余清華

68例創(chuàng)傷性閉合性胃腸破裂臨床診治觀察

余清華

目的 研究臨床中創(chuàng)傷性閉合性胃腸破裂的診治。方法 回顧性分析68例創(chuàng)傷性閉合性胃腸破裂診治的臨床情況。結(jié)果 通過(guò)剖腹探查，視具體情況對(duì)患者損傷的胃腸行切除、吻合、引流等積極治療，其中死亡3例，均為多個(gè)臟器出血伴失血性休克，經(jīng)搶救無(wú)效，死于失血性休克，其余患者經(jīng)治療后均治愈出院，其中出現(xiàn)切口發(fā)生感染4例，出現(xiàn)胃出血3例，經(jīng)抗炎、清創(chuàng)等積極對(duì)癥治療，9 d后均愈合。住院治療的時(shí)間11～43 d，平均（24.80±10.54）d。結(jié)論 臨床中對(duì)疑似創(chuàng)傷性閉合性胃腸破裂病例的診斷，應(yīng)仔細(xì)辨別體征，對(duì)病史詳細(xì)詢問(wèn)，不易確診的要進(jìn)一步行輔助檢查。對(duì)確診患者要及時(shí)及早手術(shù)治療，以提高治愈率、降低病死率，保障生命安全。

胃腸破裂；創(chuàng)傷性；閉合性；診治觀察

隨著現(xiàn)代交通、工業(yè)飛速發(fā)展，意外事故時(shí)有發(fā)生，其中腹部閉合性胃腸破裂越來(lái)越多見(jiàn)，因其解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，經(jīng)常伴發(fā)鄰近器官損傷，若不及時(shí)診治，則病死率較高，所以及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療胃腸破裂具有很重要的意義[1]。本研究回顧性分析了腹部閉合性胃腸破裂傷患者68例，研究其在臨床上的診斷依據(jù)、體征癥狀及治療情況等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析上饒市人民醫(yī)院2012年1月～2013年12月所收入院的68例創(chuàng)傷性閉合性胃腸破裂患者的臨床資料，其中男46例，女22例，年齡15～68歲，平均（42.52±1.46）歲。

1.2 受傷原因及就診時(shí)間 受傷原因：38例車禍傷，12例斗毆傷，7例高處墜落傷，4例擠壓傷，7例其他傷。68例患者從受傷到就診的時(shí)間0.5～36 h，其中受傷后12 h內(nèi)手術(shù)36例，12～24 h內(nèi)手術(shù)21例，24 h以上手術(shù)11例，平均就診時(shí)間（14.8±5.4）h。

1.3 臨床表現(xiàn) 所有患者外傷史明確，均有不同程度的腹痛、腹脹、腹膜炎癥狀，患者癥狀嚴(yán)重的程度和受傷到就診的時(shí)間有關(guān)，時(shí)間越久，癥狀越重，其中出現(xiàn)惡心與嘔吐癥狀46例；出現(xiàn)嘔血癥狀11例；出現(xiàn)黑便7例，化驗(yàn)便常規(guī)結(jié)果為便血；出現(xiàn)腹脹情況12例，出現(xiàn)早期休克或休克癥狀5例；出現(xiàn)移動(dòng)性濁音47例，腸鳴音減弱或消失51例。42例患者通過(guò)腹腔診斷性穿刺抽出胃液或不凝血，通過(guò)腹部X線片檢查出現(xiàn)膈下游離氣體28例。

1.4 損傷情況 經(jīng)進(jìn)一步診斷分析，分為單純胃腸破裂、胃腸損傷合并其他臟器損傷以及腹部損傷合并其他傷，其中52例為單純胃腸破裂，占總例數(shù)的76.47%；18例胃腸損傷合并其他臟器損傷，占總例數(shù)的26.47%；23例腹部損傷合并其他傷，占總例數(shù)的33.82%。見(jiàn)表1。

表1 46例患者損傷詳細(xì)情況(n)

