萬艷華 章小慶 徐建梅 張 超

探討PDCA管理提高電子護理病歷質(zhì)量的研究

萬艷華 章小慶 徐建梅 張 超

目的 探討PDCA管理提高電子護理病歷質(zhì)量的研究。方法 分析2013年6～9月份科室護理病歷中存在的缺陷，分析其中原因，然后按PDCA管理方法制定改進計劃，落實實施方案，再次檢查電子護理病歷，調(diào)整方案，以達到持續(xù)提高的目的，并比較PDCA管理前后的電子護理病歷質(zhì)量。結(jié)果 通過PDCA管理，電子護理病歷質(zhì)量明顯提高，缺陷病歷數(shù)量顯著減少（P＜0.05），一般護理記錄單、體溫單、醫(yī)囑單、特殊護理記錄單及健康教育單等護理記錄上的缺陷亦有顯著的下降（P＜0.05）。結(jié)論 PDCA管理能顯著提高電子護理病歷的質(zhì)量，可在臨床推廣應(yīng)用。

PDCA管理；電子護理病歷；質(zhì)量控制

電子護理病歷的出現(xiàn)解決了傳統(tǒng)手寫病歷存在耗時長、筆跡不易辨認、書寫不規(guī)范等缺點，提高了護理病歷的質(zhì)量，減少了護理人員書寫護理病歷中的時間，同時也提高了整體護理的時間及質(zhì)量[1]。南昌大學第二附屬醫(yī)院自2012年起用電子護理病歷，但在對本科室電子護理病歷的檢查中，亦發(fā)現(xiàn)了較多的不足之處，為進一步提高電子護理病歷的質(zhì)量，通過PDCA（Plan、Do、Check和Adjust）管理方法對電子病歷進行質(zhì)量控制，并比較PDCA管理前后的電子護理病歷的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)PDCA管理能顯著提高電子護理病歷質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 PDCA管理前護理病歷檢查 對PDCA管理前3個月的電子護理病歷資料進行質(zhì)量檢查，對病歷書寫缺陷進行分類統(tǒng)計，并將結(jié)果在護理周會上向全科護師進行通報。

1.2 PDCA管理階段

1.2.1 計劃階段 對電子護理病歷中常見缺陷進行原因分析，針對其原因分別制定計劃，如加強護理文書及操作等業(yè)務(wù)能力學習，提高護理人員書寫護理病歷的能力；組織學習醫(yī)療法律法規(guī)，提高護理人員對護理病歷重要性的認識；制作并統(tǒng)一電子護理病歷模板，規(guī)范護理病歷書寫規(guī)范；建立護理病歷質(zhì)量管理小組，多層次檢查護理病歷，及時發(fā)現(xiàn)錯誤并進行修改。

1.2.2 實施階段 （1）給予具有執(zhí)業(yè)護師資格的人員書寫電子護理病歷資質(zhì)，并使用個人電子工號及密碼登錄電子病歷系統(tǒng)，進行電子病歷的錄入，杜絕使用他人工號進行病歷書寫。（2）制定業(yè)務(wù)學習計劃，組織科室護理人員進行定期及不定期的業(yè)務(wù)學習及培訓，學習內(nèi)容包括護理理論知識及護理操作能力，相關(guān)法律法規(guī)學習如《江西省病歷書寫規(guī)范》、《護士條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)醫(yī)療法規(guī)的學習，并對學習內(nèi)容組織考核，要求全體護師均能通過考核。（3）對病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)分析，查明原因，提出整改方案，并組織護理人員學習，杜絕在今后的工作中再出現(xiàn)類似錯誤。（4）組織科室人員按照《江西省病歷書寫規(guī)范》及科室實際情況制定相關(guān)護理操作記錄文書模板，并要求護理人員在電子護理文書錄入中使用共同的模板，做到不缺項。在護理記錄中做到及時、準確、客觀、完整、連續(xù)。要求護理記錄時間精確到分鐘，本班的護理記錄在下班前必須完成；記錄內(nèi)容應(yīng)做到準確、客觀、完整，與醫(yī)療相關(guān)的護理記錄應(yīng)與醫(yī)療病程記錄一致；有關(guān)病情相關(guān)的記錄應(yīng)有連續(xù)記錄。

1.2.3 檢查階段 科內(nèi)建立護理病歷質(zhì)量監(jiān)督體制，完善記錄護師、護理組長、質(zhì)控護士三級護理病歷質(zhì)控體系，由記錄護師及時進行、準確、規(guī)范完成護理病歷，而護理組長不定期檢查護理病歷完成情況及病歷質(zhì)量，患者出院后由質(zhì)控護士對護理病歷進行全面檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題及進行糾正。存檔病歷由病案室及護理病歷質(zhì)控組進行檢查，檢查結(jié)果反饋護士長，并由護士長向護師傳達，發(fā)現(xiàn)的錯誤限期由責任護師進行修改。

1.2.4 持續(xù)改進階段 記錄護師在電子護理病歷錄入過程中的發(fā)現(xiàn)問題及時向護理組長及質(zhì)控護師進行反應(yīng)，如有好的建議及時采納。在質(zhì)量控制過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤及時通知責任護師進行修改，并對一定時期內(nèi)的護理病歷的錯誤進行統(tǒng)計，同時進行根因分析，找出原因，制定改進措施及方案，并向護師進行通報，減少相同錯誤再次發(fā)生機率，達到持續(xù)改進目的。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

