陳發(fā)春 汪同祖 徐 萍

擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣修復(fù)面頸部燒傷后瘢痕攣縮

陳發(fā)春 汪同祖 徐 萍

目的 通過對(duì)照比較擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣和任意型皮瓣在修復(fù)面頸部瘢痕攣縮畸形中的臨床應(yīng)用及優(yōu)劣差異。方法 選擇52例面頸部燒傷患者為研究對(duì)象，按治療方式不同將患者分成觀察組（擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣組）28例和對(duì)照組（旋轉(zhuǎn)推進(jìn)任意型皮瓣組）24例，觀察記錄手術(shù)后2組的臨床治療效果及生活質(zhì)量評(píng)分情況。結(jié)果 2組患者術(shù)后6個(gè)月～2年隨訪均有不同程度臨床療效，觀察組總有效率92.9%明顯高于對(duì)照組66.7%(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后健康情況、生理機(jī)能等生活質(zhì)量指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 利用擴(kuò)張后的頸肩背反流軸型皮瓣治療頸胸部瘢痕攣縮畸形,是一種手術(shù)操作簡單,效果好,值得推廣的方法。

燒傷；后頸肩背反流軸型皮瓣；傳統(tǒng)逆行皮瓣；面頸部；瘢痕攣縮

皮源匱乏是臨床上治療較大面積燒傷后遺疤痕所需面對(duì)的棘手的問題。頸肩背部因其皮瓣脂肪層較薄,供區(qū)相對(duì)穩(wěn)定，血管解剖位置恒定，其重要性愈來愈得到人們的關(guān)注。但僅靠皮瓣轉(zhuǎn)移的局部組織量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到修復(fù)較嚴(yán)重的面頸部瘢痕攣縮畸形創(chuàng)面所需的，還需要尋找其他方法[1]。為研究擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣修復(fù)面頸部燒傷后瘢痕攣縮，本研究選取52例面頸部燒傷患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月～2013年4月來萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院進(jìn)行治療的52例患者，按治療方式不同將患者分成觀察組28例和對(duì)照組24例，分別接受擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣和旋轉(zhuǎn)推進(jìn)任意型皮瓣治療。觀察組：男16例，女12例，年齡25～42歲，平均年齡(34.8±3.7)歲，全部為燒傷后遺面頸瘢痕攣縮及頦頸瘢痕粘連患者。對(duì)照組：男14例，女10例，年齡23～46歲，平均年齡(35.3±3.8)歲，全部為燒傷后遺面頸瘢痕攣縮及頦頸瘢痕粘連患者。2組患者性別、年齡、燒傷類型臨床檢測指標(biāo)等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 首先將創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)后完成壞死組織清除，在創(chuàng)面鄰近部位設(shè)計(jì)皮瓣部位，以缺損區(qū)的長軸方向兩端之一為蒂。皮瓣的長寬比例需按照設(shè)計(jì)要求來設(shè)計(jì)，皮瓣與缺損區(qū)間夾角在45°～60°之間。皮瓣長度由所在部位的皮膚彈性決定，一般取1/3～1/2缺損長軸。再將皮瓣完成“Z”型切口，進(jìn)行交叉移位，之后推進(jìn)縫合。根據(jù)創(chuàng)面出血情況決定如何放置引流片的方式，引流片撤出時(shí)間為48 h內(nèi)。術(shù)區(qū)位于四肢則需抬高患肢；采取預(yù)防性抗感染治療，持續(xù)3 d；術(shù)區(qū)定期換藥，一般隔天1次；2周左右拆線[2]。

1.2.2 觀察組 術(shù)前先依據(jù)頸側(cè)部畸形情況設(shè)計(jì)預(yù)擴(kuò)張皮瓣的大小，選擇與其相若擴(kuò)張器。皮瓣的軸心點(diǎn)選在以頸橫動(dòng)脈降支穿出斜方肌的位置，在皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)確定血管蒂旋轉(zhuǎn)的軸心位置。選擇在設(shè)計(jì)的皮瓣前緣切開約10 cm的皮膚及皮下組織，深度到達(dá)深筋膜層時(shí)將傷口拉開，一邊直視傷口一邊將傷口向脊柱側(cè)分離。術(shù)后定期注水至擴(kuò)張容量達(dá)到所置擴(kuò)張器本身容量的30%左右，擴(kuò)張總?cè)萘繛?00～1200 mL[3]。術(shù)后留置橡皮引流條于皮瓣下方，皮瓣近端則采用常規(guī)包扎的方法，遠(yuǎn)端打包并進(jìn)行加壓包扎，術(shù)后均可直接拉攏縫合受區(qū)與供區(qū)。拆線于術(shù)后8～11 d，再進(jìn)行頸托外固定6個(gè)月。

