覃明輝 劉喜成

右美托咪定復(fù)合麻醉對老年患者單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的觀察

覃明輝 劉喜成

目的 觀察右美托咪定復(fù)合麻醉對老年患者單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果。方法 選擇單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者共45例，隨機(jī)將患者分為基礎(chǔ)用藥組、右美托咪定低劑量組和右美托咪定高劑量組，其中每組15例患者。各組患者于手術(shù)結(jié)束后，給患者配帶鎮(zhèn)痛泵，在基礎(chǔ)用藥組中給予舒芬太尼，按照1μg/(kg·d)，格拉司瓊共6mg配成150mL溶液；右美托咪定低劑量組在給予基礎(chǔ)用藥的同時加入右美托咪定0.5μg/(kg·d)；右美托咪定高劑量組是在給予基礎(chǔ)用藥的同時加入右美托咪定1μg/(kg·d)。記錄患者在術(shù)后30min、1、3、6、12、24、48h的VAS評分，記錄Rammsay鎮(zhèn)靜評分，并在48h后計算PCA按壓次數(shù)與舒芬太尼總消耗量。結(jié)果 手術(shù)后，3組患者所有時間點的VAS評分均＜4分，右美托咪定低劑量組在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后1h和3h疼痛程度較基礎(chǔ)用藥組輕（P＜0.05），而其它時間則與基礎(chǔ)用藥組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；右美托咪定高劑量組24h內(nèi)疼痛都較基礎(chǔ)用藥組和右美托咪定低劑量組輕（P＜0.05），術(shù)后48h與其它組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。右美托咪定組患者按壓次數(shù)明顯小于基礎(chǔ)用藥組（P＜0.05）。記錄患者術(shù)后的Ramsay鎮(zhèn)靜評分，各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。右美托咪定低劑量和高劑量組2組滿意率均顯著高于基礎(chǔ)用藥組（P＜0.05）。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于老年單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，在減輕患者疼痛的同時，減小舒芬太尼消耗量，減輕惡心、嘔吐和嗜睡等不良反應(yīng)。

右美托咪定；術(shù)后鎮(zhèn)痛；老年；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；舒芬太尼

膝關(guān)節(jié)疾病多見于老年人，其原因來自于多個方面，包括外傷、關(guān)節(jié)退行性變、骨質(zhì)增生、骨關(guān)節(jié)結(jié)核和痛風(fēng)等，而膝關(guān)節(jié)置換是治療各種原因造成的膝關(guān)節(jié)損傷和膝部活動受限的終極手段，這種方法可以改善膝關(guān)節(jié)功能，提高老年人的生活質(zhì)量[1]。但老年患者由于機(jī)體生理功能改變，器官發(fā)生退行性變，對于手術(shù)刺激耐受性差，對于不適感的反應(yīng)更為靈敏，對疼痛的恐懼感較強，有時甚至由于畏懼疼痛而放棄手術(shù)選擇保守治療[2-5]。因此，如何減輕老年患者的術(shù)后疼痛，消除恐懼心理是保證手術(shù)順利實施和術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。本研究通過使用不同劑量的右美托咪定復(fù)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的方法，觀察其對老年患者單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2014年12月在深圳市人民醫(yī)院擇期進(jìn)行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，年齡65～80，平均(73.0±5.1)歲，其中男29例，女16例，共45例。美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級擇期，其中Ⅰ級18例、Ⅱ級17例、Ⅲ級10例。隨機(jī)將患者分為基礎(chǔ)用藥組、右美托咪定低劑量組和右美托咪定高劑量組，各15例。本次實驗排除以下可能對實驗造成影響的病例：對局麻藥或全麻藥有過敏史的患者；具有高血壓和冠心病病史的患者；在手術(shù)神經(jīng)阻滯區(qū)域感染，破潰等潛在感染因素的患者；下肢有周圍神經(jīng)病變或感覺異常的患者；酒精和藥物依賴史的患者；有低蛋白血癥的患者；有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；因車禍和嚴(yán)重外傷而入院并發(fā)多出復(fù)合傷患者；嚴(yán)重視力和聽力障礙可能對VAS評分與Rammsay鎮(zhèn)靜評分造成影響的患者。

