劉金龍 夏武香 蔡婷婷 鐘茂林

局部浸潤鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用

劉金龍 夏武香 蔡婷婷 鐘茂林

目的 探討局部浸潤鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法 收集行全膝關(guān)節(jié)置換的67例患者臨床資料進行整理分析，所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下進行置換術(shù)，根據(jù)鎮(zhèn)痛方式不同分為多模式局部浸潤鎮(zhèn)痛（實驗組，39例）和術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵組（對照組，28例）。觀察對比2組在術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h疼痛VAS評分、術(shù)后前3天股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動度以及鎮(zhèn)痛相關(guān)不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 實驗組在術(shù)后各時間點的疼痛VAS評分均小于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6h、12h2組在股四頭肌肌力比較無差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后24h、48h、72h實驗組股四頭肌肌力均高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后各時間點實驗組膝關(guān)節(jié)活動度均明顯高于對照組（P＜0.05）；實驗組鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用局部浸潤鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛臨床效果肯定，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

局部浸潤鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛；全膝關(guān)節(jié)置換；臨床應(yīng)用

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是膝關(guān)節(jié)非感染性疾病終末期最佳的治療手段，該方法可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善患者日后的生活質(zhì)量和生活能力，但TKA術(shù)后的疼痛較難忍受，疼痛會持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，因而做好全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛是目前臨床重點關(guān)注問題[1]。目前多模式鎮(zhèn)痛在臨床上得到使用，并取得了顯著療效，該模式不但可以減輕患者的疼痛，而且可使患者膝關(guān)節(jié)功能得到盡早鍛煉和恢復(fù)，中遠(yuǎn)期療效尤為顯著。本研究將局部浸潤鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換中的鎮(zhèn)痛效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院在2012年1月～2015年12月收治的并行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的67例患者作為研究對象，ASAI～Ⅱ級，所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，在本院倫理委員會討論后批準(zhǔn)下進行，被研究者對試驗及治療方案知情同意，排除精神性疾病、腰部脊椎畸形、嚴(yán)重心肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、對本研究所用的鎮(zhèn)痛藥物過敏者。其中男29例，女38例，年齡54～78歲，平均年齡（66.0±7.21）歲。依據(jù)鎮(zhèn)痛模式不同分為多模式局部浸潤鎮(zhèn)痛組（實驗組，39例）和術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵組（對照組，28例），2組患者在基本資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可進行對比。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 實驗組術(shù)前口服塞來昔布200mg，2次/d，手術(shù)當(dāng)天行腰叢神經(jīng)阻滯并置管，利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)中采用雞尾酒式藥物局部浸潤膝關(guān)節(jié)周圍，主要鎮(zhèn)痛藥物有羅哌卡因75mg+嗎啡5mg+利多卡因200mg+美洛昔康15mg，加入0.9%氯化鈉注射液100mL中，在植入人工膝關(guān)節(jié)前后注射到關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)周圍，術(shù)后0.2%羅哌卡因行連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯，0.4mL/kg，維持量5mL/h，自控劑量2mL/15min,持續(xù)使用48h，術(shù)后6h塞來昔布200mg口服，2次/d，連用3d。對照組采用2μg/kg舒芬太尼+氟比洛芬酯100mg靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)使用48h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察對比2組在術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h疼痛VAS評分、術(shù)后前3天股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動度以及鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行處理分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組在術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h疼痛VAS評分對比 實驗組在術(shù)后各時間點的疼痛VAS評分均小于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組各時間點疼痛VAS評分比較（x±s）

2.2 2組術(shù)后前3天股四頭肌肌力對比 術(shù)后6h、12h2組在股四頭肌肌力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后24h、48h、72h實驗組股四頭肌肌力均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)后前3天股四頭肌肌力比較（x±s）

2.3 2組術(shù)后前3天膝關(guān)節(jié)活動度對比 術(shù)后各時間點實驗組膝關(guān)節(jié)活動度均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組術(shù)后前3天膝關(guān)節(jié)活動度對比（x±s）

