王鵬飛

內(nèi)鏡下自膨式金屬膽道內(nèi)支架引流術(shù)治療低位膽道惡性梗阻27例

王鵬飛

目的 探討自膨式金屬膽道內(nèi)支架引流術(shù)治療低位膽道惡性梗阻的療效。方法 回顧性分析27例經(jīng)內(nèi)鏡膽管自膨式金屬支架引流治療的低位膽道惡性梗阻患者的臨床資料。結(jié)果 24例患者插管成功，插管成功率為88.9%，成功置入自膨式金屬支架的24例，患者術(shù)后肝功能明顯好轉(zhuǎn)，皮膚瘙癢、尿黃、發(fā)熱、腹痛等癥狀明顯緩解或消失，血清總膽紅素從（253.3±92.6）下降到術(shù)后1周（103.4±32.7）(P＜0.05)，轉(zhuǎn)氨酶也顯著下降(P＜0.05)。治療后，4例發(fā)生輕型急性胰腺炎，并發(fā)癥總發(fā)生率14.8%，未出現(xiàn)消化道出血、穿孔、重癥胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。1年以上生存率為62.5%。結(jié)論 經(jīng)內(nèi)鏡膽管自膨式金屬支架引流術(shù)是治療低位膽道惡性梗阻的重要手段，療效確切。

低位膽道惡性梗阻；經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；自膨式金屬膽管支架

隨著人們生活水平的提高，我國(guó)人民平均壽命以達(dá)70歲以上，而且目前我國(guó)已進(jìn)入老年社會(huì)，臨床工作中越來(lái)越多的診治到老年低位膽道惡性梗阻，老年低位膽道惡性梗阻的發(fā)病率逐年升高，而針對(duì)此類(lèi)患者治療又較為棘手?；颊叱霈F(xiàn)臨床癥狀時(shí)，超過(guò)90%的患者局部病灶已無(wú)法切除或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此僅有很少的患者適合做根治性切除手術(shù)。其他治療方法如化療和放療多患者生存期基本無(wú)影響，絕大部分患者僅能接受姑息性治療方法[1]?，F(xiàn)回顧分析27例無(wú)法手術(shù)切除的低位膽道惡性梗阻患者，經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)放置膽道自膨式金屬支架，評(píng)價(jià)該方法治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月～2014年7月啟東市人民醫(yī)院收治不能或不愿手術(shù)治療的低位膽道惡性梗阻、估計(jì)患者生存期＞3個(gè)月的患者27例。其中男12例，女15例；年齡59～82歲，平均年齡(58.4±6.5)歲。其中膽管癌10例，胰頭癌13例，壺腹周?chē)堪?例。所有患者均有中至重度黃疸，血清總膽紅素320.2～140.4 μmmol/L，平均（253.3±92.6）μmmol/ L，直接膽紅素270.3～110.5 μmmol/L，平均（190.3±82.5）μmmol/L?；颊哌M(jìn)行ERCP下金屬內(nèi)支架置入引流膽汁的指征包括黃疸和（或）發(fā)熱和（或）皮膚瘙癢等。凝血功能障礙是相對(duì)禁忌癥，應(yīng)在ERCP前糾正凝血功能。

1.2 術(shù)前檢查與準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行術(shù)前常規(guī)檢查：包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸正位片等檢查，均行磁共振胰膽管造影(MRCP)明確膽管梗阻部位及梗阻原因，并大致確定置入引流支架的長(zhǎng)度。患者取俯臥位，術(shù)前15 min給予安定5 mg，杜冷丁50 mg，東莨宕堿20 mg靜注，2%利多卡因膠漿咽部麻醉。

1.3 手術(shù)器械應(yīng)用 Olympus JF-260主機(jī)，JF-260 V十二指腸鏡，標(biāo)準(zhǔn)ERCP造影導(dǎo)管，標(biāo)準(zhǔn)十二指腸乳頭切開(kāi)刀，黃斑馬及親水超滑導(dǎo)絲，Boston CRT擴(kuò)張球囊，各種規(guī)格的膽管引流支架和推送導(dǎo)管。金屬支架（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司)，金屬支架外套管徑為7-l 0Fr，長(zhǎng)度為6～10 cm。