1.2 麻醉方法 各組患者于手術(shù)結(jié)束即刻給予靜脈鎮(zhèn)痛泵，基礎(chǔ)用藥組給予舒芬太尼1μg/(kg·d)，格拉司瓊6mg配成150mL溶液；右美托咪定低劑量組是在給與基礎(chǔ)用藥的同時加入右美托咪定0.5μg/(kg·d)；右美托咪定高劑量組是在給與基礎(chǔ)用藥的同時加入右美托咪定1μg/(kg·d)。記錄患者在術(shù)后30min、1、3、6、12、24、48h的VAS評分，記錄Rammsay鎮(zhèn)靜評分，并在48h后計算PCA按壓次數(shù)與舒芬太尼總消耗量。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后30min、1、3、6、12、24、48h的疼痛視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛程度，0為完全沒有疼痛，10分為無法耐受的疼痛，其中0～3分為輕微疼痛，完全能夠耐受，4～6分為中度疼痛，尚可忍受，7～10分為重度疼痛，無法忍受，影響患者睡眠。48h羅哌卡因總用量、PCA總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)?；颊呔C合滿意度評分（0～100分），其中非常滿意≥90，滿意≥80，一般≥60，不滿意＜60?；颊叩臐M意率按照如下公式計算：滿意率=（每組中總例數(shù)-不滿意例數(shù)）/每組中總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS16.5統(tǒng)計軟件對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的48h內(nèi)3組患者鎮(zhèn)痛VAS評分比較 右美托咪定低劑量組患者在接受術(shù)后1h和3h的2個時間段內(nèi)疼痛程度較基礎(chǔ)用藥組輕（P＜0.05），而在此之后與基礎(chǔ)用藥組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；右美托咪定高劑量組在術(shù)后的24h內(nèi)對手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果較基礎(chǔ)用藥組效果好（P＜0.05），而在術(shù)48h后，各組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者術(shù)后疼痛情況(x±s，n=15)

2.2 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的48h內(nèi)3組患者PCA有效按壓次數(shù)比較 美托咪定低劑量組和高劑量組患者按壓次數(shù)明顯小于基礎(chǔ)用藥組（P＜0.05），各組患者均未使用舒芬太尼補救注射；術(shù)后48h羅哌卡因總消耗量比較，美托咪定低劑量組和高劑量組患者對舒芬太尼使用量較較少，而基礎(chǔ)用藥組使用相對較多，且與復(fù)合組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 手術(shù)后各時間點患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 術(shù)后各時間點患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯示，各組別之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且Ramsay鎮(zhèn)靜評分并不隨著用藥試劑改變而規(guī)律性變化。見表3。

表2 3組患者PCA使用情況比較(x±s,n=15)

表3 3組患者術(shù)后各時間點患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分情況(x±s,n=15)

2.4 患者總體滿意度比較 右美托咪定低劑量和高劑量組2組滿意率均顯著高于基礎(chǔ)用藥組（P＜0.05）。見表4。

表4 3組患者術(shù)后總體滿意度比較(n=15)

3 討論

術(shù)后切口疼痛是一種常見的急性疼痛狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛高峰期集中在術(shù)后的2天內(nèi)，疼痛的發(fā)生率高達(dá)60%以上，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后24小時內(nèi)開始進(jìn)行功能性鍛煉已經(jīng)成為共識[6-8]。如果不及時的進(jìn)行功能性運動將嚴(yán)重的影響到膝關(guān)節(jié)的早期的功能恢復(fù)，而有效的減輕或者術(shù)后疼痛可以最大限度的改善假體關(guān)節(jié)的功能，幫助患者主動的進(jìn)行恢復(fù)性鍛煉[9]。對于老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，由于對疼痛的耐受差，為了加速老年患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有文獻(xiàn)報道采用股神經(jīng)置管復(fù)合嗎啡注射、持續(xù)股神經(jīng)阻滯、口服阿片類鎮(zhèn)痛藥、局部浸潤鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛[10-13]等方法鎮(zhèn)痛并取得了一定療效。