1.3 術(shù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在手術(shù)前、后對(duì)瘢痕狀況、攣縮狀況、對(duì)患者生活質(zhì)量的影響進(jìn)行評(píng)分[4]。顯效：瘢痕狀況良好、攣縮狀況良好，修復(fù)區(qū)域皮瓣彈性色澤良好,毀損部位功能恢復(fù)滿意；有效：瘢痕狀況較好、攣縮狀況較好，修復(fù)區(qū)域皮瓣彈性色澤較好,毀損部位功能恢復(fù)基本滿意；無效：瘢痕狀況變差、攣縮狀況變差，修復(fù)區(qū)域皮瓣彈性色澤較差,毀損部位功能恢復(fù)滿意度低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)資料輸入SPSS 16.0軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以“x±s”表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以比率表示，行χ2檢驗(yàn);P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后臨床療效比較 2組患者術(shù)后6個(gè)月～2年隨訪均有不同程度臨床療效，且觀察組有效率均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 手術(shù)后臨床療效比較（n）

2.2 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 2組患者術(shù)后健康情況、生理機(jī)能等生活質(zhì)量指標(biāo)觀察組均比對(duì)照組有所改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者護(hù)理后生活質(zhì)量對(duì)比（x±s）

3 討論

1982年Radovan將擴(kuò)張器應(yīng)用于皮瓣修復(fù)中進(jìn)行皮膚軟組織創(chuàng)面的修復(fù)，使得創(chuàng)面修復(fù)的有效率得到很大提升，為提高臨床皮膚軟組織創(chuàng)面修復(fù)找到了突破口。修復(fù)頭面頸肩大面積畸形主要以肩背部皮膚作為供區(qū)，過往的手術(shù)多采用分期轉(zhuǎn)移修復(fù)和皮管法等方法?，F(xiàn)多采用各種皮瓣，如大張中厚及全厚游離植皮術(shù)、前臂尺側(cè)游離皮瓣移植術(shù)等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)[5-6]。

本研究中對(duì)照組采用傳統(tǒng)逆行皮瓣修復(fù)，觀察組采用擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣修復(fù)。從研究統(tǒng)計(jì)的檢測指標(biāo)結(jié)果可看出，2組患者術(shù)后6個(gè)月～2年隨訪均有不同程度臨床療效，且觀察組有效率均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)；2組患者術(shù)后健康情況等生活質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比對(duì)照組均有較大改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組28例患者，應(yīng)用此術(shù)式治療后，頸肩背反流軸型皮瓣均得到正常擴(kuò)張，皮瓣成活良好，瘢痕顯著改善，解決或緩解攣縮畸形。術(shù)后經(jīng)過6個(gè)月～2年隨訪，皮瓣并無臃腫的跡象且隨生長發(fā)育而生長。供區(qū)恢復(fù)好，功能沒有任何影響，瘢痕較輕，患者無并發(fā)癥，皮瓣外觀，彈性和色澤手感良好。反流軸型皮瓣以其皮瓣形成面積較大以及血供豐富的優(yōu)點(diǎn)成為了修復(fù)面頸部創(chuàng)面的良好供區(qū)。攣縮性瘢痕對(duì)患者的肢體功能造成了很大影響，使肢體的外觀發(fā)生了顯著變化。雖然頸肩背反流軸型皮瓣操作不僅簡單且減輕了供區(qū)的損傷，皮瓣手術(shù)處較為隱蔽，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因此更小，皮瓣可以生存的面積更大，便于切后進(jìn)行維護(hù)，對(duì)身體的功能影響較小[7]。但無論頸肩部皮瓣多大，皮瓣的面積和厚度仍然是難以滿足頸部與肩部傷處皮瓣的需求，因此供區(qū)還需另外移植皮片進(jìn)行修復(fù)?？蓪④浗M織擴(kuò)張與頸肩背反流軸型皮瓣相結(jié)合得到理想的修復(fù)頸部與肩部的傷口，并且供區(qū)可直接縫合，以得到一個(gè)區(qū)域更大、組織更薄的皮瓣[8]。

總結(jié)擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣在臨床中具有以下優(yōu)點(diǎn)及可行性：斜方肌上部纖維在手術(shù)中可以保留，對(duì)患者生活需要的上臂及肩部功能影響??；擁有較長的血管蒂且組織瓣供血來源充足可靠；由于血管蒂位置恒定有利于手術(shù)中保護(hù)皮瓣不受損傷；手術(shù)操作相對(duì)簡單，既不需要顯微外科手術(shù)來游離皮瓣，也可避免需要修復(fù)皮管多次的手術(shù)；皮瓣供區(qū)位于背后，不會(huì)損害供區(qū)外觀及功能，大面積燒傷患者在該部位仍有可利用的組織區(qū)域。

綜上所述，利用擴(kuò)張后的頸肩背反流軸型皮瓣治療頸胸部瘢痕攣縮畸形,是一種手術(shù)操作簡單,效果好,值得推廣的方法。

[1] 劉瑜,盛清華,楊松.超長擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣在修復(fù)頸胸部瘢痕攣縮畸形中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2010,34（11）:831-832.

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[8] 鄧裴,任軍,唐玲,等.頸肩背軸型反流皮瓣修復(fù)兒童頦頸瘢痕攣縮[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2006,12（2）:76-78.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.13.032

江西 337000 萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院燒傷科 （陳發(fā)春 汪同祖 徐萍）