cytology and high-risk human papillomavirus detection is an effective screening method for detecting cervical intraepithelial neoplasia, and higher diagnostic accuracy of both joint detection was found. HR-HPV detection for cytologic diagnosis of atypical squamous cells of patients has significant shunt value.

LCT; HR-HPV; ASCUS; CIN; Digital colposcopy

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.001

山東 274100 定陶縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （李玉環(huán)） 青島 266003青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科 （戴紅英 閆麗萍 丁朝霞）

戴紅英 E-mail:daihy1997@126.com