1.4 手術(shù)方法 首先行選擇性十二指腸乳頭插管造影，導(dǎo)絲穿過(guò)梗阻段后注入適量碘海醇，了解膽管狹窄部位、程度及長(zhǎng)度，沿導(dǎo)絲以CRT擴(kuò)張球囊適當(dāng)擴(kuò)張狹窄段，后置入金屬支架，金屬支架上端Make距離狹窄段約2 cm，下端至乳頭外釋放，內(nèi)鏡下觀察支架置入后膽汁引流效果。術(shù)中給予吸氧。常規(guī)多功能監(jiān)測(cè)心率、血壓、氧飽和度。

1.5 術(shù)后觀察 術(shù)后觀察患者有無(wú)劇烈腹痛、發(fā)熱、消化道出血；測(cè)術(shù)后3 h、24 h血淀粉酶、血白細(xì)胞和術(shù)后1周肝功能。成功放置支架患者每月隨訪1次，隨訪1年以上，記錄患者生存率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 24例患者插管成功，插管成功率為88.9%（24/27），成功置入金屬支架24例。失敗3例，均因巨大惡性腫瘤侵犯，嚴(yán)重破壞十二指腸乳頭正常結(jié)構(gòu)，無(wú)法尋及乳頭開(kāi)口，試圖插管時(shí)碰及腫瘤，出血嚴(yán)重，放棄進(jìn)一步插管?chē)L試，并轉(zhuǎn)行PTCD外引流。

2.2 血清膽紅素變化 治療前血清總膽紅素（253.3± 92.6）下降到術(shù)后1周（103.4±32.7）(P＜0.05)，轉(zhuǎn)氨酶也顯著下降(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 膽道金屬支架置入前后檢測(cè)指標(biāo)（x±s）

2.3 并發(fā)癥 本組病例共有4例發(fā)生輕型急性胰腺炎，并發(fā)癥總發(fā)生率14.8%，所有的并發(fā)癥均經(jīng)內(nèi)科治療后緩解，未出現(xiàn)消化道出血、穿孔、重癥胰腺炎等其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 隨訪情況 隨訪24例成功放置支架患者，6個(gè)月內(nèi)死亡3例，6～12個(gè)月死亡6例。生存超過(guò)1年有15例，1年以上生存率為62.5%。

3 討論

臨床上超過(guò)85%的膽胰系統(tǒng)惡性疾病患者所引起的低位膽道梗阻在病程中會(huì)出現(xiàn)梗阻性黃疸，并常以此為首發(fā)表現(xiàn)。除了減輕患者的疼痛外，緩解黃疸是姑息性治療的主要目的。過(guò)去，標(biāo)準(zhǔn)治療方法是外科膽道改道術(shù)緩解黃疸，由于與外科手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，因此近年來(lái)，自?xún)?nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)引入臨床治療以來(lái)，低位膽道惡性梗阻的姑息治療有了很大改變，目前，以緩解黃疸為目的的內(nèi)鏡下支架置入術(shù)已經(jīng)可作為優(yōu)先選擇的治療方案，與經(jīng)皮及外科引流術(shù)相比，該法導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較低，具有創(chuàng)傷小、減輕黃疸效果明顯、患者容易耐受、提高患者生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)[2-4]。