1.5 方法 所有患者根據(jù)不同的損傷情況采取不同的手術(shù)治療手段。其中44例患者行胃腸破裂修補(bǔ)術(shù)，17例患者行腸部分切除一期吻合術(shù)，3例患者行十二指腸修補(bǔ)加空腸造瘺術(shù)，4例患者行結(jié)腸近端轉(zhuǎn)流造口術(shù)。68例患者中同時(shí)實(shí)施腹腔引流術(shù)的有52例。伴有其他腹腔臟器如肝、脾、胰腺等損傷的患者，依據(jù)實(shí)際情況同時(shí)行脾切除、脾修補(bǔ)、胰腺裂傷修補(bǔ)、肝破裂修補(bǔ)等。對(duì)于合并的多發(fā)傷應(yīng)積極處理，有骨折的應(yīng)首先行骨折內(nèi)固定或外固定術(shù)治療，手術(shù)要充分麻醉并遵循先止血、抗休克，然后再控制腸胃內(nèi)容物外溢的原則，出血嚴(yán)重的先行止血、輸血治療，對(duì)于有休克或休克先兆癥狀的患者先行抗休克治療，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行對(duì)癥治療[2]。

2 結(jié)果

68例患者均行剖腹探查術(shù)，根據(jù)患者不同的受傷情況行腸胃切除、修補(bǔ)、吻合、引流等術(shù)，經(jīng)采取積極搶救治療措施，68例患者中3例死亡，2例患者為多臟器損傷出現(xiàn)出血性休克癥狀，抗搶救無(wú)效而死亡，1例因發(fā)生感染性休克而死亡。其余患者全部治愈出院，其中7例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，4例患者發(fā)生切口感染，3例患者出現(xiàn)胃出血，通過(guò)積極治療，對(duì)癥清創(chuàng)、抗炎等，均痊愈出院。所有患者住院時(shí)間11～43 d，平均（24.80±10.54）d。

3 討論

腹腔內(nèi)部腔體大，器官多，具有特殊解剖結(jié)構(gòu)，通常的腹部損傷分為閉合性損傷和開(kāi)放性損傷兩大類[3]。開(kāi)放性損傷可以通過(guò)損傷部位、患者臨床癥狀等直觀辨別內(nèi)臟有否損傷。但閉合性損傷患者早期癥狀不明顯，難以辨別傷道及確認(rèn)損傷部位，從而導(dǎo)致誤診甚至造成生命危險(xiǎn)[4]。通常胃腸道損傷在閉合性腹部損傷中的發(fā)生率較高，并常合并多臟器損傷及骨折。而胃腸道體積比較大，缺乏特異性檢查手段，在臨床操作中常出現(xiàn)漏診的情況。要提高診斷率就應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者病情，查看患者癥狀、積極體格檢查，觀察是否有嘔血、便血、疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，檢查是否有移動(dòng)性濁音，如有必要應(yīng)行一些常用的輔助檢查手段如：血常規(guī)、腹部X線、診斷性腹腔穿刺、腹部B超、CT等[5-6]。X線可發(fā)現(xiàn)膈下或腹膜后的游離氣體，B超或CT可準(zhǔn)確診斷實(shí)質(zhì)性臟器的損傷部位、程度及是否有周圍積液[7]，診斷性腹穿對(duì)損傷的臟器及其類型具有確切的診斷意義，若單次腹穿不能排除需重復(fù)穿刺以提高陽(yáng)性率。跟據(jù)有關(guān)研究報(bào)道，診斷性穿刺配合X線檢查可以明顯提高診斷率，其對(duì)創(chuàng)傷性閉合性胃腸破裂的診斷率高于90%[8-9]。慢性腹痛患者在留院觀察24 h后，若腹痛依然存在或有所加重，要盡早行剖腹探查術(shù)。

綜上所述，由于各種影響，創(chuàng)傷性閉合性胃腸破裂可能被誤診或漏診，對(duì)于疑似病例，應(yīng)仔細(xì)辨別體征及詢問(wèn)病史并配合輔助檢查。對(duì)明確診斷胃腸破裂的患者應(yīng)積極行手術(shù)治療，術(shù)中仔細(xì)探查充血及血凝塊集中區(qū)域，沖洗腹腔，保持引流通暢[7]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.13.060

江西 334000 上饒市人民醫(yī)院 （余清華）