為了提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，很多靜脈自控鎮(zhèn)痛都采用復(fù)合藥物鎮(zhèn)痛的方式以達(dá)到減少阿片類藥物的應(yīng)用，避免產(chǎn)生成癮性，并同時得到較好的鎮(zhèn)痛效果。鹽酸右美托咪定可以通過對腦干藍(lán)斑區(qū)域進(jìn)行刺激，實現(xiàn)鎮(zhèn)靜作用，其作用效果是可樂定的20倍，臨床實驗表明其具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用，能減少麻醉中其它鎮(zhèn)痛藥的用量，同時還可以降低心肌缺血的發(fā)生，不會對動脈壓造成影響，對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的抑制作用弱等優(yōu)點，尤其適用于老年患者的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛[14-16]。

本次研究結(jié)果顯示，右美托咪定低劑量組患者術(shù)后1h、3h疼痛程度較基礎(chǔ)用藥組輕，右美托咪定高劑量組24h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果較單純使用羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果好，但是在手術(shù)48h后鎮(zhèn)痛效果減弱，各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的24h是關(guān)節(jié)恢復(fù)運動的關(guān)鍵時期，而右美托咪定應(yīng)用可以有效的提升對患者術(shù)后24h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果，持續(xù)時間短。同時，右美托咪定也可以有效的減少PCA按壓次數(shù)，能夠有效的減少患者對舒芬太尼等阿片類藥物的攝入量，減輕惡心、嘔吐和嗜睡等不良反應(yīng)，并同時得到較好的鎮(zhèn)痛效果。Ramsay鎮(zhèn)靜效果比較可見各組的鎮(zhèn)靜效果相似，這一點從患者的自身滿意度分析也可以證明右美托咪定復(fù)合舒芬太尼的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法具有安全、有效、患者滿意度高和不良反應(yīng)小等優(yōu)點，具有臨床推廣價值。

[1] 張建軍,許良,孫銳,等.不同測試方法評價老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(6):1582-1584.

[2] 劉曉艷.全程導(dǎo)樂陪伴分娩聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛在自然分娩中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(2):127-129.

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[6] 肖瑋,魏智慧,高建華,等.右美托咪定股神經(jīng)阻滯對TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛

Objective To observe the Sufentanil combined with Dexmedetomidine on Patient-Controlled Analgesia in eldly patients undergoing unilateral knee arthroplasty. Methods Total of 45 patients including 29 male patients and 16 female patients with unilateral knee arthroplasty were selected. Patients were divided into three groups including control group, Dexmedetomidine low-dose group and Dexmedetomidine high-dose group, 15 patients in each group randomly. Patients in each groups used PCIA pumps after surgery. Sufentanil 1μg/(kg·d) and granisetron 6 mg were maked up with saline for 150mL in control group; Sufentanil 1μg/(kg·d), dexmedetomidine 0.5μg/(kg·d) and granisetron 6 mg were maked up with saline for 150mL in Dexmedetomidine low-dose group; Sufentanil 1μg/(kg·d), dexmedetomidine 1μg/(kg·d) and granisetron 6 mg were maked up with saline for 150ml in Dexmedetomidine high-dose group. Observe the VAS scores after surgery in 30 min, 1, 3, 6, 12, 24 and 48 h, Ramsay sedation scale, presses rates in 48h, total consumption of sunfentanil after surgery in 48 h. Results After the operation, all the patients’ VAS scores were less than 4; patients in Dexmedetomidine low-dose group felt less pain in 1h and 3h compared with patients in control group, while the difference was disappeared in other time points; Dexmedetomidine high-dose group felt less pain in 24h than other groups, but the difference was disappeared after 48 h. Patients in Dexmedetomidine groups press less than patients in control group (P＜0.05). There was no statistically significant difference among Ramsay sedation scores in those groups. Patients in Dexmedetomidine groups were significantly higher satisfaction compared with control group. Conclusion The fomula of sufentanil combined with dexmedetomidine on patient-controlled Analgesia in eldly patients undergoing unilateral knee arthroplasty has advantages in alleviating pain, reducing sufentanil consumption and the incidence of adverse reaction of sufentanil. Meanwhile, this fomula may relieve nausea, vomiting and lethargy and other adverse reactions.

Dexmedetomidine; Postoperative analgesia; Eldly age; Knee arthroplasty; Sufentanil

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.26.029

廣東 518020 深圳市人民醫(yī)院麻醉科（覃明輝 劉喜成）

劉喜成 E-mail：flameliu@sina.com