ERCP放置膽道自膨式金屬支架早期并發(fā)癥常見(jiàn)的有膽管炎伴發(fā)熱，術(shù)后胰腺炎，消化道出血，腹膜后穿孔等，晚期并發(fā)癥主要是金屬支架移位和阻塞。結(jié)合27例治療患者，患者均為高齡，有24例患者成功置入膽道金屬支架，術(shù)后僅有4例發(fā)生輕度急性胰腺炎并發(fā)癥，無(wú)穿孔、消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)后1周患者肝功能明顯改善，膽紅素水平、ALT、AKP、γ-GT均明顯下降(P＜0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相同[3-5]。與PTCD相比，經(jīng)內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)(endoscopic metal biliary endoprothesis，EMBE)可以使原先因惡性腫瘤阻塞的膽總管重新通暢，膽汁正常進(jìn)入腸道，可以避免膽汁丟失、并發(fā)電解質(zhì)紊亂、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥，且放置成功后患者體表無(wú)明顯手術(shù)傷口及引流袋，對(duì)患者生活自理無(wú)明顯影響，更容易被患者所接受。雖然金屬支架總體手術(shù)費(fèi)用較塑料支架高，但金屬支架具有可膨脹性，完全擴(kuò)張后較塑料支架擁有更寬的直徑。這樣可以減少膽泥的淤積，以及細(xì)菌的粘附，降低膽道感染發(fā)生的概率，延長(zhǎng)支架通暢的時(shí)間，提高患者生存率[6]。而且患者如長(zhǎng)期生存，惡性腫瘤穿過(guò)金屬網(wǎng)生長(zhǎng)而致支架堵塞，膽道金屬支架堵塞不能解決長(zhǎng)期引流[7]，可于金屬支架內(nèi)反復(fù)置人塑料支架以解除梗阻，達(dá)到長(zhǎng)期引流黃疸[8]。目前隨之金屬支架材料及設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，特別是新型全覆膜金屬支架的應(yīng)用有可能有效改善患者長(zhǎng)期生存，金屬支架堵塞問(wèn)題[9-10]。

總之，對(duì)無(wú)法根治的低位膽道惡性梗阻、估計(jì)其生存期有3月以上的患者，經(jīng)內(nèi)鏡放置膽道自膨式金屬支架引流，可持久有效地控制黃疸并改善全身情況，同時(shí)可以提高患者的整體生活質(zhì)量，明顯延長(zhǎng)患者的生存周期，有很好應(yīng)用效益。

[1] Bunnel D，Andre T，Mader B，et al.Malignant biliary obstruction，general review and clinical practice[J].Bull Cancer，2013，100(5):443-452.

[2] 金龍，高健，陳雷，等．應(yīng)用自膨式金屬支架姑息治療無(wú)法手術(shù)的惡性梗阻性黃疸[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24(11)：1825-1828.

[3] Minami Y，Kudo M．Hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice:endoscopic and percutaneous biliary drainage[J].Dig Dis，2012，30(6):592-597．

[4] Barkay O，Mosler P，Schmitt CM，et al．Effect of endoscopic stenting of malignant bile duct obstruction on quality of life[J].J Clin Gastroenterol，2013，47(6):526-531．

[5] 陳方志，詹雅珍，胡紅鋒，等．惡性膽道梗阻內(nèi)鏡治療的臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(12):2066-2067．

[6] Hoepffner N，F(xiàn)oerster EC，Hogemann B，et al.Long term experience in Wallstent therapy for malignant choledochal stenosis[J]．Endoscopy，1994，26(7)：597-602．

[7] 徐美東，高衛(wèi)東，周平紅，等.膽管惡性梗阻內(nèi)鏡治療的臨床價(jià)值[J].中國(guó)消化內(nèi)鏡，2007，1(7)：36-38．

[8] Tilak Shah,Svetang Desai,Mahfuzul Haque，et al.Management of occluded metal stents in malignant biliary obstruction:similar outcomes with second metal stents compared to plastic stents[J].Dig Dis Sci，2012，57(11):2765-2773.

[9] Soderlund C,Linder S.Covered metal versus plastic stents for malignant common bile duct stenosis：a prospective,randomized,controlled trial[J]. Gastrointestinal endoscopy，2006，63（7）：986-995.

[10] Isayama H,Komatsu Y,Tsujino T,et al.A prospective randomised study of covered versus uncovered diamond stents for the management of distal malignant biliary obstruction[J].Gut,2004,53:729-734.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.13.054

江蘇 226200 啟東市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 （王鵬飛）