采用PDCA前電子護理病歷質(zhì)量分析：對2013年6～9月份的560份出院病案的護理病歷進行檢查，存在缺陷的病案有143例，占25.5%，共發(fā)現(xiàn)有197例次缺陷。常見的問題包括：護理記錄缺項、漏項；病情變化時未及記錄；記錄后未及時簽名；醫(yī)學術(shù)語使用不正確；數(shù)量記錄錯誤，如輸血量等；與醫(yī)生記錄不符，如醫(yī)生病程記錄中患者有腹瀉，但體溫單上大便次數(shù)仍為1次等。通過PDCA管理，分析其中原因，并制定了相應(yīng)整改措施，應(yīng)用于電子護理病歷的書寫過程中，通過2個月的PDCA管理，電子護理病歷質(zhì)量有了較大的提高。之后再對實施PDCA管理后3個月572份病歷進行檢查，存在護理病歷缺陷的病案有83份，占14.5%，共發(fā)現(xiàn)有93處錯誤。實施PDCA管理后存在缺陷的電子護理病歷病案數(shù)量顯著減少（P＜0.05），通過質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)在一般護理記錄單、體溫單、醫(yī)囑單、特殊護理記錄單及健康教育單等記錄上的缺陷數(shù)量較PDCA管理前顯著下降（P＜0.05），評估表上的錯誤數(shù)量較PDCA管理前無顯著下降，護理病歷中與醫(yī)生記錄不符現(xiàn)象略有增加，但差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

3 討論

護理病歷是住院患者醫(yī)療病案中的重要組成部分，是日常護理工作的如實記載，同時也是反應(yīng)護理質(zhì)量的重要指標[2-3]。護理病歷除受到醫(yī)療部門的檢查之外，更重要的還是具有法律效應(yīng)的文字資料，因病歷記載缺陷導(dǎo)致在醫(yī)療糾紛中敗訴的情況較為常見[4-5]。因此護理病歷質(zhì)量的提高不僅是護理行為的需要，更是保護自身合法權(quán)益的重要手段，但只有在護理病歷中要求做到寫你所做，做你所寫，及時、準確、客觀、連續(xù)、完整的記錄，才能保護自身合法權(quán)益。

表1 PDCA管理前后缺陷病案比較[n(%)]

相對手寫病歷來說，電子病歷便利性減輕了護理人員的勞動強度，但是在實際操作過程中仍有一定的錯誤發(fā)生率，25.5%護理病歷存在一定缺陷。為進一步提高電子護理病歷的質(zhì)量，本文采用PDCA管理方法進行改進，首先分析出現(xiàn)缺陷的原因，制定整改措施并實施，然后對護理文書進行檢查，最后再根據(jù)檢查結(jié)果再制定下一步整改方案，達到持續(xù)改進的目的。

本文通過PDCA方法從多個環(huán)節(jié)入手，首先從思想上提高護理人員的意識，讓她們認識到護理病歷的重要性；其次從業(yè)務(wù)水平上提高護理操作及記錄的能力；然后在電子信息系統(tǒng)中，錄入統(tǒng)一、準確、完整的護理記錄模板，以供調(diào)用；科室成立護理病歷質(zhì)控小組，分級對護理病歷質(zhì)量進行監(jiān)控。通過PDCA管理，護理病歷的質(zhì)量較前有顯著的提高，缺陷病歷數(shù)量顯著降低，在一般護理記錄單、體溫單、醫(yī)囑單、特殊護理記錄單及健康教育單等記錄上的缺陷亦有顯著的下降，但在評估表上的錯誤并無明顯下降，可能與在此項的缺陷率較低有關(guān)，而護理記錄與醫(yī)生記錄不符率有升高，此項缺陷應(yīng)從加強護士自身業(yè)務(wù)素質(zhì)及加強醫(yī)護溝通等方面來解決，在后續(xù)的PDCA管理中應(yīng)加強這方面的教育。

PDCA是一種全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學程序，主要用于各類工廠、企業(yè)及服務(wù)行業(yè)，能有效幫助提高管理者的管理水平及產(chǎn)品質(zhì)量，通過多個PDCA循環(huán)能達到持續(xù)改進的目的。本文亦發(fā)現(xiàn)PDCA管理是一種能顯著提高護理病歷質(zhì)量的方法，應(yīng)在護理工作中推廣應(yīng)用。

[1] 卿愛萍,李紅梅.電子護理記錄與手工護理記錄臨床效果比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2008,1(5):88-89.

[2] 潘紹山,孫方敏,黃始振.現(xiàn)代護理管理學[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2001:213-315.

[3] 李寧,胡燕生.護理記錄是病案的重要組成部分[J].中國病案，2003, 4(4):18-19.

[4] 閆桂環(huán).護理記錄的缺陷看舉證倒置存在的隱患[J].護理研究,2003, 17(7):800-801.

[5] 林甦兒,陶春蓮,陳惠英,等.淺談護理記錄的缺陷不利舉證倒置[J].中國病案,2003,4(9):25-31.

Objective To investigate the roles of PDCA management in the improvement of the quality of electric nurse record. Methods The defects in the nurse records from June to September in 2013 were analyzed and harvested. PDCA managements were used to improve these defects. According to the defects, different plans were established, and implement in the nurse staff for 2 months. Then the quality of nurse records were inspect again. Results After PDCA managements, the quality of nurse record were improvement. The defects in general nursing record, temperature chart, physician's order sheet, special nursing record and health education record were significantly decreased (P＜0.05). Conclusion PDCA managements could improve the quality of electric nurse records effectively and could be used in clinic.

PDCA management;Electric nurse records;Quality control

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.13.068

江西 330006 南昌大學第二附屬醫(yī)院 （萬艷華 章小慶 徐建梅張超）