2.4 對比2組鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況 實驗組僅出現(xiàn)2例惡心、1例置管脫落不良事件發(fā)生，其發(fā)生率為7.69%，對照組4例惡心、1例嘔吐、2例嗜睡，發(fā)生率為25%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.845，P＜0.05）。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)多見于中老年患者，因年齡限制、機體各項機能下降，低于外界有害刺激能力減退，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后主張早期肢體功能鍛煉和康復(fù)治療，但因全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛較為劇烈，難以忍受，嚴(yán)重影響患者術(shù)后早期功能訓(xùn)練，延誤患者預(yù)后及日后生活質(zhì)量，因此，有效術(shù)后鎮(zhèn)痛勢在必行，臨床上全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有多種，如靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、腰叢神經(jīng)阻滯、局部浸潤鎮(zhèn)痛等[2]。但術(shù)后常應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防下肢血栓的發(fā)生，從而影響了硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果，其他鎮(zhèn)痛方式在鎮(zhèn)痛效果上各有優(yōu)勢和劣勢。有相關(guān)文獻報道[3]，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人疼痛是臨床上術(shù)后最常見的主訴，能否早期進行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練與疼痛程度密切相關(guān)，目前臨床醫(yī)學(xué)界都將研究重點放在關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛緩解的治療方法上。有效的鎮(zhèn)痛可減少患者因疼痛所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，可防控鎮(zhèn)痛不良事件的發(fā)生率，盡早進行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，促進關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)，改善預(yù)后，因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。

術(shù)后疼痛的產(chǎn)生主要是因手術(shù)創(chuàng)傷造成的神經(jīng)系統(tǒng)對痛覺敏感性增加，激發(fā)機體炎性介質(zhì)釋放和聚集，使痛覺傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生易化現(xiàn)象，進而增加了手術(shù)區(qū)域的疼痛程度，因此，針對術(shù)后疼痛的產(chǎn)生機制應(yīng)選擇能夠降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性以及手術(shù)區(qū)域?qū)μ弁创碳さ拿舾行缘逆?zhèn)痛方法和藥物[4]。早期鎮(zhèn)痛干預(yù)不但可有效阻止刺激引發(fā)的疼痛，還可有效防控炎性介質(zhì)的釋放，進而降低疼痛刺激造成的應(yīng)激反應(yīng)[5]。目前臨床上對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常采用多模式鎮(zhèn)痛進行干預(yù)治療，該模式采用多種藥物、多種鎮(zhèn)痛方法、不同作用方式及部位相結(jié)合發(fā)揮最大限度的鎮(zhèn)痛效果。局部浸潤鎮(zhèn)痛又稱之為雞尾酒法，是一種比較新型的鎮(zhèn)痛方法，該方法是患者在關(guān)節(jié)置換過程中將多種鎮(zhèn)痛藥物所致的混合液（包括阿片類藥物、局麻藥、非甾體類抗炎藥物等）注入到關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)周圍，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[6-8]。

本研究通過術(shù)前口服塞來昔布200mg，術(shù)中采用雞尾酒式藥物（包括羅哌卡因75mg+嗎啡5mg+利多卡因200mg+美洛昔康15mg）局部浸潤膝關(guān)節(jié)周圍，術(shù)后0.2%羅哌卡因行連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合塞來昔布200mg口服鎮(zhèn)痛，這種多模式下局部浸潤鎮(zhèn)痛方法與采用2μg/kg舒芬太尼+氟比洛芬酯100mg靜脈自控鎮(zhèn)痛進行比對發(fā)現(xiàn)，多模式下局部浸潤鎮(zhèn)痛可有效降低術(shù)后VAS評分，可顯著提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌肌力，且鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、便秘等不良事件發(fā)生率較低，本研究采用低濃度羅哌卡因，可有效減少術(shù)后肌無力的發(fā)生。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，采用雞尾酒式局部浸潤鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合低濃度局麻藥的腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，再結(jié)合非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方法，在提高鎮(zhèn)痛效果的同時也防控了鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.26.041

江西 341000 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科 （劉金龍 夏武香 蔡婷婷 鐘茂林）